【听课笔记-倪语星】微生物检验与精准感控

听课笔记 倪语星 微生物检验与精准感控 整理 任文文 审稿 肖春莲 江云兰 人物简介 倪语星 男 教授 博士生导师 临床微生物学专业 单位 上海交通大学医学院附属瑞金医院 职务 检验系副主任 临床微生物科主任 医院感染控制科主 任 社会兼职 国家卫生计生委标准委员会院感控制专业委员会 委员 国家卫生计生委细菌耐药监测专家委员会委员及合理 用药专家委员会抗菌药物专业组成员 中华预防医学会院感 控制分会常委 中国医院协会院感控制分会常委 中华微免 分会临床微生物学组前任组长 上海微生物学会临床微生物 专委会主任委员 上海抗感染化疗学会副主任委员 上海检 验学会顾问 中华微生物学和免疫学杂志 中华检验医学杂 志 检验医学杂志 微生物与感染等杂志编委 感控的本质是人与微生物的战争 没有微生物支持的感控 是粗犷的 只能做标准预防 倪语星教授在中华预防医学会第25次全国医院感染学术年 会暨第12届上海国际医院感染控制论坛 SIFIC 联合会议上 如是说 在这场没有硝烟的战争中 我们唯有做到精准检验 精准治疗 精准预防 才有可能取得胜利 一感控的本质 人与微生物的战争 1 我们的敌人是谁 通过分析比较2005 2014年中国细菌耐药性监测数据可知 临床分离株中排名前 十位的细菌变化不大 前六位细菌是屎肠球菌 金黄色葡萄 球菌 艰难梭菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌和肠杆菌科 不同标本和不同科室中主要细菌的分布均是有差异的 2 目前细菌对我们的威胁程度不一 有威胁 耐万古霉素金黄色葡萄球菌 VRSA 耐红霉素A群 链球菌等 紧迫的威胁 艰难梭菌 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细 菌 CRE 等 严重的威胁 多重耐药不动杆菌 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 的肠杆菌科 耐万古霉素肠球菌 VRE 包 括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 等 二感院感防控的重点 耐药菌 有关资料表明 美国每年发生200万例院内感染 其中50 60 由耐药菌引起 耐药菌引起院内感染致住院时间和病死 率大约是敏感菌的2倍 中国的情况与此类似 那么问题来了 为什么近年来耐药菌在不断增加呢 由于监 测不到位 抗生素的不合理使用 选择 剂量 给药方式 防 控措施不到位 微生物检测不精准等原因导致耐药菌不断增 加 怎样减少耐药菌呢 减少耐药菌的产生 如合理使用抗生素 和传播 消毒 隔离 手卫生等防控措施 的基础是微生物检 验 在知道病原体的情况下才能正确使用抗生素和采取针对 性的感控措施 三院感防控 从传统走向精准 一 微生物检验与精准院感治疗 怎样做到精准检验 提高送检率 提高标本质量 在用药前 采样 多送无菌部位标本 使检验结果精准可靠 精准治疗是什么 针对病原菌 耐药机制 根据药敏试验 M IC 和PK PD 确保治疗效果 而现在很多医生都是经验治疗 没有下功夫去查找病原菌 这是不提倡的 微生物检验是通过及时 准确的病原学诊断证据 提供最佳 治疗方案 是感染性疾病治疗的依据 它体现为通过病原学 检测确定病原菌 通过药敏检测确定敏感药物 确定敏感的 药物剂量及给药方式等 推动以病原学为基础的抗感染治疗 微生物检验主要开展的工作 1 特殊耐药机制的检测和报告 对检测的细菌进行报告分析 如检测到金黄色葡萄球菌 就 要判断是不是MRSA 如果是肠杆菌科 就要判断是不是CRE 产ESBL的细菌等 结果报告包括病原菌 耐药性 感控要 求及用药建议 2 结果解释 给临床医生一个合理的解释 细菌是敏感 耐药 MIC值是 多少 它有什么含义 分析细菌耐药机制 制定一个合理的 解决方案 3 给临床提供正确的剂量和给药方式 保证达到真正敏感的 效果 报告提供MIC值 根据MIC值选择敏感性高的药物 MIC是 判断药物活性最基本的指标 所指的浓度一般为血药浓度 细菌的MIC值越高 临床实践的疗效越差 治疗的失败率越 高 应根据量选择MIC值低的药物 权威机构制定的折点判 断细菌对何种药物敏感或耐药 4 提供针对MDR感染的给药方案 增加给药次数 时间依赖性抗生素 延长输注时间 时间依 赖性抗生素 用足剂量 联合用药等 怎样对药物选择做到精准判断 根据感染部位 不同部位感 染的菌种分布比例不同 菌群分布 腹腔感染以肠道来源的 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主 腹腔不同部位病原菌比例 中非发酵菌感染比例普遍低 药物的PK PD特性 药物可否 到达病灶 能否达到有效治疗浓度 PK PD在不同个体间的 差异 等进行判断 下图为依据抗菌药物PK PD进行分类 时间依赖性抗菌药物 如 内酰胺类等半衰期短者 延长Time MIC时间 多次给药 浓 度依赖性抗菌药物 如氨基糖苷类 氟喹诺酮类 AUC 24h MIC和Cmax MIC值达较高水平 一次性给药 达到较高 水平 如首剂加倍等 如何使Time MIC的百分比最大化 选择抗菌活性更为优异 的抗菌药 如碳青霉烯类 MIC值低的药物 增加每次给药量 增加每日给药次数 延长给药时间或持续输注等 5 根据MIC调整用药方案 若选择的药物是碳青霉烯类 用药方案如下图 二 微生物检验与精准院感预防 精准预防是什么 精准预防是通过主动筛查和主动干预 落 实最佳预防措施 查找病原体 同源性 追踪传染源 阻断 医院感染暴发 是推动以主动筛查 主动干预为基础的预防 主要措施包括主动筛查 去定植 隔离 手卫生 减少MDR 播散 减少和限制抗菌药物使用 1 多重耐药菌的主动筛查 不管有没有感染 只要带有细菌就是监测对象 就要去筛查 2 主动筛查的目的 尽早发现MDR感染 定植患者 提供MDR感染 定植流行病 学数据 制定合理干预措施 阻止院内传播 3 主动筛查的方法 4 主动筛查的四环节 发现 筛查和隔离带菌者 消灭 去定植 阻止 通过手卫生阻 止传播 减少 减少和限制抗菌药物 5 主动筛查后的干预 干预措施有 手消毒 戴手套 穿隔离衣 密封废弃物 器械 专用等 四微生物检验的发展新方向 现在微生物检验向着快速 组合检验 疾病检测 检测各种 微生物 检测耐药基因的方向发展 报告更为及时 并有结果 解释和用药推荐 改善诊断 改善治疗 已成为必然趋势 感 悟 医院感染的预防和控制趋向精准化已成为必然趋