冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识

冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识 最新更新最新更新 中国医师协会循证医学专业委员会 作者 胡大一 孙艺红 2005 10 12 编者按编者按 由中国医师协会循证医学专业委员会组织的由中国医师协会循证医学专业委员会组织的 冠状动脉粥样硬化性心脏冠状动脉粥样硬化性心脏 病抗栓治疗专家共识病抗栓治疗专家共识 经过在中国经过在中国心血管网心血管网上一个月的意见征求上一个月的意见征求 得到了临床广得到了临床广 大医师的热烈响应大医师的热烈响应 从从 9 9 月月 5 5 日日 9 9 月月 3030 日 参与日 参与 冠状动脉粥样硬化性心冠状动脉粥样硬化性心 脏病抗栓治疗专家共识脏病抗栓治疗专家共识 的医师有的医师有 60006000 多人 提出意见或者修改建议多人 提出意见或者修改建议 300300 多条 多条 中国医师协会循证医学专业委员会根据大家提出的修改意见和建议 对中国医师协会循证医学专业委员会根据大家提出的修改意见和建议 对 冠状冠状 动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识 进行了再次的修改 为真实反映修进行了再次的修改 为真实反映修 改内容 文中增加的文字用红色黑体标注 删除的内容也进行删除标注 请各改内容 文中增加的文字用红色黑体标注 删除的内容也进行删除标注 请各 位医师注意 我们将陆续推出系列指南位医师注意 我们将陆续推出系列指南 欢迎各位医师广泛参与欢迎各位医师广泛参与 前言前言 血栓栓塞是动脉粥样硬化进展及并发症的重要因素 无论是抗血小板治 疗还是抗凝治疗 都已成为冠状动脉疾病治疗的基石 抗栓治疗的重点是非 ST 段抬高急性冠脉综合征 NSTE ACS 患者 经皮冠脉介入治疗 PCI 围手术期 辅助治疗和 ST 段抬高心肌梗死 STEMI 辅助溶栓 冠状动脉旁路移植术 CABG 后的治疗等 恰当应用抗栓治疗可改善患者的早期和远期临床预后及 预防介入治疗的并发症 迄今为止 针对冠心病抗栓治疗的新型药物不断出现 并进行了大量循征医学研究 但仍存在一些没有明确的问题 有待于更多的研 究和统一认识 此外 更重要的是如何促使中国的临床医生将已经明确的治疗 策略积极转化为日常的临床实践 因此 制定一个适合中国国情的治疗策略显 得很有必要性和十分重要 本文力图提供一个简单明确的抗栓治疗规范指导冠 心病的临床治疗实践 抗血小板治疗 目前 具有循证医学证据的抗血小板药物包括三类 阿司匹林 二磷酸腺 苷 ADP 受体拮抗剂 静脉糖蛋白 IIb IIIa GPIIb IIIa 拮抗剂 1 1 阿司匹林阿司匹林 阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶 从而阻止血栓烷 A2的形成 阿 司匹林对其他激动剂所引起的血小板聚集没有影响 因此是一种较弱的血小板 抑制剂 主要不良反应是出血 特别是胃肠道 GI 出血 但小剂量 75 150mg 天时较少 没有证据支持常规应用抑酸药物如质子泵抑制剂进行预 防 所有怀疑或确诊急性冠状动脉综合征的病人都应当给予阿司匹林 除非有 明确禁忌证或存在其他抗栓治疗的禁忌证 如主动脉夹层 阿司匹林的禁忌证 包括 不能耐受和过敏 表现为哮喘 活动性出血 严重未控制的高血压 活动性消化性溃疡 活动性出血 血友病或可疑颅内出血 阿司匹林在早期和晚期就诊的冠心病病人中疗效是一致的 一旦就诊 治疗应尽早开始 不同情况下的剂量略有差异 NSTEACS 患者 即刻 75 300mg 口服 随后均长期治疗 每天 75 150mg STEMI 怀疑为 STEMI 的胸痛患者 应该给予阿司匹林 150 300mg 嚼服 非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快 除非有禁忌证或已经服用 STEMI 病人无论是否接受纤溶治疗 初诊时阿司匹林 150 300mg 嚼服 随后无限期治疗 每天 75 150mg 稳定型 慢性冠状动脉疾病的患者每天 75 150mg NSTEACS 或 STEMI 后 CABG 术前不应停药 且 CABG 术后应尽快 24 小 时内 开始阿司匹林 75 300mg 因阿司匹林的生物利用度及抗血小板作用可能延迟 PCI 术前至少 2 小 时给予阿司匹林 75mg 300mg 若应用小剂量阿司匹林 75mg 100mg 至少应于术前 24 小时服药 阿司匹林一级预防的获益取决于患者的冠心病危险 对于冠脉事件风险 大于 1 5 年的患者 阿司匹林用于一级预防是安全和值得的 有中等 冠脉事件风险的患者 以年龄和心脏危险因素为标准 10 年心脏事件 风险 10 建议使用阿司匹林 75 75 150mg 天 优于维生素 k 拮抗剂 VKA 或不接受抗栓治疗 服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者 推荐使用小剂量阿司匹 林 100mg d 不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者 可考虑长期使用氯吡格 雷 75mg d 替代 药物相互作用 不应同时使用布洛芬 可能阻断阿司匹林的抗血小板作用 非 类固醇抗炎药物不能替代阿司匹林的抗栓作用 不能停用阿司匹林 需要合用 非类固醇抗炎药物者应选择环氧化酶 2 COX 2 抑制剂 正确认识 阿司匹林无效 或 阿司匹林抵抗 估计有 5 2 40 服 用阿司匹林患者存在一定程度的耐受性差异 即所谓 阿司匹林抵抗 抗血 小板药物的抵抗可能广泛存在 不能因此而放弃抗血小板治疗 目前 还不推 荐常规应用实验室方法测定血小板功能以评价阿司匹林的抗血小板作用 2 2 ADPADP 受体拮抗剂受体拮抗剂 噻吩并吡啶抑制 ADP 诱导的血小板聚集和活化 其通过与 P2Y 型特殊巯 基受体结合 抑制 ADP 受体的激活 两种噻吩并吡啶衍生物 氯吡格雷和噻 氯匹定目前正作为抗血小板药物用于冠心病的治疗和预防 氯吡格雷与噻氯匹 定抑制血小板效果相当 但由于噻氯匹定毒性反应 中性粒细胞 血小板减 少风险更大 现较少使用 阿司匹林和噻吩并吡啶类衍生物的作用机制相互补 充 联合应用主要用于 NSTE ACS 和 PCI 氯吡格雷还是阿司匹林过敏者的替代 用药 用药方法 氯吡格雷 75mg 每日一次 需要快速起效时 负荷剂量 300 600mg 噻氯匹定 250mg 每日二次 需要快速起效时 负荷剂量 500mg 治 疗期间应监测血小板计数和白细胞计数 正在服用氯吡格雷患者 如准备进行 CABG 可能的情况下 至少停用 5 天 最好 7 天 除非血运重建紧急程度大于出血危险 拟行择期冠状动脉旁路 移植手术的患者 建议择期手术前停用氯吡格雷 5 7 天 一级预防一级预防 CHARISMA 研究针对氯吡格雷对心血管疾病的一级预防进行了探讨 研 究入选了至少具有一项危险因素且年龄大于 45 岁患者 15603 例 低剂量阿司匹 林 75 160mg 联合或未联合氯吡格雷 结果 在没有明确心血管疾病而仅具有多 重危险因素的患者 在阿司匹林基础上加用氯吡格雷并不能明显降低主要疗效 终点 MI 卒中和心血管死亡 而具有明确心血管疾病的患者 如确诊冠心病和 脑血管疾病 有症状外周血管疾病的患者联合应用双重抗血小板药物能降低主 要终点 CHARISMA 研究提示长期双重抗血小板治疗不适于一级预防 而是对明 确冠心病 脑血管疾病和外周动脉疾病的患者能够降低心肌梗死 卒中 心血管 死亡的危险 12 5 无严重出血危险增加 仅具有多重危险因素的患者 双重 抗血小板治疗没有益处 NSTENSTE ACSACS 急性期和长期治疗急性期和长期治疗 CURE 研究明确了多靶点抗血小板治疗获益增加 特别是高危 NSTE ACS 患者 接受氯吡格雷治疗的患者 24 小时的心血管原因死亡 心肌梗死 脑卒 中及严重缺血发生的相对风险下降了 34 氯吡格雷组致命性出血 需要手术 治疗的出血及出血性脑卒中的机率没有增加 不准备进行早期 5 天内 介入治疗或冠状动脉旁路移植术的患者 在阿司匹 林基础上 尽可能早使用氯吡格雷 首剂 300mg 负荷剂量 随后 75mg 每日一次 并维持 9 12 个月 氯吡格雷导致的出血增加与手术相关 因此短期内 24 小时 进行冠状动脉造影的 NSTEACS 患者 在冠状动脉病变明确之后尽 早开始氯吡格雷治疗 PCIPCI 阿司匹林和一种噻吩并吡啶类衍生物合用已成为预防冠脉支架植入术后 并发症的标准治疗 氯吡格雷仍优于噻氯匹定 PCI 术前 噻吩吩并吡啶类药物的抗血小板抑制作用滞后 但给予负荷量 后抗血小板作用迅速出现 应于 PCI 术前 6 小时以上预先给予氯吡格雷负荷量 300mg PCI 术前给更高剂量的氯吡格雷 450 600mg 较常规负荷量 300mg 可 以使其抗血小板作用更为迅速 从而使行紧急介入治疗术的患者获得更多的益 处 6 小时内行 PCI 患者可加大负荷剂量致 600mg PCI CLARITYPCI CLARITY 研究证实即使研究证实即使 急性急性 MIMI 患者在患者在 PCIPCI 前应用氯吡格雷 负荷前应用氯吡格雷 负荷 300mg300mg 可使死亡 心肌梗死复发或 可使死亡 心肌梗死复发或 脑卒中减少脑卒中减少 38 38 此外 如果由于病变的特殊性 不适合 PCI 或 PCI 相关并发症 而需要考虑急诊 CABG 术的患者 在考虑预先给予氯吡格雷治疗获益的同时 还 需要权衡其增加出血的风险 PCI 术后 CREDO PCI CURE 和 CLASSIC 研究支持急性冠脉综合征患者在 PCI 术后或选择性血管成形术后 长期联合应用阿司匹林和氯吡格雷可降低缺 血性事件的发生率 对拟行 PCI 术的患者 应尽早在阿司匹林基础上应用氯吡 格雷 75mg d 至少 9 12 个月 对于出血风险不大的患者 应使用至 12 个月 如术前未用药 应给与负荷剂量 300 600mg 如应用噻氯匹定 植入裸金属支架术后患者应用噻氯匹定 2 周 如应用 氯吡格雷 根据植入支架的种类采取不同疗程 裸金属支架术后至少 1 个月 雷帕霉素涂层支架术后应用 3 月 紫杉醇涂层支架术后无出血风险可用 6 12 个 月 出于对费用和潜在出血并发症的顾虑 孤立冠状动脉病变或动脉粥样硬 化危险较低的患者 PCI 后氯吡格雷治疗时间可相应缩短 裸金属支架术后至少 2 周 雷帕霉素涂层支架术后 2 3 月 紫杉醇涂层支架术后 6 个月 STEMISTEMI 以往在 STEMI 治疗中 氯吡格雷只用于阿司匹林严重过敏或明确阿司匹林 抵抗时的替代用药 以及已经进行诊断性冠脉造影并准备行 PCI 或支架植入术 后 见 PCI 最新发表的 CLARITY TIMI18 研究和 COMMIT CCS 2 研究均支持 急性心肌梗死患者在阿司匹林基础上应用氯比格雷可以获益 对年龄小于 75 岁 发病 12 小时内的 ST 段抬高急性心肌梗死患者 氯比格雷辅助溶栓能使梗死相 关动脉闭塞 死亡和心肌梗死复发减少 36 30 天时进一步改善预后 包括死 亡 心肌梗死和需进行血运重建的缺血复发的复合终点下降 20 而严重出血 和颅内出血并发症没有增加 COMMIT CCS 2 研究则发现 STEMI 早期患者无论是 否进行纤溶治疗 氯比格雷每治疗 1000 例患者可预防 10 例主要心血管事件 包括死亡 两项研究均显示 在标准治疗 无论是否采用纤溶治疗 基础 上 氯吡格雷均未明显增加严重出血或颅内出血的风险 由于现有治疗下仍有 10 的 ST 段抬高心肌梗死患者于出院后一个月内 死亡 18 的男性和 35 的女性在 6 年内将再发心肌梗死 因此对急性心肌梗死 患者采用早期和长期的积极抗血小板治疗 正受到极大关注 必将成为新的治 疗趋势 在 STEMI 患者中无论是否采用纤溶治疗 早期应用氯比格雷 75mg d 可能使 75 岁以下患者获益 3 3 GPIIb IIIaGPIIb IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂 在高剪切力状态下 血小板通过纤维蛋白原与 GP b a 受体相结合 使相邻的血小板桥联在一起 是血小板聚集的 共同最后通路 北美已批准 使用三种静脉 GP b a 受体拮抗剂 可使急性冠脉综合征患者的临床事件下 降 35 50 包括 单克隆抗体阿昔单抗 abciximab 肽类抑制剂埃替非巴 肽 eptifibatide 以及非肽类抑制剂替罗非班 tirofiban 应用 GPIIb IIIa 抑制剂所要考虑的主要问题之一是药物种类 现有的临床试验证据 支持阿昔单抗和埃替非巴肽适用于 PCI 患者抗栓治疗 而埃替非巴肽和替罗非 班则被批准应用于 NSTEACS 患者 NSTENSTE ACSACS 急性期治疗急性期治疗 在常规抗血小板和抗凝治疗的基础上应用 GPIIb IIIa 拮抗剂的获益不确 定 而出血并发症可能增加 已报道了 GPIIb IIIa 拮抗剂在肌钙蛋白水平升高 的高危患者中良好的疗效 部分是因其在介入治疗中的价值 中 高危患者的 早期 在阿司匹林及肝素基础上加用埃替非巴肽或替罗非班 不准备作 PCI 者 不建议使用阿昔单抗 STEMISTEMI 最初 许多溶栓联合应用 GPIIb IIIa 受体拮抗剂的临床试验都采用全 剂量 结果再灌注率提高 但出血风险也增加 随后进行了部分剂量纤溶药物 和 GPIIb IIIa 受体拮抗剂联合应用的试验 联合治疗中发现开通率增加 进一 步减少死亡率并优于传统纤溶治疗 联合用药组比标准治疗组再梗死绝对减少 1 2 对 30 天的死亡率几乎没有影响 联合用药组严重出血明显高于纤溶治疗 组 13 3 比 4 1 因此年龄大于 75 岁的病人 不宜采用溶栓联合应用 GPIIb IIIa 受体拮抗剂 PCIPCI GP b a 拮抗剂主要降低 PCI 的急性缺血事件 如存在残余夹层 血 栓或干预效果欠佳时 常常在 PCI 术中或术后即刻使用阿昔单抗来进行补救 但是这种作法并没有经过前瞻性研究验证 PCI 尤其是直接 PCI 者或顽固性心 绞痛 其他高危病人 使用 GPIIb IIIa 拮抗剂 阿昔单抗或埃替非巴肽 若 伴有肌钙蛋白水平升高 PCI 的 NSTEMI UA 病人 在介入干预前 24h 内开始使用 阿昔单抗 GPIIb IIIa 受体拮抗剂在 STEMI 病人中的使用是有争议的 接受 PCI 的 STEMI 病人 阿昔单抗优于埃替非巴肽 替罗非班或埃替非巴肽的研究 资料有限 ISAR REACT 和 ISAR SWEET 研究曾显示糖蛋白 IIb IIIa 拮抗剂阿昔单抗 对于低危的 PCI 患者不必要 ISAR REACT2 研究探讨了在 600mg 氯吡格雷基础 上应用阿昔单抗对进行 PCI 的高危 ACS 患者的作用 2022 例入选前 48 小时有 心绞痛发作并且伴肌钙蛋白升高或 ST 段压低超过 0 1mv 或一过性 ST 段抬高超 过 0 1mv 20 分钟 或新出现束支传导阻滞 原位血管或静脉桥具有明显的病 变可进行 PCI 至少术前 2 小时应用大剂量氯吡格雷 与安慰剂组比较 阿昔 单抗组主要终点事件 30 天内的死亡 MI 缺血导致目标血管紧急血运重建下降 8 9 比 11 9 住院期间的严重出血 均为 1 4 和轻微出血事件均没有显 著差异 亚组分析中肌钙蛋白阴性患者两组间总死亡率没有显著性差异 而肌 钙蛋白阳性者明显获益 4 4 其他抗血小板治疗 其他抗血小板治疗 没有证据支持急性冠脉综合征患者急性期应用双密达莫来替代阿司匹林 或 ADP 受体拮抗剂 或与二者联合治疗 选择性磷酸二脂酶 抑制剂西洛他唑 Cilostazol 潘生丁等在预防 PCI 术后的急性并发症和再狭窄方面没有作 用或作用极小 如病人合并外周动脉闭塞性疾病 伴有间歇性跛行可应用西洛 他唑 抗凝治疗抗凝治疗 1 1 普通 普通肝素肝素 UFHUFH 普通肝素临床应用中最重要的问题是剂量和监测 临床试验均采用 aPTT 的经典范围 50 70 秒 而不考虑不同研究机构采用的凝血酶原活化剂反应的不 同 这种统一化的 aPTT 治疗范围并不合理 合理的 aPTT 范围应该按照所用特 异性凝血酶原活化剂的不同而具体定制 普通肝素的初始剂量可按体重调节 60 70U kg 最大剂量 5000U 随后 12 15U kg 持续静脉输注 最大剂 量 1000U kg 普通肝素剂量调整方案 可参见下表 肝素剂量调整的方案 aPTT 重复推注 量 U 停止静脉滴注时间 改变滴注速率 ml h U 24h 下次测 aPTT 时间 120 30 60 2 1920 4 3840 6h 6h 注 首剂 5 000 U 静脉推注 随后 32 000 U 24h 持续输注 40 U mL 第一次 测定 aPTT 在静脉推注后的 6 小时 根据上述表格调整剂量 再根据最右侧一栏 的时间再次测定 aPTT aPTT 范围 60 85s 相当于肝素抗 Xa 活性在 0 35 0 7 U mL NSTENSTE ACSsACSs 急性期治疗急性期治疗 UFH 抗凝治疗的理想水平尚未充分确定 现有证据支持根据体重调整肝 素剂量方案 静脉冲击量 60 70U kg 最大量 5000U 然后以 12 15U kg 小 时 最大量 1000U 静点 逐渐调节以达到 aPTT 值目标值范围在 50 75s 治疗 结束时采用 断乳 的方法逐渐停用可能有助于减少反跳性血栓形成及缺血 血 栓事件的发生 STEMISTEMI 抗凝药物作为溶栓的辅助治疗和栓塞高危患者的预防 链激酶溶栓的高危病人 可以考虑静脉普通肝素 5 000U 冲击量 随后以 1 000U h 80kg 或 800U h 0 5U mL 时缺血 血栓及出血事件的发生率较 低 发生严重出血患者的抗 Xa 活性大约在 1 8 2 0IU mL STEMISTEMI ST 段抬高急性心肌梗死病人的大规模随机临床试验对低分子肝素作为溶 栓的辅助治疗进行探索性研究 总的来说 尽管小型和中型试验中低分子肝素 显示出优势 但常规应用低分子肝素替代普通肝素还需进一步研究 早期有一些 较小规模的研究显示 LMWH 可以代替 UFH 用于溶栓的辅助抗凝治疗 年龄 75 岁 肾功能良好 在男性 肌酐 2 5mg dL 和女性肌酐 2 0mg dL 应用替奈普酶和依诺肝素 30 mg 静脉推注 随后以 1mg kg 皮下注射 q12h 用到 7 天或出院 是目前研究证据最多的一 种给药方法 75 岁以上患者或 75 岁以下合并明显肾功能障碍的患者 不应以 LMWH 代替 UFH 辅助溶栓 ExTRACT TIMI 25 研究为 LMWH 与多种溶栓药物的联合应用和 75 岁以上患者提 供了确实的证据 ExTRACT TIMI 25 随机入选超过 2 万例 STEMI 住院患者接受依 诺肝素 静脉推注 30mg 随后 1 0mg kg 每 12 小时一皮下注射 年龄 75 岁以上者 不予静脉推注 仅皮下注射 0 75mg kg 每 12 小时一次 或普通肝素 静脉推注 60u kg 最大 4000u 随后 12U kg H 静脉 最大 1000u h 联合应用 150 325mg 阿司匹林 80 患者接受纤维蛋白特异性溶栓治疗 20 链激酶溶栓 平均治疗时 间 UFH 组为 2 天 而依诺肝素组为 7 天 主要终点 30 天的死亡和 MI 依诺肝素 组低于 UFH 组 9 9 比 12 0 相对危险 RR 0 83 p 0 001 次要终点 死亡 MI 或心肌缺血导致紧急血运重建 也明显降低 TIMI 严重出血和轻微出血的发生 率在依诺肝素组较高 但颅内出血没有差异 包括死亡 MI 和致残性卒中的净获 益 依诺肝素组较优 对未行再灌注治疗的患者 无抗凝禁忌 给与低分子肝素至少 48 小时 STEMI 伴发 DVT 或肺栓塞时 给予足量 LMWH 至少 5 天 直至华法林充分 抗凝 INR2 0 3 0 STEMI 后发生充血性心力衰竭 住院延长 不能行走或有其他 DVT 高危 未抗凝者 应用低分子量肝素预防性抗凝 PCIPCI 许多 NSTEACS 病人接受 PCI LMWH 逐渐取代了普通肝素 但 PCI 术中监 测 LMWH 的抗凝水平困难 因此目前多为经验剂量 LMWH 的方案 依诺肝素最常 用 但没有与 UFH 直接比较 STEEPLESTEEPLE 研究是第一个研究是第一个 PCIPCI 术中应用术中应用 LMWHLMWH 与普通与普通 肝素肝素比较的大规模临床试验 入选了比较的大规模临床试验 入选了 35283528 例非急诊介入治疗患者 分为三组依例非急诊介入治疗患者 分为三组依 诺诺肝素肝素 0 5mg kg0 5mg kg 组 依诺 组 依诺肝素肝素 0 75mg kg0 75mg kg 组 普通 组 普通肝素肝素 结果依诺 结果依诺肝素肝素 组严重出血减少组严重出血减少 57 57 但依诺 但依诺肝素肝素 0 5mg kg0 5mg kg 组事件发生较多而提前终止 组事件发生较多而提前终止 STEEPLESTEEPLE 研究推进了研究推进了 PCIPCI 术中低分子术中低分子肝素肝素取代普通取代普通肝素肝素的进程 的进程 在 PCI 中依诺 肝素与替罗非班或埃替非巴肽联合应用是安全的 有报告在 PCI 术中达肝素与 阿昔单抗联合应用的有益结果 PCI 术后短期应用 LMWH 并没有显著减少早期缺 血事件 同样成功的 PCI 术后无需常规应用 3 3 维生素 维生素 K K 拮抗剂拮抗剂 早年研究显示中危和低危冠心病患者应用调整剂量和固定剂量的华法林 并不优于阿司匹林 而出血并发症增加 但某些临床情况下 仍然会涉及华法 林单独或与阿司匹林联合用药的问题 包括下列情况 对于高危 MI 患者包括大面积前壁 MI 严重心力衰竭 超声心动图发现 心脏血栓和血栓栓塞病史 推荐 MI 后 3 个月联合应用中等剂量 VKA INR 2 0 3 0 和小剂量阿司匹林 100mg 天 无阿司匹林过敏 有抗凝治疗的指征 如持续性心房颤动 左心室功能 不全和广泛室壁运动障碍等 采取两种治疗策略 阿司匹林 75 150mg 加华法林 INR 2 0 3 0 或较高强度华法林 INR 2 5 3 5 抗 凝 如植入支架术后可联合阿司匹林 75 150mg 加氯比格雷 75mg 加华法林 INR 2 0 3 0 阿司匹林过敏 年龄 75 出血危险小且可监测 INR 华法林维持 INR 2 5 3 5 可用于替代氯比格雷治疗 阿司匹林过敏且有抗凝指征 如未 植入支架 较高强度华法林 INR2 5 3 5 植入支架服用氯比格雷 75mg 加中等强度华法林 INR2 0 3 0 STEMI 患者发生缺血性卒中并有持续性房颤应终生华法林抗凝 INR2 0 3 0 STEMI 患者伴心源性栓塞危险 心房颤动 附壁血栓或节段性运动障碍 华法林 INR2 0 3 0 疗程取决于临床具体情况 附壁血栓或节段 性运动障碍至少 3 个月 早期重叠低分子肝素或肝素 至华法林达到充 分抗凝 STEMI 后二级预防 可以按标准方法并常规严密监测 INR 的医疗机构 MI 后高危和低危患者 年龄 75 岁 长期 4 年 应用高强度 VKAs 目 标 INR 3 5 3 0 4 0 不联合阿司匹林 或中等强度的口服 VKAs 目标 INR 2 5 2 0 3 0 联用阿司匹林 4 4 直接凝血酶抑制剂 直接凝血酶抑制剂 直接凝血酶抑制剂 DTIs 在某些方面克服了肝素类药物局限性 包括 无需抗凝血酶 对血栓结合的凝血酶仍有效 抑制凝血酶介导的血小板活化 与 PF 4 无相 互作用 血浆半衰期短 25 分钟 无需抗凝监测 主要为水蛭素及其衍生物 水蛭素 Hirudins 是一种强效的二价直接凝血酶抑制剂 其半衰期为 60 分钟 主要 通过肾脏清除 临床实践中所采用的水蛭素剂量可使 aPTT 和 ACT 等凝血指标延 长 且与血浆药物浓度具有很好的相关性 阿加曲班 Argatroban 是精氨酸 衍生的小分子肽 只与凝血酶活性部位结合 在肝脏代谢并产生多种活性中间 代谢产物 尽管阿加曲班的半衰期不受肾功能的影响 其清除受肝功能的影响 较明显 比伐卢定 Bivalirudin 是由 20 个氨基酸组成的多肽 可与凝血酶 的活性部位及阴离子结合部位相互作用 这类药物在冠心病抗凝治疗的适应证 较窄证据正在积累 NSTE ACS 患者 不推荐使用 DTIs 作为最初常规的抗凝治疗 用于肝素导 致血小板减少症 HIT 的患者 针对进行介入治疗的中高危 NSTE ACS 患者 ACUITY 研究随机比较下列三组 在阿斯匹林和氯吡格雷基础上 UFH 或依诺肝素加 b a 受体拮抗剂 直接凝血酶抑制剂比伐卢定加 b a 受体拮抗剂 单独应用比伐卢 定 各组间缺血事件的联合终点没有统计学差异 但单独应用比伐卢定组 严重出血终点 事件明显降低 比伐卢定组的临床净获益明显优于另外两组 该研究为临床中高危 NSTE ACS 患者早期进行介入治疗的抗凝治疗提供新的思路 比伐卢定可以替代普通肝素或依诺 肝素 但是当与糖蛋白 b a 受体拮抗剂合用时 单独应用比伐卢定的临床净获益更多 STEMI 溶栓辅助治疗中 DTIs 没有显著的临床益处 当存在或怀疑 HIT 时 DTIs 应该作为肝素的替代用药 如链激酶溶栓联合比伐卢定替代肝素与合用 比伐卢定对出血高危病人如高龄 肾功能不全者 联合应用 GPIIb IIIa 抑 制剂者可能比伐卢定比 UFH 更优 5 5 新型抗凝药物 新型抗凝药物 对凝血机制的深入研究及重组 DNA 技术的发展 加速了新抗凝药物的研 究步伐 研发了一系列以凝血过程中特定凝血因子或抗凝机制为靶标的新抗凝 剂 如 组织因子途径抑制物 TFPI 活化蛋白 C NAPcNAPc等 其中临床研究 最广泛的是 Xa 因子抑制剂和口服直接凝血酶抑制剂 XaXa 因子抑制剂因子抑制剂 Fondaparinux Fondaparinux 分子量为 1728d 是一种合成戊糖 戊糖序列是与抗凝血 酶结合及灭活凝血因子的关键结构 可以促进抗凝血酶介导的因子 Xa 抑制 该 药物的抗 Xa 因子活性随血浆药物浓度的增高而增加 用药后 3 小时内达高峰 肾脏是唯一清除途径 其血浆半衰期为 17 21 小时 目前多项研究支持 Fondaparinux 用于髋部骨折 髋关节置换及膝关节置换术后和内科住院患者深 静脉血栓的预防和治疗 在 NSTEACS 患者应用 Fondaparinux 缺乏充分的证据 仅限于一项 II 期研 究 评价 ST 段抬高及非 ST 段抬高 ACS 患者 Fondaparinux 的安全性及有效性的 大规模随机临床试验正在进行中 迄今关于迄今关于 ACSACS 的最大规模临床试验的最大规模临床试验 OASIS 5OASIS 5 研究 入选了研究 入选了 2 2 万例不稳定心万例不稳定心 绞痛和非绞痛和非 STST 段抬高段抬高 MIMI 患者 比较患者 比较 fondaparinuxfondaparinux 2 5mg qd2 5mg qd 和依诺 和依诺肝素肝素 1mg kg bid1mg kg bid 皮下注射 皮下注射 9 9 天后 死亡 天后 死亡 MIMI 和难治性心绞痛在两组之间没有和难治性心绞痛在两组之间没有 差异 但差异 但 fondaparinuxfondaparinux 组严重出血减少组严重出血减少 50 50 研究支持 研究支持 fondaparinuxfondaparinux 在在 NSTEACSNSTEACS 的抗凝治疗中优于低分子的抗凝治疗中优于低分子肝素肝素 尤其是出血并发症 并且与死亡率相 尤其是出血并发症 并且与死亡率相 关 关 评价评价 STST 段抬高段抬高 ACSACS 患者患者 FondaparinuxFondaparinux 的安全性及有效性的大规模随机的安全性及有效性的大规模随机 临床试验正在进行中 临床试验正在进行中 评价 STEMI 患者 Fondaparinux 的安全性及有效性的大规模随机临床试验