冠心病教学查房

临床护理教学查房记录临床护理教学查房记录 科室科室 CCU 日期日期 2011 10 6 主持人主持人 庄国红 参加人员参加人员 苏医实习护生 陈小艳 滨州医学院实习护生 吕沈红 同济大专实习护生 周洁 患者一般资料患者一般资料 姓名 周龙金 性别 男 年龄 56 岁 入院诊断 1 冠心病 心律失常 房早 急性下壁心梗 killip 级 高血压病 3 级 极高危 简要病史简要病史 患者因反复胸闷心慌 5 年 再发伴胸痛 1 天来院就诊 患者于五年前无明显诱因下 出现反复胸闷 心慌不适 无胸痛 无头晕头痛等不适 于当地医院就诊 查心电图 早 搏 予以药物治疗后症状缓解 五年来上述症状间断发作 自服麝香保心丸等药物后缓 解 本次患者于下午 2 时无明显诱因下出现胸痛不适 持续约 20 分钟 向肩背部放射 伴 有头晕 出冷汗 自服麝香保心丸和休息后未缓解 遂至龙华医院就诊 查心超 急性下壁 心肌梗塞待排 予以拜阿司匹林泰嘉等药物治疗后建议转上级医院就诊 遂来我院急诊 就诊 查心电图 AVF 导联异常 Q 波 ST 段弓背抬高 为进一步治疗收入院 既往有高血压病史 10 年 高脂血症 8 年 有肝炎传染病史 患者自起病以来 精神略差 胃纳差 大便如常 排尿困难 体重未见明显下降 发病入院时 T 36 7 P 76 次 分 R 20 次 分 BP 138 81mmHg 于 10 月 01 日行 CAG 右冠 PCI 术 给以 CCU 护理常规一级护理 心电血压监护 吸氧 低盐低脂饮食 给以抗凝 拜阿司匹林 低分子肝素钙 氯比格雷 调脂稳定斑块 立普妥 减轻心 脏负荷 倍他乐克 抗心室重构 ARB 等药物治疗 标准护理记录单及查房当日的护理程序记录标准护理记录单及查房当日的护理程序记录 日期护理诊断预期目标护理措施效果评价停止日期 2011 10 0 1 疼痛 患者 主诉胸痛 与心肌缺血 坏死有关 患者 1 天 内能够了 解心梗的 基本知识 了解疼痛 的原因及 注意事项 1 病人发病后 1 3 天内应绝对卧床休息 限制探视 2 遵医嘱给予止痛 药 定时给予硝酸甘 油或硝酸异山梨酯 及时询问病人疼痛的 变化情况 3 心电血压监护 定时监测心肌酶谱的 变化 4 持续吸氧 氧流 量 2 4L min 患者了解 心梗的基 本知识和 疼痛的原 因 疼痛基 本缓解 2011 10 2 5 卧床期间应床上 排尿 排便 可常规 给予缓泻剂 防止因 用力诱发再次心肌梗 死 2011 10 0 2 睡眠形态紊 乱 与环境 改变有关 患者 3 天 内熟悉并 适应病室 环境 睡 眠良好 1 评估病人的睡眠 情况 2 解释良好睡眠对 疾病的好处 3 创造良好的睡眠 环境 安静舒适 避 免干扰 4 指导病人放松 保持稳定情绪 教会 病人促进睡眠的方法 热水泡脚 喝热牛 奶等 5 必要时遵医嘱给 予镇静剂 并根据药 效遵医嘱适时调整药 量 患者睡眠 形态良好 2011 10 0 4 2011 10 0 2 焦虑 与担心疾病 及预后有关 患者 2 天 内能缓解 焦虑情绪 并积极配 合治疗 1 1 向病人及家属介 绍医院环境及主要 护理人员 做好入 院宣教 2 2 加强与病人沟通 态度和蔼 取得病 人信任 3 3 鼓励引导病人说 出焦虑的心理感受 评估病人焦虑程度 4 4 避免不良刺激 做好心理疏导 减 轻其焦虑情绪 5 5 鼓励病人及家属 提出疾病相关问题 并耐心给予解释 使病人获得疾病相 关的知识和信息 6 6 观察病人情绪的 变化 并给予指导 和帮助 患者情绪 稳定并积 极配合治 疗 2011 10 0 5 2011 10 0 2 有出血的危 险 与术后 使用抗凝治 疗有关 患者住院 期间未发 生出血情 况 1 术前常规检查患者 的出凝血功能 肝脏 功能及血小板数量和 功能 根据检查结果 制定出恰当的治疗计 划 2 注意观察 患者的皮肤有无出血 点 有无尿液改变 血尿 鼻出血 牙 龈出血或者消化道出 血等4 使用软毛牙 刷清洁口腔 进软食 避免粗纤维 骨 刺 及脆硬食物损伤黏膜 引起出血 5 严格掌握抗凝治 疗的指征及抗凝药物 的用量 并在治疗期 间定期检测患者的凝 血功能 1 2011 10 0 3 便秘 与长 期卧床不习 惯床上大小 便及进食量 减少有关 患者 2 天 内排便通 畅 1 解释便秘的原因 及预防便秘的重要性 指导病人养成床上排 便习惯 2 合理调整饮食 给予一定的水分 增 加水果蔬菜的摄入 3 病情许可的情况 下 用开塞露通便 4 排便时避免过度 摒气 患者保持 大便通畅 2011 10 0 5 2011 10 0 3 潜在并发症 心律失常 患者不发 生心律失 常 1 1 对病人进行 ECG 持续监测 1 2 定期对抢救设备 及药物进行检查 急救药物应齐全 2 3 嘱病人绝对卧床 休息 保持情绪稳 定 4 4 密切观察病人的 病情变化 2011 10 0 5 舒适的改变 头痛头晕与 血压增高有 关 患者头痛 情况有缓 解 111 评估患者头痛的程 度 持续时间 观 察是否头晕恶心等 症状 2 2 遵医嘱给以降压药 观察用药后血压变 化 以判断用药效 果 并观察用药的 不良反应 尤其防 止低血压的发生 3 定时为患者测血 压并做好记录 4 嘱患者卧床休息 保持病室安静 室 内光线宜偏暗 减 少探视 护理操作 应尽可能集中进行 以免过多打扰病人 与病人一起寻找此 次发作的诱因 2011 10 0 5 知识缺乏 缺乏疾病保 健相关知识 患者 3 天 内能叙述 出心梗高 血压高脂 血症的基 本知识 1 1 评估病人对疾病 知识的掌握程度 2 向病人讲解急性 心梗高血压的相关 知识 3 向病人提供相关 的学习资料 4 指导病人调整生 活方式及饮食习惯 保持情绪稳定 5 按医嘱预防性服 用药物 定期门诊检 查 患者能叙 述心梗高 血压高脂 血症的基 本知识 主持人即教师提问及答案 主持人即教师提问及答案 问题 1 下壁心肌梗死的心电图表现 答 AVF 导联 ST 段弓背向上抬高 异常 Q 波 或伴 T 波地平或倒置 2 心绞痛和急性心梗的鉴别诊断 心绞痛和急性心梗的鉴别诊断 临床表现心绞痛急性心梗 疼痛性质沉重紧缩感压榨性 更剧烈 疼痛时限几分钟几小时以上 硝酸甘油作用疼痛迅速消失无效 诱因用力 兴奋 饱餐等同前有时不明显 休克无常有 血压升高降低 气急或肺水肿一般无常有 坏死组织反应 发热 无常有 白细胞计数正常增高 血清 CK 同工酶正常或轻度增高增高两倍以上 心包摩擦音无有 心电图改变 S T 段 T 波 QRS 波群 降低恢复快 暂时低平或倒置 不改变 抬高几小时以上 永久性改变 常有异常 Q 波 护生提问及答案 护生提问及答案 1 心肌梗死的并发症有哪些 答 1 乳头肌功能失调或断裂 2 心脏破裂 3 栓塞 4 心室膨胀瘤 5 心肌梗死后综合征 本科新业务新进展阐述 本科新业务新进展阐述 FGF 和 p38MAP 联合用药减轻心肌损伤 对动物究结果显示 血管生成促进成纤维细胞生长因子 FGF 1 和 p38MAP 激酶抑制 联合用药治疗可能减轻急性心肌损伤后心肌瘢痕和萎缩 这两种药物联合用药可刺激模拟 心肌梗死后大鼠心脏的心肌细胞增殖 并修复损伤区域 使心脏几乎恢复正常功能 研究 人员说有望将这些治疗成功应用与人类 干细胞再生心肌新疗法 自体骨髓干细胞移植治疗可以再生血管和心肌 是目前急性心肌梗死治疗的最新方法 也是世界各国专家所共同关注的新领域 我们在国内率先开展了该项新技术新方法 十多 例患者经过近一年半的随访 患者梗死面积平均下降 31 5 心功能也明显改善 射血分 数 EF 由最初的平均 35 6 增加到 50 8 增加 15 2 因此 干细胞移植治疗 通过再 生心肌和血管 对急性心肌梗死患者可能会提供更合理更好的治疗技术 查房小结 查房