民营医院申请材料(1材料部分)

民营医院申请材料民营医院申请材料 1 1材料部分材料部分 民营医院申请材料 1材料部分 XXXX医院申报材料二一四年二月 1 O目录 一 XXXX医院设置申请书 二 设置医疗机构可行性报告 三 选址报告 四 医院位置坐标图 建筑设计平面图 五 法定代表人签字表 六 拟聘人员名单及执业证书复印件 七 验资报告 八 资信证明及房屋租赁合同 九 仪器设备清单 十 医疗机构规章制度 2 枣卫 xx 号襄阳市卫生局根据 医疗机构管理条例 医疗机构 基本标准 卫生法律的规定以及 XX市医疗机构设置条件 的要 求 本单位符合申办医疗机构设置的条件 拟设置医疗机构名称为 XXXX医院 医疗机构拟设置在XX市襄阳路 一 机构选址依据为了满足XX市广大人民群众日益增长的就医需求 提高XX市广大人民群众医疗卫生质量 XXXX医院拟在XX市襄阳路 建设XXXX医院项目 该项目依据医疗机构管理条例 医疗机构 基本标准 卫生法律的规定以及 XX市医疗机构设置条件 的要 求 符合XX市区域卫生规划 二 选址与所在区域的环境和公用设施情况距离本院地址3000米内 无综合医院 2000米内无社区卫生服 3 务机构 医院设置后可作为公立医疗机构的补充 为周边居民提供 基本的综合诊疗服务 三 选址与周围托幼机构 中小学校 食品生产经营单位布局的关 系本医院相领1000米内无托幼机构 中小学校 食品生产经营单位 符合卫生要求 该项目拟选址所在地距离工业区较远 没有污染 项目 场地受外围污染可能性小 四 选择建筑面积和使用面积建筑面积12000多平方米 使用面积90 00多平方米 可满足开展综合诊疗工作的需要 当否 请批示 XXXX医院二O一四年一月六日 4 申请书XX市卫生局根据 医疗机构管理条例 医疗机构基本标 准 卫生法律的规定以及 XX市医疗机构设置条件 的要求 本 单位符合申办医疗机构设置的条件 拟设置医疗机构名称为 XXXX 医院 医疗机构拟设置在XX市车站路63号 一 机构选址依据为了满足XX市广大人民群众日益增长的就医需求 提高XX市广大人民群众医疗卫生质量 XXXX医院拟在XX市襄阳路 建设XXXX医院项目 该项目依据医疗机构管理条例 医疗机构 基本标准 卫生法律的规定以及 XX市医疗机构设置条件 的要 求 符合XX市区域卫生规划 二 选址与所在区域的环境和公用设施情况距离本院地址3000米内 无综合医院 2000米内无社区卫生服务机构 医院设置后可作为公 立医疗机构的补充 为周边居民提供基本的综合诊疗服务 三 选址与周围托幼机构 中小学校 食品生产经营单位布局的关 系 5 本医院相领1000米内无托幼机构 中小学校 食品生产经营单位 符合卫生要求 该项目拟选址所在地距离工业区较远 没有污染项 目 场地受外围污染可能性小 四 选择建筑面积和使用面积建筑面积12000多平方米 使用面积90 00多平方米 可满足开展综合诊疗工作的需要 当否 请批示 XXXX医院二O一四年一月六日 6 批准文号 卫医准字 第 号医疗机构设置申请书设置单位 人 XXXX医院 盖章 筹建负责人 代表人 签字XXX申请日期xx年1月6 日湖北省卫生厅制 7 8 医疗机构设置申请书被申请机关设置单位 人 XXXX医院 章 xx年1 月6日填写说明 1 被申请机关填写设置审批机关 2 设置单位 人 填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人 3 地址填写设置单位 人 的法定地址 个人填写家庭地址 4 类别按照 医疗机构管理条例实施细则 第三条填报相应类别 5 名称填写申请的医疗机构名称 6 选址拟设医疗机构所在地的详细地址 7 所有制形式从下列形式中选择相应项目填报 只能填一个 a 全民b 集体c 私人d 中外合资 合作 e 其他 8 经营性质填写政府举办非营利性 非政府办非营利性 营利性 9 床位 牙椅 填写拟建床位数 牙椅数以及观察床位数 10 服务对象 只能填报一个 a 社会b 内部 11 诊疗科目完整填写申请的一级 二级科目 12 提交文件目录按照省级卫生行政部门规定填写 医疗机构诊疗科目申报表请在 中划 代码诊疗科目备注代 码诊疗科目备注 1 预防保健科 2 全科医疗科 3 内 科 3 1呼吸内科专业 3 2消化内科专业 3 3神经内科 专业 3 4心血管内科专业 3 5血液内科专业 3 6肾病 学专业 3 7内分泌专业 3 8免疫学专业 3 9变态反应 专业 3 10老年病专业 3 11其他 4 外科 4 1普 通外科专业 4 1 1肝脏移植项目 4 1 2胰腺移植项目 4 1 3小肠移植项目 4 2神经外科专业 4 3骨科专业 4 4泌尿外科专业 4 4 1肾脏移植项目 4 5胸外科专业 4 5 1肺脏移植项目 4 6心脏大血管外科专业 4 6 1心脏移植项目 4 7烧伤科专业 4 8整形外科专业 4 9 其他 5 妇产科 5 1妇科专业 5 2产科专业 5 3 计划生育专业 5 4优生学专业 5 5生殖健康与不孕症专业 5 6其他 6 妇女保健科 6 1青春期保健专业 6 2 围产期保健专业 6 3更年期保健专业 6 4妇女心理卫生专 业 6 5妇女营养专业 6 6其他 7 儿科 7 1新生 儿专业 7 2小儿传染病专业 7 3小儿消化专业 7 4小 儿呼吸专业 7 5小儿心脏病专业 7 6小儿肾病专业 7 7小儿血液病专业 7 8小儿神经病学专业 7 9小儿内分泌专 业 7 10小儿遗传病专业 7 11小儿免疫专业 7 12其他 8 小儿外科 8 1小儿普通外科专业 8 2小儿骨科专业 8 3小儿泌尿外科专业 8 4小儿胸心外科专业 8 5小 儿神经外科专业 8 6其他 9 儿童保健科 9 1儿童生长 发育专业 9 2儿童营养专业 9 3儿童心理卫生专业 9 4儿童五官保健专业 9 5儿童康复专业 9 6其他 10 眼科 11 耳鼻咽喉科 11 1耳科专业 11 2鼻科专业 11 3咽喉科专业 11 4其他 12 口腔科 12 1牙 体牙髓病专业 12 2牙周病专业 12 3口腔粘膜病专业 1 2 4儿童口腔专业 12 5口腔颌面外科专业 12 6口腔修复 专业 12 7口腔正畸专业 12 8口腔种植专业 12 9口腔 麻醉专业 12 10口腔颌面医学影像专业 12 11口腔病理专 业 12 12预防口腔专业 12 13其他医疗机构诊疗科目申报 表请在 中划 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 13 皮肤科 13 1皮肤病专业 13 2性传播疾病专业 13 3 其他 14 医疗美容科 15 精神科 15 1精神病专业 15 2精神卫生专业 15 3药物依赖专业 15 4精神康复专业 15 5社区防治专业 15 6临床心理专业 15 7司法精神 专业 15 8其他 16 传染科 16 1肠道传染病专业 1 6 2呼吸道传染病专业 16 3肝炎专业 16 4虫媒传染病专 业 16 5动物源性传染病专业 16 6蠕虫病专业 16 7其 它 17 结核病科 18 地方病科 19 肿瘤科 20 急 诊医学科 21 康复医学科 22 运动医学科 23 职业病 科 23 1职业中毒专业 23 2尘肺专业 23 3放射病专业 23 4物理因素损伤专业 23 5职业健康监护专业 23 6 其他 24 临终关怀科 25 特种医学与军事医学科 26 麻醉科 27 疼痛科 28 重症医学科 30 医学检验 科 30 1临床体液 血液专业 30 2临床微生物学专业 3 0 3临床化学检验专业 30 4临床免疫 血清学专业 30 5 临床细胞分子遗传学专业 30 6其他 31 病理科 32 医学影像科 32 1X线诊断专业 32 2CT诊断专业 32 3 磁共振成像诊断专业 32 4核医学专业 32 5超声诊断专业 32 6心电诊断专业 32 7脑电及脑血流图诊断专业 32 8神经肌肉电图专业 32 9介入放射学专业 32 10放射治 疗专业 32 11其他 50 中医科 50 1内科专业 50 2外科专业 50 3妇产科专业 50 4儿科专业 50 5皮 肤科专业 50 6眼科专业 50 7耳鼻咽喉科专业 50 8口 腔科专业 50 9肿瘤科专业 50 10骨伤科专业 50 11肛 肠科专业 50 12老年病科专业 50 13针灸科专业 50 1 4推拿科专业 50 15康复医学专业 50 16急诊科专业 50 17预防保健科专业 50 18其他 51 民族医学科 51 1 医学 51 2藏医学 51 3蒙医学 51 4彝医学 51 5 傣医学 51 6其他 52 中西医结合科拟配置仪器设备核准主 要事项设置医疗机构审核意见表设置医疗机构批准书批准文号字 号经核准同意按照下列事项设置医疗机构类别名称选址经营性质 床位 牙椅 服务对象诊疗科目投资总额其他本批准书有效期至年月 日止 批准机关 章 年月日注本批准书应向上级卫生行政部门备案 上级 卫生行政部门则有权在30日内纠正本批准书 填写说明 批准文号 依据当年批准设置的流水号单独编号 XXXX医院可行性报告及选址随着我国改革开放的不断深化 社会主 义市场经济体制不断完善 国家相继出台了一系列关于开放和规范 医疗卫生市场的改革措施 这为社会资金投资举办医疗卫生机构 多渠道筹集资金 拓展国内 医疗卫生市场提供良好的发展机遇和广阔的空间 极大地推动了多 元化办医医疗机构的发展进程 经过对XX西城及周边地区的调研和考察 同时也为真正达到改善和 提高该地区广大群众的就医条件 集内科 外科 妇产科 儿科 眼科 耳鼻喉科 口腔科 麻醉科 医学检验科 医学影像科 中 医科 对设臵XXXX医院的可行性经多方面进行调查论证 现将可行性报告 如下 一 XX市南城办事处人口 经济及社会发展概况XX市南城街道办事 处地处XX市区南郊 是1988年3月XX撤县建市时成立的街道办事处 属XX市政府派出机构 xx年3月 根据湖北省农村税费改革配套改革 精神 将XX市南城办事处与XX市梁集镇合并为新的南城办事处 1 基本情况该处现有版土面积114 2平方公里 人口12万人 其中 农业人口4 13万人 该处地处XX市城乡结合部 工业发达 交通便利 信息汇聚 地域 广阔 辖区内有一个火车站 316国道直贯东西 寺沙省道横穿南北 境内有枣耿公路穿境而过 经过历届党政领导班子的努力 该处形成了以工业为龙头 工农业 竞相发展的良好态势 该处发展了300多家企业 培植了一大批如同彩印公司 兴亚摩擦材 料公司 金马 金鹿 金象和光武化工公司以及大华公司第一批享 誉全国的骨干企业 大力发展林果特色产业和畜禽养殖 引进了上海新高潮集团 发展 速生丰产林2000亩 开发优质甜油桃 大白桃 梨等水果5000亩 在辖区内的枣耿路沿线形成了一个十里水果走廊 建立了两所初级中学和19所小学 辖区内有两家市级医院和一所乡 镇卫生院 基础防疫 卫生保健工作制度完善 落实彻底 多年荣获湖北省综合实力百强乡镇荣誉称号和评为省星火技术密集 区 xx年 全处完成工农业总产值26 11亿元 其中工业产值24 94亿元 农业产值1 17亿元 分别比上年增长14 12 农民人平纯收入 达2846元 比上年增加60元 财政收入实现1729万元 其中国税636 万元 地税491万元 财税602万元 出口创汇25万美元 2 工业发展情况南城办事处围绕 全党抓经济 重点抓工业 突出 抓招商 的指导思想 坚持以化工为龙头 以轻纺为两翼 以市场 为导向 以效益为目的 以企业为主体 以人才为核心 以科技为 平台的发展思路 大力发展工企业经济 形成了 小区域大格局 新科技高效益 小企业大市场 外向型集团化 的发展格局 有力 地失去了经济与社会的协调发展 全处现在已有兴亚摩托材料公司 大华公司等4家企业拥有自营出口 权 已有兴亚摩擦材料 奥晶蕊 牌蜂蜜等腰家企业的产品获得I SO9000系列国际质量认证 培植了年产值近千万元的企业化家 过500万元以上规模企业12家 创建了化工园区 汽车零配件园区 轻纺园区等三个特色园区 形 成了以氰化物系列为主的化工支柱产业 xx年该处化工企业实现产 值19 98亿元 占全处工业总产值的80 2 3 农业发展情况南城办事处按照省税费改革的统一要求 取消了 三提五统 等费用 严格按政策由财政干部收取农业税和农业税附 加 使亩平负担降为51元 水费控制在38元 亩以下 化解农村债务 591 87万元 普及农村实用技术 推广示范优质产品 形成了畜禽养殖和优质桃 为主的两大农业支柱产业 培植了大华公司 大地公司 千年红公 司等一批农业龙头企业 该处境内枣耿公路沿线的中陈岗村 严湾村 舒庙村 太平岗村 宋湾村等村从河南省郑州果树研究所引进的 红双喜 千年红 优质甜油桃等桃梨品种 今年已进入盛果期 春季 花开香飘十 里长廊 夏秋 果满引来八方客商 同时 大力引进新品种 重点发展草食动物养殖业 形成了太平岗 村养牛 惠岗村养羊 李庄村养鸡等一批养殖专业村组 发展了何 长峰 惠峰 李永才等一批养殖专业户 4 旅游业务发展潜力该处境内枣耿公路沿线已形成了一条十余里的 水果长廊 有桃园 梨园 苹果园 李子园等 一年 四季花飘万 里 果香四溢 紧邻市区 是发展观光旅游 都市农庄休闲的良好 资源 诚志欢迎各地客商前来观光 品尝 采摘 休闲 投资 二 所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率在党和政府的 关怀和重视下 随着改革开放的不断深入 工农业的高速发展 商 贸兴旺 市场繁荣 社会发展 经济发达 人民群众的生活水平普 遍得到了较大的提高 同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普 及 致使群众的健康水平也普遍得到了较大的提高 对严重危害群 众健康的地方病 流行性疾病有的已基本消灭 有的已杜绝发生 但随着开放和经济发的发展 外来人口的增加和人口流动量的加大 不可避免偶尔带来了传染性疾病 三 所在地区医疗资源分布情况及医疗服务需求分析目前 当地群 众普遍要求有一个具有医疗技术水平的医师和与之相适应的医疗设 施的医疗机构为他们服务 帮助群众就近及时地解除疾病的痛苦 同时以降低去外地就诊而带来的就医成本的增加 四 拟设臵医疗机构名称 选址 功能 任务及服务半径拟设臵医 疗机构名称XXXX医院拟设臵医疗机构地址XX市XX路XX号拟设臵医疗 机构性质非营利性 功能XXXX医院是集内科 外科 妇产科 儿科 眼科 耳鼻喉科 口腔科 麻醉科 医学检验科 医学影像科 中医科的综合医院 其宗旨是以一流的医疗环境 一流的医疗质量和一流的医疗技术服 务于社会 服务区域XX市南城居住人员为主要服务对象及社会居民 五 服务方式 时间 诊疗科目服务方式门诊 住院 服务时间全天 节假日照常门诊 诊疗科目 1 临床科室全科 2 辅助科室药房 六 组织机构 人员配备人员配备诊所配备临床医师35 并聘用护 士52人 总人数95人 以后根据业务情况再聘用相关专业技术人员 七 医疗仪器 设备配备医疗仪器配备服务站根据临床需要 拟购 臵相关常用器械 八 与其他医疗机构的关系和影响设臵XXXX医院位于XX市车站路 其服务半径内尚无同类诊所或门诊部 该地区内居民和流动人员多 对健康的需求日益增长 而医疗机构 的数量和规范有限 还不能很好地满足该地区人民群众对医疗的需 求 XXXX医院的设立 一方面可满足一部分患病群众的需求 另一方面 对其他医疗机构也可起到一个很好的互补作用 XXXX医院的定位和发展与服务区内其他医疗机构的关系大致可概括 为受益患者 不会造成恶性循环 优势互补 取长补短 互相促进 共同提高 改变行业龚断 消除行业不良作风有积极作用 对整体提高该地区的医疗质量和医疗服务水平有良好的推动作用 由于XXXX医院是非营利性医疗机构 具有公益性质 不以营利为目 的 对地方医院不会构成冲击和影响 九 污水 污物 粪便处理 1 服务站的污水处理强化污水处理设施的管理 严格污水排放制度 消除污水公害 达到国家排放标准 2 服务站的污物主要有医疗垃圾 医用废弃物 一次性用品 敷料 等 采取分类收集 分类处理的方法 1 设臵收集容器 容器做到加盖 消毒 封闭 2 一次性用品采用毁型 消毒的方法 按卫生局规定集中收集处 理 3 生活垃圾经处理后 送到环卫部门统一指定的地方集中处理 十 通讯 供电 上下水道 消防设施情况通讯采用有线电话及移 动通讯 便于患者联系沟通 同时设臵咨询电话 供电有独立供电线路 能满足工作 生活用电需求 供水有独立供水设施 能满足工作 生活用水需求 消防按医疗的要求设臵 在服务站内设臵手持式灭火器 十一 资金 投资方式 资金金额 注册资金资金由各股东以现金 方式投入 投资人民币2200万元 注册资金300万元 十二 拟设医疗机构投资预算 1 前期投入房屋装修320万元 2 设备投资1600万元 3 流动资金200万元 用于药品耗材的购买等 十三 拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析XXXX医院是非营利 性医疗机构 具有公益性质 不以营利为目的 二O一四年一月六日XXXX医院选址报告本单位符合申办医疗机构设臵 的条件 根据 医疗机构管理条例 医疗机构基本标准 卫 生法律的规定以及 XX市医疗机构设臵条件 的要求 现已选好执 业地址 选址情况如下拟设臵医疗机构名称XXXX医院拟设臵医疗机 构地址XX市车站路63号 一 机构选址依据为了满足XX市广大人民群众日益增长的就医需求 提高XX市广大人民群众医疗卫生质量 XXXX医院拟在XX市人民路 建设XXXX医院项目 该项目依据医疗机构管理条例 医疗机构 基本标准 卫生法律的规定以及 XX市医疗机构设臵条件 的要 求 符合XX市区域卫生规划 二 选址与所在区域的环境和公用设施情况距离本院地址3000米内 无综合医院 2000米内无社区卫生服务机构 医院设臵后可作为公 立医疗机构的补充 为周边居民提供基本的综合诊疗服务 三 选址与周围托幼机构 中小学校 食品生产经营单位布局的关 系本医院相领1000米内无托幼机构 中小学校 食品生产经营单位 符合卫生要求 该项目拟选址所在地距离工业区较远 没有污染 项目 场地受外围污染可能性小 四 选择建筑面积和使用面积建筑面积12000平方米 使用面积9000 平方米 可满足开展综合诊疗工作的需要 二 一四年一月六日医院位置坐标图 建筑设计平面图XXXX医院法 定代表人签字表拟聘人员名单及执业证书复印件拟聘人员名单及执 业证书复印件拟聘人员名单及执业证书复印件验资报告资信证明及 房屋租赁合同因 委托我行 部 对其资信状兑出具证明书 经确 认具体情况如下在我行 部 开立有结算帐户 自年月日开始 到 年月日止 该客户在我行 部 办理的各项信贷业务无逾期 垫款 和欠息记录 资金结算方面无不良记录 执行结算纪律情况良好 年月日房屋租赁合同业主 以下简称甲方 租赁人 以下简称乙方 经甲乙双方协商 甲方现有楼房一幢六层租赁给乙方 为保证双 方的权利和义务 特签订本合同 租赁期限年 从年月日起至年月日止 租金及付款方式元 年 签订合同时一次性付清当年租金 乙方如需对房屋进行装修和改造 必须提前告知甲方 经甲方 同意后方可施工 乙方须爱护房屋设施 因各种原因如果对甲方楼房造成危害 乙方负全部责任 合同到期后 乙方对租赁房屋装修的各类设施不能拆除 应保 持完好无损 并无偿交给甲方 乙方在承租期间 不得转租他人经营 如特殊情况确需转租的 需向甲方同意后方可转租 乙方如需续签合同 必须提前二个月告知甲方 合同签订后 甲乙双方共同遵守 不得违约和终止合同 此合同一式二份 甲乙双方笤执一份 甲方签字乙方签字年月日仪器设备清单医疗机构规章制度由于文件 太大 制度部分见民营医院申请材料 2制度部分 OhUnZs y0D6JbO hUm Zs x0D6IbOhTmZs x0D5IbOg TmZr x0C5IbN gTmYr x C5IaNgTlYr w C5H aNgSlYr w C4HaNfSlYq w B4HaMfSlXq w B4HaMf SlXq w B4H9MfSkXq v B4G9MfRkXq v B3G9MeRkX p v A3G9LeRkWp v A3G8LeR jWp u A3F8Le QjWp u A2F8LdQjWo u z2F8KdQjV o u z2F7KdQiVo t z2E7KdPiVo t z1E7KcPiVn t y1E7JcPiUn t y1E 6JcPhUn s y1D6JcOhUn Zs y0D6JbOhUmZs x0D6IbOh TmZs x0D5IbO gTmZr x0C5Ib NgTmYr x C5I aNgTlYr w C5HaNgTlYr w C5HaNgSlYr w C4HaN fSlYq w B4HaMfSlXq w B4H9MfSkXq v B4G9MfRkX q v B3G9MeRkXp v A3G9LeR kWp v A3G8Le RjWp u A3F8L eQjWp u A2F8LdQjWo u z2F8KdQjVo u z2F7KdQiVo t z2E7KdP iVo t z1E7KcPiVn t y1E7JcPiUn t y1E6JcPhU n s y1D6JcOhUnZs y0D6JbO hUmZs x0D6Ib OhTmZs x0D5IbOgTmZs x0D5IbOgTmZr x0C5IbNgTmYr x C5IaNgTlYr w C5HaN gSlYr w C4HaNfSlYq w B4HaMfSlX q w B4H9MfSk Xq v B4G9MfR kXq v B3G9Me RkXp v A3G9L 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