内蒙古自治区2007年医院管理年活动

内蒙古自治区内蒙古自治区 2007 年医院管理年活年医院管理年活动动 考考 核核 细细 则则 内内 蒙蒙 古古 自自 治治 区区 卫卫 生生 厅厅 2 0 0 7 年年 4 月月 1 内蒙古自治区内蒙古自治区 2007 年医院管理年活动考核细则年医院管理年活动考核细则 医院 总分 1000 分 工作目工作目标标重点要求重点要求 标标准准 分分值值 考核方法考核方法评评分分标标准准扣分依据扣分依据实实得分得分 2 工作目工作目标标重点要求重点要求 标标准准 分分值值 考核方法考核方法评评分分标标准准扣分依据扣分依据实实得分得分 一 提高医疗质量 保障医疗安全 巩 固基础医疗和护理 质量 保证医疗服 务的安全性和有效 性 615 分 1 严格贯彻执行医疗卫生管理法 律 法规 规章和诊疗护理规范 常规 做到依法执业 行为规范 依法查处违反 执业医师法 医疗机构管理条例 医师外 出会诊管理暂行规定 的行为并 予以公示 30 每月集中学习不少于 4 小时 在岗人员参学率 100 抽取 20 人进行考试 核准开设科室和 医疗机构执 业许可证 随机查看 10 名医师 10 名护士 的 执业医师证书 和 护师 执业证书 实地随机查看各科室名称 是 否经自治区卫生厅审批 有无出租 承包科室现象 查阅重大手术病历 30 份 是否 邀请院外医师会诊 是否规范 相关手续 查阅医院须经卫生行政部门审 批的相关技术项目 大型设备 的审批文件 查阅学习记录 学习时间和参 学率达不到要求扣 3 分 1 人不及格扣 1 分 1 人缺考扣 2 分 医疗机构诊疗科目与 医疗机构执业许可证 不符 每项扣 5 分 扣完为止 发现 使用非卫生技术人员扣 3 分 发现执业范围 类别和地点与 医师执业证书 不一致扣 3 分 发现未经自治区卫生厅审 批的 中心 字样临床科室和 使用未经审批的意愿名称 扣 3 分 发现有出租 承包科室 行为 扣 3 分 发现 1 例未办理相关手续扣 1 分 扣完为止 发现未经卫生行政部门审批的 技术 大型设备项目扣 3 分 无医院及医务人员违法违规行 为公示制度扣 5 分 无督查记录扣 5 分 对违法违规行为无处理意见扣 5 分 对违法违规行为未公示扣 5 分 3 工作目工作目标标重点要求重点要求 标标准准 分分值值 考核方法考核方法评评分分标标准准扣分依据扣分依据实实得分得分 2 加大医院院长管理责任 明确 院长是医院质量管理第一责任人 坚持科学发展关和正确的政绩观 医院院长减少临床专业技术服务 以主要精力加强和改善医院管理 维护公益性质 医院领导定期专 题研究提高医疗质量 保证医疗 安全的工作 确立质量与安全工 作的重点目标 组织开展经常性 监督检查 针对存在问题落实持 续改进措施 30查阅相关文件和记录 按季度召开专题会议者 不开 不得分 少开一次扣 5 分 未确立质量重点目标者扣 5 分 未确立安全重点目标者扣 5 分 每月检查质量一次 少一次扣 3 分 未制定持续改进措施者扣 5 分 不全面扣 2 分 3 全面推行医院院务公开制度 向社会公开相关信息 接受群众 监督 听取群众意见 结合医师 定期考核 建立医院及其医务人 员违法违规行为公示制度 35查阅相关文件和记录及公示栏 无院务公开制度 扣 5 分 未 向社会公开医疗服务收费 药 品价格及医疗服务信息 包括 医院依法执业登记的诊疗科目 职能科室设置 改造人员挂牌 上岗等 各扣 5 分 未推行医 院内部事务公开扣 3 分 无医院及其医务人员违法违规 行为公示制度扣 5 分 定期听取群众意见 每季一次 每少一次扣 2 5 分 4 工作目工作目标标重点要求重点要求 标标准准 分分值值 考核方法考核方法评评分分标标准准扣分依据扣分依据实实得分得分 4 健全医院规章制度和人员岗位 责任制度 严格落实医疗质量和 医疗安全的核心制度 其中 对 病历管理要重点加强运行病历的 实时监控与管理 120 病历 100 分 查阅相关文件资料 查阅 10 份运行病历 随机抽取 查阅 10 份归档病历 心内科 2 份 骨科 2 份 普外科 2 份 神内科 2 份 呼吸科 1 份 肾 内科 1 份 10 份手术病历 查阅 10 份门诊病历 查阅 10 份急诊观察病历 规章制度 包括核心制度 岗 位职责不健全 每缺 1 项扣 5 分 发现未落实三级医师查房核心 制度 1 例扣 5 分 四种病历质量按百分计算取平 均数 5 根据医院的功能任务 合理配 置医务人员 加强基础医疗和护 理质量管理 强化 三基三严 训练 40 现场随机抽考 4 名医师 4 名护 士各进行 1 项常规操作 操作技术要点 1 处不规范扣 5 分 6 坚持公立医院公益性质 合理 检查 合理用药 因病施治 严 格控制 规范使用高值耗材和贵 重药品 继续实行三级医院同类 医学检验 医学影像检查互认 30 随机查看 1 6 月份期间的 CT 或 MRI 或大型 X 光机任一种检 查申请单和报告单各 30 份 随机查验运行病历 10 份 检查阳性率达不到 70 每减 少 1 扣 1 分 未按规定实行三级医院同类医 学检验 医学影像检查互认 每发现一例扣 5 分 5 工作目工作目标标重点要求重点要求 标标准准 分分值值 考核方法考核方法评评分分标标准准扣分依据扣分依据实实得分得分 7 执行 处方管理办法 加强 处方规范化管理 实行按药品通 用名处方 探索开展处方点评工 作 登记并通报不合理处方 严 格执行 抗菌药物临床应用指导 原则 开展抗菌药物临床应用和 细菌耐药监测 提高抗菌药物临 床合理应用水平 培养临床药师 实施临床用药检测 加强药品不 良反应与药害事故的检测与报告 50 随机查看 5 月份以后门诊处方 30 张 住院处方 30 张 10 份 运行病历 心内科 2 份 骨科 2 份 神内科 2 份 呼吸科 2 份 肾内科 2 份 随机调查 10 名门诊患者 发现处方未按规定颜色分类扣 10 分 处方项目填写不完整 1 张扣 1 分 未按通用名处方每 发现一种扣 1 分 未开展处方 评价工作扣 5 分 未开展登记 通报不合理处方工作扣 5 分 抗菌药物使用率超过 50 每 增加 1 扣 5 分 扣完为止 对违反 抗菌药物分级管理实 施细则 的 每发现 1 项扣 5 分 未对抗菌药物实施分级管 理不得分 发现药物使用有配 伍禁忌 1 次扣 5 分 扣完为止 无临床药师扣 3 分 未开展临 床用药检测扣 5 分 对药品不 良反应与药害事故未检测与报 告均不得分 有一名患者对用 药方法复述不清扣 1 分 6 工作目工作目标标重点要求重点要求 标标准准 分分值值 考核方法考核方法评评分分标标准准扣分依据扣分依据实实得分得分 8 在临床护理工作中贯穿 以 病人为中心 的服务理念 正确 实施治疗和和护理措施 密切观 察患者病情变化 为患者提供基 本生活护理服务 提供康复和健 康指导 保障患者安全和护理工 作质量 70 管理 20 抽查 10 个护理单元 查护理 管理和护理质量 按附件 2 标准考核 折合评分 9 加强医疗技术和人员资格准 入 维护患者安全 严格对大型 医用设备 器官移植技术 介入 技术 人工关节等高新技术的准 入和临床应用管理 60 查有关资料 无大型医用设备准入文件扣 10 分 其它考核内容见附件 4 7 工作目工作目标标重点要求重点要求 标标准准 分分值值 考核方法考核方法评评分分标标准准扣分依据扣分依据实实得分得分 10 加强对急危重症患者的管理 提高急危重症患者抢救成功率 落实首诊负责制 提高急科 室 能力 做到专业设置 人员配备 合理 抢救设备设施齐备 完好 医务人员相对固定 值班医师胜 任急诊抢救工作 急诊会诊迅速 到位 急诊科 室 入院 手术 绿色通道 畅通 加强对重症 监护病房 ICU 的管理 人员 设备 设施配备与其功能 任务 相适应 科学 合理 规范救治 40 现场查看急诊科设备设施和药 品并模拟演练 查阅记录 祥见附件 3 11 加强临床检验 医学影像 病理和临床用血管理 提高质量 30 查阅质控资料查阅输血有关资 料 在自治区室间质控工作中 成 绩良好以下的 扣 5 分 未正 常开展室内质控的扣 10 分 室 内质控成绩良好以下的 扣 5 分 合理用血为 100 成分 输血 90 1 项不达标扣 5 分 发现非法自采自输血液 该项不得分 并一票否决 8 工作目工作目标标重点要求重点要求 标标准准 分分值值 考核方法考核方法评评分分标标准准扣分依据扣分依据实实得分得分 12 加强医院感染管理工作 提 高医院感染诊断水平 有效预防 和控制医院感染 按规定做好传 染病报告工作 80 实地查看有关科室医疗废物的 收集 存放 实地查看感染管理重点部门 重点部门感染管理按附件 5 标 准考核 折合评分 每漏报一例传染病扣 10 分 13 优化流程 简化环节 合理 科室布局 加强挂号管理 创新 挂号便民方式 提高预约挂号比 例 采取措施提高工作效率 缩 短患者各种等候时间 25 现场检查 调查门诊病人 不符合 一站式 门诊服务和 导医服务要求不得分 各窗口 等候时间 10 分钟 等候人数 10 人 各诊室 1 医 1 患 1 处不合格扣 3 分检验项目评诊 临检 24 小时 生化 24 小时 免疫 48 急诊 临检 30 分 钟 生化 60 分钟出报告 影 像检查 急诊 30 平诊 24 小时 1 处不合格扣 1 分 14 科室 服务标识规范 清楚 醒目 易懂 10现场随机查看1 处不合格扣 1 分 扣完为止 二 改进服务流程 改善就诊环境 方 便病人就医 55 分 15 为患者提供清洁 舒适 温 馨 私密性良好的诊疗环境和便 民服务措施 门诊提供导诊咨询 服务 有候诊椅 饮水 轮椅 电话等设施 20 现场明查与暗访 调查门诊病 人 诊察室 B 超室 治疗室私密 性好 无他人围观 注射室男 女分隔 1 项不合格扣 2 分 门诊便民措施 1 项不合格扣 2 分 9 工作目工作目标标重点要求重点要求 标标准准 分分值值 考核方法考核方法评评分分标标准准扣分依据扣分依据实实得分得分 16 维护患者合法权益 充分尊 重患者知情同意权和选择权 10 查阅病历 现场察看 暗访 20 名门诊 住院病人 有 1 名患者反映 1 项不符合要 求 扣 2 分 17 服务态度良好 语言文明礼 貌 杜绝生 冷 硬 顶 推现 象 10现场查看 暗访病人 发现 1 例不符合要求的 扣 3 分 18 建立医患沟通制度 增强医 患感情交流 规范医患沟通内容 形式 交流用语通俗 易懂 增 强沟通效果 20 查阅实施方案 制度 住院病 历等资料 现场询问 20 名门诊 住院病人 未建立医患沟通制度不得分 有 1 名病人反映医患沟通不理 想 扣 2 分 19 完善患者投诉处理制度 公 布投诉电话 信箱 及时受理 处置患者投诉 采取多种方式 收集患者意见 及时改进工作 10 现场查看 查阅相关记录和资 料 无投诉处理制度不得分 投诉 渠道不畅通扣 3 分 未及时受理处置患者投诉 每 发现 1 例扣 1 分 记录不完整扣 2 分制度不健全 不得分 无措施不得分 发现 1 例未落实扣 2 分 三 提高服务意识 改善服务态度 转 变服务作风 注重 诚信服务 增进医 患沟通 构建和谐 的医患关系 70 分 20 创建平安医院 优化医疗执 业环境 20 实地考察 查阅相关文件资料 无窗口部门服务规范扣 5 分 无优质服务措施扣 5 分 无执业安全管理措施扣 5 分 10 工作目工作目标标重点要求重点要求 标标准准 分分值值 考核方法考核方法评评分分标标准准扣分依据扣分依据实实得分得分 21 坚持 统一领导 集中管理 的财务管理原则 医院一切财务 收支必须纳入财务部门统一管理 严禁医院 部门 科室设立账外 账和 小金库 10 查医院和部门 科室的财务收 支情况 发现有部门和科室设立帐外帐 或 小金库 的不得分 财务联审会签程序不健全不得 分 22 建立科学决策机制 提高医 院经济管理水平 加强财务监督 分析 实行重大经济事项领导负 责制和责任追究制 重大项目必 须经集体讨论并按规定程序报批 实行分级负责 责任到人 20查阅有关制度 相关会议记录 内部审计不健全扣 5 分 无上 级部门审计扣 5 分 无内部物 价管理组织扣 5 分 无财务分 析扣 5 分 对违反物价政策的 处理制度不健全扣 2 分 记录 不完整扣 2 分 未实行单病种 费用控制扣 10 分 控制不全扣 5 分大型基建 大型设备购置 人事任免安排 财务预算 长 短期规划均应集体讨论 1 项 做不到扣 5 分 四 加强财务管理 规范收支活动 完 善分配办法 控制 医药费用 100 分 23 加强药品 材料 设备等物 资的管理 严格实行医院成本核 算制度 加强管理 堵塞漏洞 降低医疗服务成本和药品 材料 消耗 30 查阅相关记录 台账和相关报 表 制度不健全扣 5 分 台账不完 整扣 5 分 未实行成本核算不 得分 医疗服务成本同比每上 升 1 扣 2 分 11 工作目工作目标标重点要求重点要求 标标准准 分分值值 考核方法考核方法评评分分标标准准扣分依据扣分依据实实得分得分 24 加强终合绩效考核 突出服 务质量 数量和职业道德 建立 科学的激励约束机制 建立按岗 取酬 按工作量取酬 按服务质 量和工作绩效取酬的分配机制 严禁科室承包 严禁医务人员收 入分配与医疗服务收入直接挂钩 20 查阅医院奖金分配方案和科室 奖金分配记录 奖金分配没有体现按劳分配 效率优先 兼顾公平原则的 扣 5 分 存在内部科室收入与 医务人员收入分配直接挂钩的 经济承包办法 扣 5 分 存在 科室承包的不得分 奖金是否 与服务质量和职业道德挂钩 建立按岗取酬 按工作量取酬 按工作绩效取酬的分配机制 25 落实各项惠民措施 努力缓 解看病贵 20 查阅书面文件及实施的相关内 容 未制定惠民措施扣 5 分 未实施扣 5 分 26 严格执行国家有关药品 医 用耗材集中招标采购的制度和规 定 将应招标药品全部纳入集中 招标采购 做到公开 透明 公 正 严禁擅自采购应招标药品 医用耗材 10查阅相关资料 药品集中招标采购制度不健全 扣 5 分 招标药品品种 80 每少 1 扣 1 分 擅自采购应招标药品 医用耗材不得分 五 严格医药费管 理 杜绝不合理收 费 100 分 27 严格执行国家药品 医用耗 材价格政策和医疗服务项目价格 禁止在国家规定之外擅自设立收 费项目 严禁分解项目 比照项 目收费和重复收费 20 对照自治区医疗服务收费标准 查阅 5 份病历费用清单 发现自定收费项目 超标准收 费 重复收费 分解收费和比 照项目收费 1 项扣 2 分 扣完 为止 12 工作目工作目标标重点要求重点要求 标标准准 分分值值 考核方法考核方法评评分分标标准准扣分依据扣分依据实实得分得分 28 向社会公开收费项目和标准 在显著位置通过多种方式 如电 子触摸屏 电子显示屏 公示栏 价目表等 公示医疗服务价格 常用药品和主要医用耗材的价格 20现场查看 无公示不得分 公示项目不全 每缺 1 项扣 2 分 29 严格执行住院患者费用每日 清制度 将药品 医用耗材和医 疗服务名称 数量 单价 金额 等通过适当方式告知患者 患者 出院时 提供详细的总费用清单 20现场查看 随机向患者调查 未制定或未实行每日清制度不 得分 告知患者项目不全 每缺 1 项 扣 5 分 未提供出院总费用清单不得分 提供项目不全每缺 1 项扣 5 分 30 接受患者价格咨询和费用查 询 如实提供价格或费用信息 及时处理患者对违规收费的投诉 20现场查看 向患者调查 制度不健全扣 5 分 无人工或计算机门诊 住院病 人费用查询扣 10 分 未如实提 供价格或费用信息每发现 1 项 不合格扣 2 分 未及时处理患 者对收费投诉 每发生 1 例扣 2 分 相关记录不完整每发现 1 项扣 2 分 13 工作目工作目标标重点要求重点要求 标标准准 分分值值 考核方法考核方法评评分分标标准准扣分依据扣分依据实实得分得分 31 完善医疗服务项目的病历记 录和费用核查制度 定期对患者 费用进行核查 病历没有记录的 医疗服务项目不得收取费用 10随机查阅 10 份病历及相关记录 收取费用病历无记录者 每发 现 1 处扣 1 分 32 加强医院文化建设 强调忠 诚的服务精神和人道的服务文化 5 查阅有关部门方案 记录和资 料 包括图象和影视资料 无院训扣 2 分 无院歌扣 2 分 无院徽扣 2 分 未组织职工年 度文体活动或知识竞赛扣 2 分 33 认真组织开展以 八荣八耻 为主要内容的社会主义荣辱观教 育 开展精神文明创建活动 宣 传先进典型事迹 弘扬正气 树 立新风 5 现场查看 查阅有关部门方案 记录和资料及媒体宣传情况 医院 科室未组织相关内容学 习不得分 未开展相关内容宣 传扣 3 分 医院无相应方案或 未开展不得分 科室无教育学习记录扣 1 分 相关宣传不到位扣 1 分 34 继续认真扎实做好自查自纠 查处案件和建立治理医药购销领 域商业贿赂的长效机制等各项工 作 5查阅相关记录和资料 无制度或具体措施不得分 无督查记录扣 2 分 无处罚记录扣 3 分 六 加强思想道德 教育 树立社会主 义荣辱观 加强医 院文化建设 推进 精神文明建设 纠 正损害群众利益的 不正之风 60 分 35 加强医德医风教育 加强纪 律教育和法制教育 认真处理群 众投诉 举报 严肃查处损害群 众利益的行为 10 随机抽查医院主管部门和两个 科室的相关文件 记录 无相关制度不得分 无教育记录扣 5 分 未与医师考核 护士再注册结 合扣 5 分 14 工作目工作目标标重点要求重点要求 标标准准 分分值值 考核方法考核方法评评分分标标准准扣分依据扣分依据实实得分得分 36 严禁医务人员索要患者及其 家属的财物 严禁医务人员接受 医疗设备 医疗器械 药品 试 剂等生产 销售企业或个人给予 的回扣 提成和其他不正当利益 严禁药品处方 检验检查等 开单提成 严禁医院向科室或 个人下达创收指标 10 查阅纪检 行风办有关记录 调查了解 查阅相关记录和奖金分配方案 发现 1 例未认真处理扣 2 分 本年度有 1 例被司法机关立案 查处的 不得分 现场调查中 发现 1 例扣 2 分 存在 开单提成 不得分 向科室或个人下达创收指标扣 5 分 37 严禁医院利用回扣 提成及 其他不正当手段从其它医疗机构 招揽患者 5明查暗访发现 1 起扣 1 分 扣完为止 38 严格执行 医疗广告管理办 法 严禁发布违法医疗广告误导 患者 欺骗群众 10 查阅医院是否在新闻媒体 户 外发布医疗广告或擅自篡改医 疗广告内容 是否有医疗广告 证明书 发现 1 起扣 5 分 扣完为止 39 加强纠风工作 落实纠风工 作责任制 强化医院院长管理责 任 10 查阅纪检 行风办相关文件 记录 未建立纠风工作责任制不得分 平均每季进行 1 次全院行风检 查 每少 1 次扣 1 分 扣完为 止 15 附件一 临床科室 1 1 法规学习 法规学习 医疗事故处理条例 全员学习 是 否 诊疗常规 操作常规 全员学习 是 否 2 2 医疗质量安全管理与持续改进 医疗质量安全管理与持续改进 2 1 科室质量安全管理小组 包括护理 有 无 年度工作计划 有 无 质量安全管理重点 有 无 管理措施 有 无 记录 有 无 2 2 每月召开科室质量安全管理会议 是 否 记录 有 无 16 2 3 医疗缺陷管理措施 有 无 2 4 对质量安全发生问题的处理记录 有 无 奖金挂钩 是 否 持续改进 有 无 2 5 核心制度全员知晓 是 否 疑难 危重病例讨论制度 有 无 记录 有 无 首诊负责制 有 无 会诊制度 有 无 记录 有 无 死亡病例讨论制度有 无 记录 有 无 查对制度有 无 分级护理制度 有 无 交接班制度 有 无 记录 有 无 临床用血审核制度有 无 危重病人抢救制度 有 无 记录 有 无 病历书写基本规范与管理制度 有 无 技术准入制度 有 无 术前讨论制度 有 无 2 6 三级医师查房制度 科主任至少每周一次 是 否 主任医师 或副主任医师 至少每周一次 是 否 主治医师至少每天一次 是 否 住院医师 至少每天二次 是 否 节假日查房 住院医师与平时相同 是 否 主治医师与平时相同 是 否 3 3 诊疗计划 方案 诊疗计划 方案 3 1 住院病历在 24 小时内书写完成 是 否 医疗护理的诊疗计划在 24 48 小时内完成 是 否 3 2 向病人说明诊疗计划 是 否 出院后的休养建议 有 无 对执行诊疗计划中出现的问题有明确的变更或调整程序 有 无 对原 因进行讨论 是 否 记录 有 无 有创操作 脑室穿刺 胸穿 腰穿 骨穿 腹穿 介入治疗等 实施的报批手续 有 无 小 结 有 无 上级医师签名 有 无 需病人知情同意项目的目录 有 无 病人知情同意谈话实施 有 无 征得患方同意并签 字 是 否 3 3 形成新的诊疗计划要及时向病人或家属 委托人 作充分的说明 是 否 特殊检查 特殊用药及治疗措施得到病人或家属 委托人 的同意 并签字认可 有 无 特殊医技检查项目上级医师签名 有 无 3 4 检查项目的合理性 临床检验 是 否 影像检查 是 否 电生理 是 否 病理 是 否 收到检查结果后要及时作出明确 诊断 是 否 调整治疗计划 是 否 分析记录 有 无 4 4 临床药物治疗 临床药物治疗 4 1 临床药物规范化管理制度 4 1 1 医院应选用国家批准上市的药品 是 否 医师 护士知晓本院形成的 药物使用手册 指南 是 否 4 1 2 处方 医嘱书写规范 是 否 处方 医嘱内容一致 是 否 4 1 3 病房内的药品存放 使用 限额均符合要求 是 否 检查记录 有 无 急救药品配备齐全 是 否 检查记录 有 无 4 1 4 毒 剧 麻醉药管理规范 是 否 合理使用 是 否 检查整改记录 有 无 4 2 临床药物使用的合理性与安全性 4 2 1 对医务人员进行 抗菌药物临床应用指导原则 的学习 是 否 抗生素合理使用规范 有 无 其他用药合理 是 否 4 2 2 处方或医嘱在转抄和执行的审核 有 无 17 4 2 3 医师 护士知晓本专业常用药物信息 是 否 对于某些易发生不良反应的药物 如 细胞毒化疗药物等 在使用前要向病人进行充分的说明 与告知 是 否 相关内容记入病历 有 无 4 2 4 医师 护师 对病人进行必要的服药告知与指导 是 否 4 2 5 感染病人药敏试验送检率 50 是 否 按照结果来调整用药 是 否 对严重感染病例 临床药师应参加查房及病例讨论 是 否 4 2 6 抗生素实行分级管理 有 无 限制药由主治医师以上审批 是 否 特殊使用药由专家会诊 高级医师签字 是 否 紧急情况医 师可以越级使用 仅限一天 是 否 4 2 7 使用抗生素患者知情同意 是 否 4 3 观察用药过程 监测用药效果 4 3 1 用药后的观察制度 有 无 反馈程序 有 无 执行 是 否 监测 观察药物不良反应报告 有 无 4 3 2 用药差错登记 报告 处理制度及程序 有 无 相关记录 有 无 5 5 医疗事故防范与紧急意外情况处理 医疗事故防范与紧急意外情况处理 5 1 科内防范医疗差错 事故 的重点措施 有 无 对医疗差错事故处理程序全员知晓 是 否 全科医护人员对紧急封存病历程序皆知晓 是 否 医护人员对紧急封存病历的事宜全员知晓 是 否 5 2 紧急意外情况报告与处理的程序 有 无 合理 是 否 紧急意外情况处理的培训 有 无 考核 有 无 预案演练 有 无 人员紧急替代制度 有 无 紧急意外情况所需基本设施设备 有 无 6 6 手术管理 手术管理 6 1 手术分级管理制度 有 无 手术分类 有 无 各级医师手术范围 有 无 6 2 手术审批权限制度 有 无 规范执行 是 否 重大新手术 医院学术委员会讨论 是 否 记录 有 无 医务处或业务 院长审批 有 无 甲类手术科内讨论 是 否 外请医师手术须办理审批手续 有 无 6 3 急诊手术应严格执行手术分级管理制度 是 否 6 4 术前讨论制度 有 无 记录 有 无 择期手术患者术前平均住院日 3 天 是 否 6 5 病人手术知情同意 有 无 无 输血同意书 有 无 术前传染病筛查 乙肝 有 无 丙肝 有 无 艾滋病 有 无 梅毒 有 无 肝功有 无 6 6 术中紧急意外情况报告与处理的程序 有 无 人员紧急替代制度 有 无 术式临时改变决定程序 有 无 病人 或亲属 知情 同意 是 否 术中血液回输工作的制度与措施 有 无 记录 有 无 建立快速病理诊断送检程序 有 无 手术器械的清 点规定 有 无 18 6 7 病房接受术后病人的程序 有 无 对各类手术的术后护理观察常规 有 无 护理计划内容 护理级别 有 无 制定有本科特色 的医院感染控制管理方案 或制度 有 无 重点措施 有 无 术后并发症预防措施 有 无 6 8 术后各种记录 有 无 规范 是 否 采用图示方式 是 否 由上级医师确认签字 有 无 手术记录在 24 小时内完成 是 否 记录者应是术者 至少是第一助手 并签名 是 否 手术名称应符合 ICD 10 编码的规范 是 否 高值耗材标识保存于病例中 是 否 6 9 I 类切口甲级愈合率 97 是 否 I 类切口感染率 0 5 是 否 7 7 康复治疗 康复治疗 7 1 治疗计划 处方 有 无 医嘱 有 无 7 2 治疗计划由康复医师与临床医师共同制定 有 无 7 3 康复训练 记录 有 无 效果评价 有 无 知情同意 是 否 8 8 开展新手术 新技术管理 开展新手术 新技术管理 8 1 建立临床研究与应用准入管理制度 有 无 制度明确 是 否 审批程序 有 无 应急预案 有 无 符合国家有关法律 法规 是 否 8 2 集体讨论制度 有 无 记录 有 无 病人知情同意 有 无 记录 有 无 对疗效 或成果 的分析评价 有 无 记录 有 无 9 9 评审年度中本科所能开展的诊疗服务项目 评审年度中本科所能开展的诊疗服务项目 见见 医院评审标准手册医院评审标准手册 附件一 临床科室技术标准附件一 临床科室技术标准 需另加说明的事宜 19 优秀 良好 合格 部分合格 不合格 结论 项目 考核 点 完成 数 未完 成 完成 比例 10090807060504030200 重点条款131 一般条款38 合计169 被评审医院 评审员 评审日期 附件二 护理管理 临床各护理单元临床各护理单元 1 1 科室护理管理 科室护理管理 1 1 科室护理发展规划 有 无 本年度护理工作计划 有 无 突出本科工作重点 是 否 目标管理实施内容 有 无 实施 20 细则 有 无 工作记录 有 无 上年度总结 有 无 效果评价 有 无 持续改进措施 有 无 1 2 护理技术操作规程及护理专业工作流程 有 无 技术规范 有 无 岗位职责 有 无 相应培训 有 无 1 3 本科护理工作应急预案实施措施 有 无 演练记录 有 无 整改措施 有 无 1 4 制定有本科专业特色的医院感染控制措施 有 无 相关教育 有 无 记录 有 无 督查 有 无 整改措施 有 无 效果评价 有 无 1 5 护士长查房记录 有 无 参与病例讨论 有 无 2 2 临床护理 临床护理 2 1 科室护理服务计划 有 无 责任内容 针对一级护理与特别护理病人 有 无 2 2 在提供护理服务前必须向病人明确告知 是 否 2 3 规范护士对病人的用药指导 2 3 1 处方或医嘱在转抄和执行中必须执行审核程序 是 否 2 3 2 注射剂的医嘱在执行中要核对配伍禁忌 是 否 2 3 3 对病人进行服药指导 亲视服药 是 否 记录 有 无 2 3 4 对某些易发生不良反应的药物 如 细胞毒化疗药物等 使用前向病人告知 是 否 2 3 5 用药观察制度 有 无 程序 有 无 护士知晓 是 否 执行 是 否 2 4 护理人员为患者提供健康干预 是 否 经过专门培训 是 否 2 5 护士应对围手术期病人实施术前访视 是 否 术后支持 是 否 2 6 对制动或实施约束的患者要制定基本标准 有 无 2 7 对临终病人有人文关怀服务规范 有 无 工作记录 有 无 2 8 护理人员知晓本科的技术操作标准 是 否 护理工作流程 是 否 熟练操作 是 否 2 9 护理记录真实 是 否 客观 是 否 连续 是 否 2 10 护士应了解患者的主要用药目的 是 否 疾病观察要点 是 否 并发症防范 是 否 护理措施 是 否 2 11 各专科应有本科特色的护理记录规范 有 无 督查记录 有 无 2 12 基础护理合格率 95 是 否 2 13 病人心理护理服务 有 无 2 14 主动巡视病人 是 否 2 15 责任制护士对病人做到八掌握 床号 姓名 性别 年龄 诊断 病情 心理变化 责任医生 是 否 21 2 16 护理单元急救物品完好率 100 是 否 2 17 灭菌物品合格率 100 是 否 2 18 过期灭菌物品 有 无 2 19 一次性注射器 输液 血 器使用后消毒 是 否 毁形 是 否 锐器盒 有 无 相关记录 有 无 3 3 护理质量与安全管理 护理质量与安全管理 3 1 执行护理工作制度 有 无 病区管理制度 有 无 护理人员知晓 是 否 3 2 各护理专业和单元有专科护理常规 有 无 工作流程 有 无 3 3 病房整洁 是 否 舒适 是 否 肃静 是 否 安全 是 否 3 4 病房清洁卫生 注意通风 每日至少清扫两次 是 否 每周大清扫一次 是 否 3 5 统一病房陈设 固定位置 是 否 室内物品和床位整齐 是 否 3 6 严格执行探视制度 是 否 陪护制度 是 否 病人不得擅自离开医院 是 否 3 7 定期召开病人座谈会 征求意见 是 否 记录 有 无 3 8 病人被服按时换洗 是 否 3 9 护理人员了解药品管理和急救设备维护状况 是 否 3 10 为病人提供护理服务应在法律 法规允许的范围内进行 是 否 3 11 护理评估及观察要点要与护理记录相吻合 是 否 3 12 对护理单元的危险物品及高危人群的安全防范措施 有 无 3 13 重点科室及监护病房的护士须经专科培训 是 否 3 14 护士 三基 理论考试合格率 100 是 否 护理技术操作合格率 100 是 否 护理文件书写合格率 90 是 否 3 15 褥疮发生次数为 0 有 无 对入院前发生褥疮的控制措施 有 无 记录 有 无 3 16 对出院病人提供必要指导的制度 有 无 3 17 质量安全列入科室对个人考核内容 是 否 需要另加说明的事宜 22 优秀 良好 合格 部分合格 不合格 结论 项目 考核 点 完成 数 未完 成 完成 比例 10090807060504030200 重点条款34 一般条款64 合计98 被评审医院 评审员 评审日期 附件三 急诊管理 1 1 人力资源与必备设施 人力资源与必备设施 1 1 急诊医师担任住院医师 2 年以上 并经急诊专业培训合格 是 否 固定的急诊科医师应至少占全科医师 60 是 否 进修医师当班人 员不超过 20 是 否 不得单独主诊值班 是 否 护理人员担任临床护理工作 2 年以上 并经急诊专业培训合格 是 否 固有 23 的急诊科护士应至少占全科护士的 60 是 否 进修护士当班人员 20 是 否 不得单独值班 是 否 1 2 科主任由连续从事急诊临床工作 3 年以上 具有副主任医师以上职称的医师担任 是 否 护士长由连续从事急诊临床护理工作 3 年以上 具有主管护师以上职称的护士担任 是 否 分诊护士应在急诊科工作 3 年以上 是 否 抢救处置的工作在 5 分钟内完成 抢救患者从 分诊到抢救 是 否 对非抢救患者专业分诊的准确率 90 是 否 1 3 设置符合标准的重症监护室 EICU 有 无 并有专职医生及护士 是 否 1 4 必备设备 除颤仪 有 无 呼吸机 有 无 监护仪 有 无 简易呼吸器 有 无 上述设备有应急补充 是 否 保 证 5 分钟内到位 是 否 1 5 抢救设备完好率 100 是 否 查验记录 有 无 交接班记录 有 无 维修保养记录 有 无 1 6 临时应急灯 有 无 通讯系统设备运行良好 是 否 可支配的救护车 有 无 监护抢救车 有 无 通讯 联络设备运行 良好 是 否 救护车车载主要抢救设备齐全 是 否 救护车车载主要抢救设备好率 100 是 否 员工对主要设备 包括车载设 备 的操作熟练 是 否 1 7 每床单元必备设施 中心供氧 有 无 真空负压 有 无 床头呼叫系统 有 无 电源 有 无 1 8 设置急诊药房 提供 24 小时服务 是 否 急诊检验室 提供 24 小时服务 是 否 急诊放射室 提供 24 小时服务 是 否 急 诊 B 超室 提供 24 小时服务 是 否 急诊放射室 提供 24 小时服务 是 否 或与急诊科设在邻近的同一平面 2 2 相关法规 流程 预案 相关法规 流程 预案 2 1 法规学习 医疗事故处理条例 全员学习 是 否 诊疗常规 操作常规 全员学习 是 否 2 2 社会意外灾害事故抢救的预案 有 无 流程 有 无 合理 是 否 抢救物质储备 有 无 2 3 绿色通道 畅通 是 否 标识醒目 是 否 急诊抢救流程 有 无 合理 是 否 2 4 急诊工作安全保卫制度 有 无 记录 有 无 2 5 提供 24 小时急诊服务的二级临床科室 85 是 否 24 3 3 医疗 护理质量安全管理与持续改进 医疗 护理质量安全管理与持续改进 3 1 科室质量安全管理小组 包括护理 有 无 年度工作计划 有 无 质量安全管理重点 有 无 管理措施 有 无 记录 有 无 3 2 每月召开科室质量安全管理会议 是 否 记录 有 无 3 3 医疗缺陷管理措施 有 无 3 4 对质量安全发生问题的处理记录 有 无 奖金挂钩 是 否 持续改进 有 无 3 5 核心制度全员知晓 是 否 疑难 危重病例讨论制度 有 无 记录 有 无 首诊负责制 有 无 会诊制度 有 无 记录 有 无 死亡病例讨论制度有 无 记录 有 无 查对制度有 无 分级护理制度 有 无 交接班制度 有 无 记录 有 无 临床用血审核制度有 无 危重病人抢救制度 有 无 记录 有 无 病历书写基本规范与管理制度 有 无 技术准入制度 有 无 术前讨论制度 有 无 3 6 三级医师查房制度 科主任至少每周一次 是 否 主任医师 或副主任医师 至少每周一次 是 否 主治医师至少每天一次 是 否 住院医师 至少每天二次 是 否 节假日查房 住院医师与平时相同 是 否 主治医师与平时相同 是 否 4 4 急诊室的诊疗管理 急诊室的诊疗管理 4 1 紧急有创操作 介入诊疗 批准授权程序 有 无 4 2 诊疗方案临时改变决定程序 有 无 病人知情同意 有 无 4 3 危重 紧急意外情况报告与处理的程序 有 无 预案 有 无 员工教育 有 无 记录 有 无 演练 有 无 记录 有 无 科内各类各级人员紧急替代程序 有 无 有效联络途径 有 无 4 4 医护人员能熟练操作与使用抢救设备 是 否 危重抢救病人院内会诊医师 5 分钟到位 是 否 一般病人院内会诊医师 10 分钟到位 是 否 10 分钟之内开始对危重病人诊疗处置 气道 静脉穿刺 呼吸机 是 否 抢救成功率 85 是 否 4 5 急诊病历等文件书写甲级率 90 是 否 传染病漏报率 10 是 否 4 6 严格执行输血规范与规定 是 否 病人知情同意 有 无 记录 有 无 25 5 5 临床药物使用的合理性与安全性 临床药物使用的合理性与安全性 5 1 对医务人员进行 抗菌药物临床应用指导原则 的学习 是 否 抗生素合理使用规范 有 无 其他用药合理 是 否 5 2 处方或医嘱在转抄和执行的审核 有 无 5 3 医师知晓本专业常用药物 是 否 对于某些易发生不良反应的药物 如 细胞毒化疗药物等 在使用前要向病人进行充分的说明与告知 是 否 相关内容记入病历 有 无 5 4 医师 护师 对病人进行必要的服药告知与指导 是 否 5 5 感染病人药敏试验送检率 50 是 否 按照结果来调整用药 是 否 对严重感染病例 临床药师应参加查房及病例讨论 是 否 5 6 抗生素实行分级管理 有 无 5 6 1 限制药由主治医师以上审批 是 否 特殊使用药由专家会诊 高级医师签字 是 否 5 6 2 紧急情况医师可以越级使用 仅限一天 是 否 5 6 3 使用抗生素患者知情同意 是 否 5 7 观察用药的过程 监测用药效果 执行召回制度 5 7 1 用药后的观察制度 有 无 反馈程序 有 无 执行 是 否 监测 察药物不良反应报告 有 无 5 7 2 对用药差错及时报告 是 否 相关记录 有 无 6 6 医疗事故防范与紧急意外情况处理 医疗事故防范与紧急意外情况处理 6 1 科内防范医疗差错 事故 的重点措施 有 无 对医疗差错事故处理程序全员知晓 是 否 全科医护人员对紧急封存病历程序皆知晓 是 否 医护人员对紧急封存病历的事宜全员知晓 是 否 6 2 紧急意外情况报告与处理的程序 有 无 合理 是 否 紧急意外情况处理的培训 有 无 考核 有 无 预案演练 有 无 人员紧急替代制度 有 无 紧急意外情况所需基本设施设备 有 无 26 7 7 评审年度中本科所能开展的诊疗服务项目 评审年度中本科所能开展的诊疗服务项目 见见 医院评审标准手册医院评审标准手册 附件附件 1 1 临床科室技术标准 临床科室技术标准 需要另加说明的事宜 优秀 良好 合格 部分合格 不合格 结论 项目 考核 点 完成 数 未完 成 完成 比例 10090807060504030200 重点条款126 一般条款18 合计144 被评审医院 评审员 评审日期 附件四 技术准入 新技术 新业务准入管理新技术 新业务准入管理 1 1 新技术 新业务准入管理 新技术 新业务准入管理 27 1 1 新技术 新业务开展的法律法规依据 有 无 1 2 新技术 新业务准入管理制度或规定 有 无 规范 是 否 1 3 专门的审核组织 有 无 主管职能部门 有 无 工作制度 有 无 健全 是 否 职责与权限 有 无 会议记录 有 无 完整 是 否 医学伦理委员会 有 无 组成合理 是 否 2 2 新技术 新业务和专项技术准入规范 制度 新技术 新业务和专项技术准入规范 制度 的实施的实施 2 1 员工教育 制度与法规知识的教育 有 无 相关卫技人员专业技能培训 有 无 2 2 规范的申请程序 有 无 专用申请文件或表格 有 无 2 3 要求内容 有 无 申请理由 有 无 有资格的专业技术人员与技术能力要求 有 无 配置相应的设备与设施 有 无 确保病人安全的措施与紧急处理预案 有 无 符合相关法规 是 否 新技术 新业务风 险评估 有 无 文字记录 有 无 安全性 有 无 有效性 有 无 适宜性 有 无 明确的操作规程和质量安全 保障措施 有 无 2 4 开展器官移植须办理相应的专业诊疗科目登记 是 否 2 5 病人知情同意的相关规定 有 无 2 6 批准权限 有 无 申请人的资格 有 无 明确须由医务处主任批准范围 有 无 明确须由业务副院长批准范围 有 无 明确须由院长批准范围 有 无 明确须由院长同意后报上级卫生行政部门批准的范围 有 无 2 7 监督部门 有 无 2 8 实施过程工作记录 有 无 完整 是 否 2 9 实施效果评价 有 无 2 10 外来短期工作人员的技术准入管理规定 有 无 3 3 评审周期内已开展新技术 新业务名录 评审周期内已开展新技术 新业务名录 实施科别项目名称例数疗效死亡例数主持人所在科室起始时间批准部门 28 需要说明的问题 优秀 良好 合格 部分合格 不合格 结论 项目 考核 点 完成 数 未完 成 完成 比例 10090807060504030200 重点条款31 一般条款10 合计41 被评审医院 评审员 评审日期 附件五 院感 重点部门感染管理标准重点部门感染管理标准 29 1 手术室感染管理标准 手术室感染管理标准 1 1 布局合理 符合功能流程和洁污分开的要求 是 否 分区明确 是 否 区域间标志明确 是 否 无菌区物品管理符合要求 是 否 1 2 手术室设无菌手术间 有 无 一般手术间 有 无 隔离手术间 有 无 隔离手术间靠近手术室入口处 是 否 1 3 手术器具及物品须一用一灭菌 是 否 1 4 严格执行一次性医疗用品管理规定 是 否 麻醉器具定期清洁 消毒 是 否 接触病人的用品一用一消毒 是 否 1 5 严格执行卫生消毒制度 是 否 湿式清洁 是 否 每周固定终末消毒 是 否 严格限制手术室人员数量 是 否 1 6 手术器械 物品浸泡消毒 清洁 灭菌 无菌包物见本色 是 否 无破损 是 否 包内须置化学指示卡 有 无 包外有 CM 胶 带 有 无 无菌物品包注明名称 有 无 打包人 有 无 打包日期 有 无 无菌日期或失效日期 有 无 灭菌 效果监测 是 否 1 7 手术间定期做空气细菌培养 是 否 记录 有 无 2 2 ICUICU 监护室感染管理标准 监护室感染管理标准 2 1 布局合理 是 否 分治疗室 区 监护区 是 否 治疗室 区 设流动水洗手设施 有 无 每天进行空气消毒 是 否 2 2 将感染病人与非感染病人分开安置 是 否 特殊感染病人单独安置 是 否 隔离措施 有 无 2 3 工作人员进入 ICU 穿专用工作服 是 否 换鞋 是 否 戴帽 是 否 口罩 是 否 洗手 是 否 患感染性疾病 不得进入 是 否 2 4 严格执行无菌技术操作规程 是 否 洗手或消毒 有 无 必要时戴手套 是 否 2 5 病人各种留置管道局部护理 有 无 消毒 有 无 2 6 细菌耐药性监测 有 无 2 7 消毒与管理 监护仪器设备 是 否 记录 有 无 卫生材料 是 否 记录 有 无 病人用物 是 否 记录 有 无 2 8 探视制度 有 无 2 9 对特殊感染或高度耐药菌感染病人 严格执行消毒隔离措施 是 否 3 3 血液净化室感染管理标准 血液净化室感染管理标准 3 1 设置在清洁 安静的区域 是 否 3 2 布局合理 是 否 普通病人血液净化间 区 有 无 隔离病人血液净化间 区 有 无 治疗室 水处理室 储存室 办 公室 更衣室与待诊室分开 是 否 30 3 3 消毒隔离制度 有 无 对血液透析机定期消毒 是 否 记录 有 无 透析器 管 一次性使用 是 否 3 4 工作人员定期体检 是 否 操作时消毒隔离 是 否 个人防护 有 无 3 5 进入血液净化室更衣 换鞋 戴帽 口罩 是 否 严格洗手或手消毒 是 否 3 6 病人进行血液净化前进行肝功能 肝炎病原学等化验检查 有 无 3 7 传染病患者血液净化在隔离净化间进行 是 否 固定床位 是 否 专机透析 是 否 采取相应的隔离 消毒措施 是 否 急诊病人专机透析 是 否 3 8 透析液制备输入过程的质量检测 有 无 3 9 对透析中出现发热反应的病人 及时进行血培养 是 否 查找感染源 采取控制措施 是 否 3 10 对透析液进行监测 是 否 记录 有 无 4 4