动脉硬化监测仪在糖尿病下肢动脉闭塞筛查中的应用

动脉硬化监测仪在糖尿病下肢动脉闭塞筛查中的应用 糖尿病患病率高 危害大 其并发症严重影响人类的健康 已成为 世界面临的重大医学问题 我国的 2 型糖尿病患病率高达 9 7 已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大慢性非传染性疾病 外周 动脉病变 peripheral arterial disease PAD 是糖尿病的严重慢性并发症 患者可因血管狭窄 闭塞出现肢体坏疽 严重者截肢致残 甚至危 及生命 因此 糖尿病下肢动脉闭塞症的预防及早期诊断早期治疗 引起了国内外学者的关注 踝肱动脉血压指数 ankle brachial index ABI 是筛查下肢动脉缺血性病变敏感 特异的检查方法 本 研究采用 ABI 在 2 型糖尿病 type 2 diabetes mellitus T2DM 患者中进行筛查 从横断 面研究中 明确下肢动脉闭塞症的患病率及程度 结合糖尿病足的 临床特征 为早期诊断和治疗提供科学依据 分析糖尿病下肢外周 动脉病变的相关因素 为预防大动脉病变提供理论基础 方法 1 2007 年 1 月至 2011 年 12 月间 通过对经由河南省人民医院就 诊及住院的径路的 4286 例 2 型糖尿病患者 由经过指导培训的内分 泌科医师采用统一的问卷调查 逐项进行登录 项目包括一般情况 性别 年龄 糖尿病病程 家族史 吸烟史 肥胖 久坐 高脂饮 食 血脂代谢障碍 高血压 糖尿病下肢大血管并发症的临床表现 为 肢体麻木 乏力 疼痛 冷感 皮肤变色 间歇性跛行 足部 的溃疡及坏死 2 采用动脉硬化监测仪器 由经过培训的专科技术人员进行 ABI 测定 3 ABI 的判断标准 正常 0 9 ABI I 3 异常 ABI 0 9 或 ABI 1 3 ABI 异常程度 轻度异常 0 6 ABI O 9 中度 异常 0 3 ABI 0 6 重度异常 O 3 4 分析 ABI 与当前症状的相关性并应用 Logistic 回归分析探讨影响 ABI 的危险因素 以患者是否 ABI 异常 ABII 3 为因变量 以性别 年龄 病程 吸烟 家族史 久坐 肥胖 高 脂食谱 高血脂 高血压为自变量进行多因素 logistic 逐步回归分析 5 同时对糖尿病足的患者进行相关检查和 Wagner 分级 观察不同 的治疗方式对疾病转归的影响 6 治疗 控制血糖 糖尿病足的局部综合治疗 经皮血管腔内 血管成形术 percutaneous transluminal angiography PTA 介入治疗 手术治疗 结果 1 4286 例 ABI 筛查的糖尿病患者 ABI 异常率为 II 7 501 例 在 501 例 ABI 异常的患者中 30 例 6 o ABI o 3 90 例 18 ABI 为 0 3 0 6 344 例 68 6 ABI 为 O 6 O 9 另外 ABI 0 3 为 37 例 7 4 2 年龄 吸烟 久坐 肥胖 高脂食谱 高血压是 ABI 异常的危 险因素 3 在 ABI 筛查的 ABI 异常患者中 糖尿病足患者占 30 1 151 例 4 糖尿病足的患者 ABI 值绝大多数为重度异常 同时多伴糖尿病 周围神经病变 diabetic peripheral neuropathy DPN 糖尿病足的主要 原因包括 PAD 及 DPN 5 糖尿病足的表现形式 缺血 溃疡 坏疽 溃疡加坏疽及感染 6 治疗效果 糖尿病足 151 例 内科综合治疗 101 例占 67 症 状体征明显改善 足趾坏死治疗后自动脱落 伤口痊愈 9 例占 6 PTA 治疗 35 例占 23 改善了下肢缺血 缺氧 手术截肢 6 例占 4 结论 1 ABI 是糖尿病下肢动脉闭塞症有用的筛查方法 2 2 型糖尿病患者 ABI 异常率高 超过十分之一 ABI 筛查可早期 发现下肢动脉供血障碍 早期治疗 降低糖尿病足截肢率 获得了 较好的临床治疗效果 3 发现糖尿病 ABI 异常的相关因素与年龄 血脂代谢障碍 高血 压病 吸烟 久坐 病程相关 控制血糖 血压 血脂 进行生活 方式干预 对于预防和治疗糖尿病足提供了有益的依据 1 前言 糖尿病患病率高 是世界面临的重大医学问题 其慢性并发症更是 严重危害人类的健康 我国的 2 型糖尿病患病率高达 9 7 成为 继心血管疾病和肿瘤之后的第三大慢性非传染疾病 所以 如何经 济有效的筛查糖尿病慢性并发症 早期诊断早期治疗 引起国内学 者广泛关注 下肢外周动脉病变 peripheralarterial disease PAD 是 糖尿病的严重慢性并发症 尤其是下肢动脉闭塞 患者可因血管狭 窄 闭塞出现肢体坏疽 严重者导致截肢 糖尿病患者中有 15 N20 在其病程中发生足溃疡或坏疽 这种类型的糖尿病足病 是造成糖尿病患者下肢 截肢致残的主要原因 糖尿病足 diabetic foot DF 是与局部神经异 常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染 溃疡和 或 深层组织 破坏 在西方国家 5 10 的糖尿病患者有不同程度溃疡 截肢 率是非糖尿病患者 40 倍 但报道的截肢率变化很大 这既有种族 生活方式等因素 也有记录是否齐全等原因 在发展中国家 DF 溃 疡和坏疽很常见 诊断比较晚 常合并广泛的感染 国际 DF 临床 共识特别强调 DF 重在预防 足病治疗困难 及早识别 DF 及导致截 肢 的危险因素 采取有效的预防措施 可以使 DF 患者截肢率下降 50 以上 而下肢血管病变是糖尿病足部溃疡形成的重要危险因素 之一 早期预防 诊断和治疗 PAD 对糖尿病患者的生活质量提高有 重大意义 踝肱指数 ankle brachifl index ABI 是目前诊断 PAD 最常用的无创 性辅助检查 是一种简单有效反映下肢动脉硬化闭塞症血流动力学 改变的检测指标 踝肱动脉压指数筛查糖尿病下肢动脉闭塞症对糖 尿病足防治的临床价值国内临床研究 M1 显示踝肱比值缩小与超声 检查病变的范围和严重性呈一致的关系 ABI 测定具有无创 操作 简单 价廉 省时 患者容易接受等优点 是诊断下肢血管病变有 价值的辅助检查 最适合对有初期下肢血管病变的的患者进行筛查 低 ABI 值 i 1 7 retool L 和 或高密度脂蛋白胆固醇 high density lipoprotein cholesterol HDL C 0 9 mmol L 男 或 1 0mmol L 女 超重或肥胖 体质量指数 body mass index BMI 25kg m2 久坐 每天累计坐 8 小时以上 吸烟史 一生中连续或累积吸烟 6 个月及以上者 饮酒 无饮酒史 36g 天 高脂饮食 膳食调查采用膳食史法和回顾法相结合 总结 3 天内的 膳食种类及消费量 按中国食物成分表计算出每种食物所供给的热 能 碳水化合物 蛋白质 脂肪三大营养素 进一步计算出入均每 日热能及上述营养素实际摄取量 2 2 3 ABI 测定 采用美国 Nicolet Versalab SE 型彩色双向多普勒血流探测仪 患者静 息 10 分钟后取仰卧位 测双上肢血压并取高值做为肱动脉压 2 次血 压差值需小于 lOmmHg 取双侧足背动脉及胫后动脉收缩压高值作 为踝动脉压 分别除以肱动脉压 得出 ABI 均有专业人员检测 测定踝动脉或足趾动脉需要多普勒超声或特殊仪器协助测量足背或 胫前动脉 胫后动脉以及肱动脉收缩压 按 scvm Society ofCardiovascular and Interventional Radiology 发布的标准 推荐 使用以下方法测定和计算静息 ABI 检查前 患者需要休息 5 lO 分钟 在室温下 取仰卧位 分别将 12cm x40cm 的袖带置双侧前 臂 用 8MHz 多谱勒探头于肘部肱动脉处获取信号 测得双侧肱动 脉收缩压 f BSBP 取两者中的高值 两侧血压差值应小于 10mm H 甙 lmmHg 0 133kPa 置相同的袖带于踝部 以同侧 3 个踝动脉 胫前动脉 AT 胫后动脉一 PT 和腓动脉 和足背动脉一 DP 中的最 高收缩压作为踝收缩压 ASBP 的最佳估计值 临床实践中常限于 PT 和 DP 动脉读数 最后用选定的踝压除以选定的肱压 所得值即为 读侧的 ABI 143 运动后 ABI 用运动试验方法测得 分为 ABI 平板运动试 验和 6 分钟步行试验 国外多运用的平板运动试验方法如下 患者 在倾斜度为 lO 的步行机上 按 4km h 的速度行走 1 分钟 停止 运动后 45 秒内重新测量 ABI 国内平板运动试验要求患者在 120 的 跑步机上 按 3 218km h 的速度行走 5 分钟或到出现症状时停止 行走 运动后立即测量 ABI 以后每隔 2 分钟测 1 次 直到 10 分钟 或 ABI 恢复原值 6 分钟步行试验可以合理的对跛行的功能缺陷 老年患者的治疗反应及不适宜做运动试验的人群提供客观的评估标 准 在以 ABI 作为下肢动脉病变 LEAD 早期诊断指标的评估中发现 反复多次测量 ABI 比只测 1 次更具有临床价值 所测得的动态 ABI 值作一曲线 若 ABI 大于 1 3 则推荐做 TBI 15 o 对于运动后 ABI 目前平板运动试验法因实际操作有难度而未被广泛用于临床 2 2 4 PAD 分级 ABI 0 9 存在下肢供血不足 0 9 ABI 1 3 无周围血管病 变 PAD 的判断标准 正常 0 9 ABI I 3 异常 ABI 0 9 或 ABI 1 3 ABI 1 3 下肢动脉广泛硬化 轻度异常 ABIO 6 弋 ABI 0 9 中度异常 0 3 ABI 0 6 重度异常 ABI 0 3 2 2 5 糖尿病足的诊断分型 按世界卫生组织 1999 年标准 参照 wanger 分级标准 0 级 有发生足溃疡危险因素的足 目前无溃疡 1 级 皮肤局部有浅表溃疡 临床上无感染 2 级 溃疡深达肌腱 骨骼 韧带及关节 无脓肿或骨感染 3 级 溃疡伴深部脓肿和骨髓炎 4 级 局限性坏疽 5 级 足大部或全部坏疽 2 2 6 治疗方案 所有糖尿病足患者入院后完善足部评估及 X 线照相 常规细菌培养 等检查 给予胰岛素强化控制血糖 并由我科专业护士进行糖尿病 足溃疡局部处理 选择相应敷料进行清创换药 以及换药后动态观 察 根据细菌培养及药敏试验结果 选用敏感抗生素 同时给予抗 氧化 扩张血管及改善循环药物等治疗 对经过上述治疗无效或进 行性加重患者 联合介入科及骨外科进行评估 确定是否行 PTA 或 手术治疗 2 2 7 统计分析 统计分析应用 sPssl3 o 软件 计量资料用弋 s 表示 计数资料用 百分比表示 组间率的比较采用 检验 二元变量采用线性相关分 析 相关危险因素分析采用多因素 Logistic 归分析 以 P 0 05 为 差异具有统计学意义 3 结果 3 1 ABI 筛查 连续 5 年筛查 4286 例 2 型糖尿病患者 发现 ABI 异常患者 501 例 糖尿病足患者 I 5 1 例 糖尿病周围神经病变患者 2469 例约占筛查 总人数的 57 6 ABI 异常率平均是 1 1 7 糖尿病足平均患 病率 3 5 3 2 AB I 异常值分组 4286 例糖尿病患者中 ABI 减低为 1 1 7 501 例 30 例 6 0 ABI 重度减低 ABI 0 3 90 例 1 8 O 中度减低为 0 3 弋 ABI 0 6 344 例 68 6 呦轻度减低 0 6 ABI 1 3 左或右单侧 ABI 0 9 者 各为 18 例和 12 例 3 3 ABI 值减低相关性分析 根据年龄 高血压病 糖尿病病程 糖尿病家族史的有无 是否吸 烟 高脂饮食 久坐和体型肥胖与否进行分层统计 进行直线相关 分析 跟据相关系数排列 糖尿病 ABI 异常的相关因素由高到低依 次是 年龄 高血压病 高脂饮食 肥胖 吸烟 久坐 糖尿病病 程 详见表 3 3 3 4 高 AB I 异常值的分析 以高 ABI ABI I 3 为因变量的多因素 logistic 逐步回归分析显示 年龄 P 0 012 OR01 219 病程 P 0 007 OR 1 038 和高 血脂 P 0 001 OR 1 307 是 ABI 异常升高的危险因素 3 5 PAD 组与非 PAD 组当前症状的分层分析结果 按照 ABI 值分正常 增高 2 组 根据肢体麻木 肢体冷感 肢体疼 痛 皮肤变色 跛行 四肢无力 溃疡情况进行分层统计 ABI 异常 组出现肢体麻木 肢体疼痛 足部溃疡 四肢无力等症状的情况远 高于 ABI 正常组 差异均具有统计学意义 糖尿病下肢缺血性病变 神经病变 溃疡坏死并感染 综合性的防 治 科学的治疗方法是提高糖尿病足防治效果的核心问题 本研究 的结果显示 处理好三大核心问题 是提高糖尿病足食疗效果的关 键措施 其中 糖尿病下肢缺血性病变的早期筛查应在临床广泛普 及 综上所述 糖尿病下肢动脉闭塞症是糖尿病足病的独立危险因 素 ABI 筛查 是临床上简单可行有效的检查方式 通过对 4286 例的 ABI 筛查发 现 不同程度的下肢动脉流出道狭窄的 T DM 患者 501 例 分析 了 ABI 异常的相关因素 采取踝肱动脉压指数筛查糖尿病下肢动脉 闭塞症对糖尿病足防治的临床价值了相应的防治措施 尤其是通过 ABI 筛查 发现中 重度 ABI 异常者合并有足部溃疡和坏死 采取 了针对下肢动脉供血不足为治疗核