内分泌功能试验

中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病病 案案 纸纸 门诊号 姓名 第 1 页 住院号 1 垂体前叶功能试验 一 GnRH 兴奋试验 GnRH Stimulation gonadotropin secretion test 完整 原理 通过 GnRH 兴奋 LH 的分泌 评价垂体分泌促性腺激素细胞的储备功能 方法 1 受试者禁食过夜 试验期间卧床 不吸烟 2 将 GnRH 10 肽 100ug 溶于 10ml 生理盐水中 在 30 秒内静推完毕 3 分别于 15 0 30 60 和 120 分钟在前臂采血 2 0ml 分离血清 20 保存作 LH 测定 必要时 可同时测定 FSH 正常值 1 正常成年男子 LH 的反映峰值比基础高 5 倍以上 峰值在 30 60 分钟出现 2 正常成年女子 LH 的反映因月经周期的不同阶段而异 3 青春期前儿童呈低弱反应 峰值比基础值增高小于 3 倍 临床意义 1 原发性性腺功能减退症患者 LH 的基础值显著高于正常人 因此 GnRH 兴奋试验 对诊断不是必须的 峰值亦显著增高 峰值和基础值呈正相关关系 但是峰值只升高 3 倍左右 提 示功能储备减低 2 继发性性腺功能减退症患者 LH 的绝对值显著低于正常人 峰值只增高 2 倍左右 这些患者的 反应程度与下丘脑或垂体组织受损破坏的程度有关 有较大的个体差异 3 体质性青春期延迟患者的反应和青春期前儿童相似 和骨龄一致 结果 时间 min 15 0 30 60 120 LH IU L 3 9 3 7 8 8 8 4 9 1 FSH IU L 3 4 3 8 8 5 8 4 8 4 讨论 患者在 GnRH 刺激后 其血清 LH FSH 升高低于 5 倍基值 且 LH 高峰后移 说明其垂 体腺瘤破坏正常组织 引起垂体分泌促性腺激素细胞的储备功能减退 附注 本试验不能鉴别下丘脑性和垂体性性腺功能减退症 二 胰岛素低血糖兴奋 GH ACTH 试验 Insulin induced hypoglycemic stimulating GH secretion test 完整 原理 低血糖对下丘脑 垂体是一种非常强的应激因素 正常人当血糖降至 2 2mmol L 以下时 即显著兴奋 GH ACTH 皮质醇 TSH 和儿茶酚胺的分泌 本试验是利用一种标准量的胰岛素引起低血 糖 以检测 GH 的储备功能 亦同时测定垂体 肾上腺轴 垂体 甲状腺轴的功能 方法 禁食过夜 卧床休息 抽血查血糖 TSH ACTH 和 GH 静注胰岛素 0 1 单位 公斤体重 垂体性侏儒 0 3 单位 公斤体重 肥胖 肢端肥大症 柯兴综合征 糖尿病 于 0 30 60 90 分钟分别采血测定血糖和 GH 于低血糖出现时抽血测 ACTH 临床意义 约 70 的正常人有反应 正常值 正常人血清 GH 升高 5ug L GH 峰值 75ug L 提示 GH 严重缺乏 附注 1 试验结束后 立即饮用 20 克葡萄糖水 然后进早餐 如病人有垂体功能低下之可能 应加服 强的松 5mg 当天每 4 小时进餐一次 2 冠心病 癫痫未经纠正的严重甲减和 Addison 氏病 糖尿病 空腹血糖 8 3mmol L 者不宜作 此试验 3 试验过程中出现心绞痛 休克或意识丧失者 应立即终止试验 静注 50 葡萄糖 60ml 同时 另臂抽血查血糖 如病人还不能恢复 静注胰升糖素 0 5 1mg 4 试验期间应密切观察病人的血压 脉搏和神志变化 结果 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病病 案案 纸纸 门诊号 姓名 第 2 页 住院号 2 时间 血糖 mmol L 生长激素 ug L ACTH pmol L 刺激前 15 分钟 4 31 0 8 12 0 刺激前 0 分钟 0 6 刺激后 30 分钟 2 47 0 8 18 2 刺激后 60 分钟 3 99 1 2 刺激后 90 分钟 4 46 0 6 结果分析 患者血清 GH 升高 0 4ug L GH 峰值为 1 2ug L 低于正常人 说明其垂体生长激 素瘤手术较彻底 无复发 另 ACTH 在兴奋后升高 说明垂体促肾上腺皮质激素细胞有一定储备功能 三 葡萄糖抑制 GH 试验 Glucose Suppressing GH test 完整 原理 下丘脑 GH 神经元上有调节 GH 分泌的糖受体 葡萄糖负荷后 通过下丘脑糖受体抑制 GHRH 的分泌或兴奋生长抑素 SS 的分泌 使垂体 GH 的分泌减少 方法 1 口服葡萄糖 100 克 有糖尿病的患者可用 125 克大米煮粥代替 2 分别于 0 30 60 120 和 180 分钟采血测定血糖和 GH 正常值 100 克葡萄糖负荷后 GH 3ug L 临床意义 肢端肥大症患者约 1 3 GH 水平部分受抑制 GH 值抑制 50 但仍 3ug L 约 1 2 的患者 GH 在对照值的 50 以内波动 不受抑制 约 20 的患者呈反常反应 GH 反而升高 超 过对照值的 50 以上 四 吡啶斯的明兴奋 GH 试验 Pyridostigmine Stimulating GH secretion test 完整 原理 吡啶斯的明通过抑制胆碱脂酶提高中枢神经乙酰胆碱水平 刺激垂体 GH 释放 方法 1 禁食过夜 卧床休息 2 口服吡啶斯的明 2mg Kg 体重 3 分别于 0 60 90 120min 抽血查 GH 正常值 正常儿童服药后 2 3 小时 GH 水平大于 7ug l 临床意义 垂体 GH 缺乏患者无反应 结果 时间 分 GH ug l 0 60 10 3 完全性尿崩症患者 在禁饮后血渗透压偏高 尿渗透压不能显著增高 仍明显低于血渗透压 在注射加压素后 尿渗透压升高 且超过血渗透压 4 精神性多饮患者 禁饮后血渗透压正常 尿渗透压高于血渗透压 注射加压素后尿渗透压可稍 微增加 但50 为阳性 可被抑制 支持先天性肾上腺增生的诊断 2 肾上腺皮质腺瘤或性腺疾病引起的 17 KS 增高不被抑制 结果 见表 项目 17 KS umol 24h 17 KGS umol 24h UFC nmol 24h 对照 38 5 53 0 523 抑制后第3天 15 4 18 1 36 7 抑制后第5天 14 8 18 9 23 5 讨论 该患者 24h 尿测 17 KS 和 或 17 KGS 对照稍高于正常 地塞米松抑制后虽抑制到 50 以下 可除外先天性肾上腺增生 三 速尿激发试验 Furosemide provocation test 原理 速尿抑制肾小管髓袢升支对 Na Cl 的重吸收 干扰了尿液的浓缩过程 使尿量增加 同时大量的 Na 到达远曲小管和集合管 使 K Na 交换增加 净效应是血 Na 降低 血容量减少 刺激 肾小球旁器分泌肾素 水平增高 从而兴奋醛固酮的合成及分泌 因此 在一定剂量的速尿的作用下 通过 RAS 的分泌反应 可以比基础状态下的激素测定更好地反应醛固酮释放增多的性质 方法 平卧过夜 清晨卧位采血测定醛固酮 肌注速尿 40mg 保持立位走动 2 小时 再次采血测 定醛固酮 结果判定 正常情况下 速尿激发试验后 血醛固酮明显增高 原发性醛固酮增多症时 血醛固酮 无明显增高 结果 肾素活性 ug L h 血管紧张素 ng L 醛固酮 pmol L 激发前 0 17 1 994 4 激发后 0 24 7 1017 2 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病病 案案 纸纸 门诊号 姓名 第 9 页 住院号 9 结果分析 患者基础血醛固酮水平明显增高 行速尿激发试验后 血清肾素 血管紧张素 及醛固酮无明显增高 提示醛固酮的分泌异常增高 故支持原发性醛固酮增多症的诊断 四 卧立位试验 原理 正常人在隔夜卧床 上午 8 时血浆醛固酮值约为 110 330pmol L 保持卧位到中午 12 时 血浆醛固酮浓度下降 和血浆皮质醇浓度的下降相一致 如取立位时 则血浆醛固酮上升 因为站立 后肾素 血管紧张素升高的作用超过 ACTH 的影响 特醛症患者在上午 8 时至 12 时取立位时血浆醛固 酮上升 并超过正常人 由于患者站立后血浆肾素有轻度升高 加上此型对血管紧张素的敏感性增强 醛固酮瘤患者在此条件下 血浆醛固酮不上升 反而下降 因为患者肾素 血管紧张素系统受抑制更 重 立位后也不能升高 肾素反应性腺瘤 由于站立位所引起的血浆肾素变化使血醛固酮明显升高 方法 平卧过夜 清晨卧位采血测肾素 血管紧张素 醛固酮 保持立位走动 4 小时 再次采血 测肾素 血管紧张素 醛固酮 结果判定 肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤者 卧位醛固酮水平明显高于正常 肾素 血管紧张素水平 明显低于正常 立位 4 小时后醛固酮较前降低 肾素 血管紧张素较前无明显改变 肾素反应性腺瘤 者 立位后肾素 血管紧张素 醛固酮较前升高 结果 肾素活性 ug L h 血管紧张素 ng L 醛固酮 pmol L 卧位时 0 48 7 773 1 立位后 0 73 0 685 9 结果分析 患者基础血醛固酮水平明显升高 肾素 血管紧张素被抑制 立位 4 小时后血醛固酮降 低 与 ACTH 节律一致 肾素 血管紧张素仍被抑制 提示醛固酮分泌异常增高 结合肾上腺 CT 结 果 支持肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤诊断 五 盐水输注试验 原理 正常情况下 盐水输注后 血钠及血容量的增加 大量钠盐进入肾单位远曲小管 可抑 制肾小球旁细胞肾素的分泌 从而抑制血管紧张素 醛固酮的分泌 使血中肾素 血管紧张素 醛固 酮水平降低 方法 1 受试者摄入 120mEq 钠饮食至少 3 天 2 卧床过夜 3 次晨 8 时采血测 PRA Aldo 和皮质醇作为对照 4 从 8AM 至 12AM 均匀滴注生理盐水 1250ml 5 输注结束时 再次采血测 PRA Aldo 和皮质醇 意义 1 正常人血中肾素 血管紧张素 醛固酮水平降低 2 原发性醛固酮增多症患者 特别是肾上腺皮质醛固酮分泌瘤病人 高钠对醛固酮分泌无抑制 效应 血浆醛固酮水平不被抑制 3 特发性醛固酮增多症患者 可出现假阴性反应 即醛固酮分泌受到抑制 结果 肾素活性 ug L h 血管紧张素 ng L 醛固酮 pmol L 皮质醇 nmol L 输注前 0 27 4 1167 8 180 9 输注后 0 30 9 1186 8 202 8 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病病 案案 纸纸 门诊号 姓名 第 10 页 住院号 10 结果分析 患者基础醛固酮水平较正常增高 肾素 血管紧张素受抑制 盐水输注后 醛固酮 水平仍较高 未被抑制 故支持原发性醛固酮增多症诊断 六 地塞米松抑制醛固酮试验 原理 在原发性醛固酮增多症中 有一种特殊类型称为糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 具 有下列特点 1 临床表现与经典的原发性醛固酮增多症相同 2 患者的年龄轻 大多数在 20 岁以前发病 3 有家族性罹患的倾向 4 病理基础为双侧肾上腺皮质增生 5 ACTH 依赖 诊断的主要依据是地塞米松抑制试验 地塞米松可使本病患者的肾素 血管紧张素 醛固酮系统恢复正 常 临床症状消失 方法及临床意义 午夜口服地塞米松 1mg 次晨 6 时再口服 0 5mg 立位走动 2 小时 采血测醛固酮 138 5 pmol L 可诊断 结果 醛固酮 457 7pmol L 结果分析 患者服用地塞米松后血醛固酮未被抑制到 138 5 pmol L 以下 故可排除糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 七 开博通试验 原理 开博通是一种血管紧张素转换酶抑制剂 可抑制血管紧张素 向 转化 从而减少醛 固酮的分泌 降低血压 方法 于普食卧位过夜 次日 8 时空腹卧位取血并测血压 取血后立即口服开博通 25mg 继 续卧位 2 小时 于上午 10 00 卧位取血测血浆醛固酮 肾素活性及血管紧张素 浓度并测血压 临床意义 在正常人或原发性高血压病人 服卡托普利后血浆醛固酮水平被抑制到 416pmol L 15mg dl 以下 而原醛症病人的血浆醛固酮则不被抑制 结果 时间 醛固酮 pmol L 血压 kPa 试验前 2248 0 23 0 12 0 试验后 1904 1 21 0 12 5 结果分析 患者服用卡托普利后 血醛固酮未被抑制到 416 pmol L 以下 提示醛固酮的分泌 不受肾素 血管紧张素的调节 因此支持原发性醛固酮的诊断 八 安体舒通试验 Spironolactone test 原理 安体舒通有对抗醛固酮在远端肾小管保钠 排钾的作用 如果剂量充足 可使醛固酮增 多症患者的尿钾排量减少 低血钾 得到纠正 接近或达到正常血钾水平 并可降低其升高的血压 甚至降至正常水平 临床意义 醛固酮增多症患者服用安体舒通后 血钾显著上升 接近或达到正常水平 24 小 时尿钾排量减少 部分原有高血钠及碱中毒的患者 高血钠和碱中毒恢复正常 血压下降满意者 提 示术后容易恢复正常 血压下降不满意者 往往提示术后不易恢复正常 本试验有助于证明是否存在 醛固酮增多症 但不能鉴别是原发性或继发性醛固酮增多症 方法 1 固定饮食 钠 160mEq 日 钾 60mEq 日 7 14 天 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病病 案案 纸纸 门诊号 姓名 第 11 页 住院号 11 2 吃固定饮食的第 3 天留取 24 小时尿 查钾 钠 氯 第 4 天采血查钾 钠 氯及二氧化碳结 合力 或血气分析 为对照 3 从第 4 天起 每日口服安体舒通 60 80mg 1 6 小时 亦可于 7 12 17 22 点 4 次服 隔 3 4 天测定 24 小时尿钾 钠 氯和血查钾 钠 氯及二氧化碳结合力 或血气分析 一次 4 对照期及实验期每日早 晚各测血压一次 试验结果 时间 血压 kP 血钾 mmol L 24 小时尿钾 mmol 血 CO2CP mmol L 血 PH 试验前 23 0 12 0 2 16 42 7 29 0 7 446 试验后 20 0 11 0 2 58 35 37 0 7 446 结果分析 患者安体舒通试验前后 血压轻度下降 血钾轻度升高 24 小时尿钾轻度降低 但是血 CO2CP 反而轻度增高 血 PH 无变化 以上提示患者对安体舒通有一定的反应 可继续治疗 并适当 增大剂量 九 高钠试验 High natrium test 原理 大量钠盐进入远曲小管 促进钠 钾交换 使尿钾排除增加 血钾可随之降低 正常 人可通过抑制醛固酮的分泌使血钾改变不大 而原发性醛固酮增多症患者 高钠对醛固酮分泌无抑制 效应 反促使肾小管钠钾交换 使尿钾排除进一步增加 血钾因而降低 本试验适用于病情轻 血钾 降低不明显的疑似醛固酮分泌过多的患者 作为激发试验 已有明显低钾血症者禁用 方法 1 高钠固定饮食 钠 240mEq 日 6 天 2 吃固定饮食前留 24 小时尿查钾 钠 氯以作为对照 次日晨查血钾 钠 氯以作为对照 3 于开始固定饮食的第 3 天和第 6 天留取 24 小时尿查钾 钠 氯 并于第 4 和 7 天晨抽血查钾 钠 氯 如血钾在第 4 天已降至 3 5mEq L 以下 可根据患者的情况考虑是否终止试验 4 每天监测血压 1 次 肾上腺髓质功能试验 一 酚妥拉明试验 Phentolamine blockage test 原理 酚妥拉明 即苄胺唑啉 是一种 肾上腺素能受体阻滞剂 可阻滞儿茶酚胺的 受 体效应 使因儿茶酚胺水平增高引起的持续性或阵发性高血压迅速下降 因此通过对酚妥拉明的反应 可以判断高血压与嗜铬细胞瘤的关系 方法 1 试验前停用镇静剂至少 2 天 降压药至少 3 天 利血平至少 14 天 2 试验前患者平卧休息 周围环境应安静 3 建立静脉通道 缓慢滴注生理盐水 4 每分钟测量血压一次 直至血压平稳 持续在 22 7 14 7kpa 170 110mmHg 以上 方可进行 试验 5 在患者不察觉的情况下 从输液管中缓慢注射 在 1 分钟内 酚妥拉明 5mg 儿童 1 mg 6 注射完毕后 每 30 秒测量血压一次 共 3 分钟 以后每分钟测量一次 共 7 分钟 或直至血 压恢复至试验前水平 结果 1 正常人在注射酚妥拉明后 2 分钟血压有下降 但下降幅度不超过 4 67 3 33kpa 35 25mmHg 2 嗜铬细胞瘤患者在注射 2 分钟后 血压明显下降 下降幅度大于 4 67 3 33kpa 35 25mmHg 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病病 案案 纸纸 门诊号 姓名 第 12 页 住院号 12 并持续 3 5 分钟 或更长时间 临床意义 1 阳性试验与嗜铬细胞瘤印证的准确率为 75 100 假阳性反应可 2 假阴性反应少见 出现假阴性的原因可能与继发性小动脉病变有关 酚妥拉明用肌肉注射法进 行试验 亦易出现假阴性反应 试验结果 0 时 170 110mmHg 30 秒 160 108mmHg 60 秒 160 104 mmHg 90 秒 154 100mmHg 120 秒 160 100mmHg 150 秒 170 104mmHg 180 秒 180 104mmHg 4 分钟 180 98mmHg 5 分钟 164 98mmHg 6 分钟 164 100mmHg 7 分钟 160 96mmHg 分析 患者注射酚妥拉明后 2 分钟血压无明显下降 直至 7 分钟后血压仍无明显下降 故试 验结果为阴性 结合病人临床表现嗜铬细胞瘤可能性不大 二 间碘苄胍 闪烁照相 131I mIBG Scintigraphy 原理 间位碘苄胍是一种抗肾上腺素能神经元剂 摄取胺的底物 注射入体内后 浓聚于肾上 腺髓质和嗜铬细胞瘤体内 通过 闪烁照相显像 因而对体内的单发或多发嗜铬细胞瘤可作出定位诊 断 方法 1 患者从检查前3天开始口服卢戈氏液 每次10滴 每日次 直至检查开始后第7天 以封闭甲 状腺 2 间碘苄胍生理盐水溶液按0 5 1 7体表面积计算出所需剂量 缓慢静脉注射 3 注药后24 48 72小时进行 闪烁照相 患者首先俯卧位检查肾上腺 然后仰卧位从头到膀 胱进行全身 照相 结果 正常人在注药后24 48小时唾液腺 肝脏 脾脏和膀胱显影 少数人心脏和结肠亦有间碘苄胍浓 聚 80 肾上腺不显影 间碘苄胍在肾上腺的放射密度可分为三种类型 型肾上腺放射密度肝脏 型和 型属于正常肾上腺显像 型为异常显像 试验结果 患者在静脉注射药物后24 72小时行胸腹前后位显象 可见双肺部 心脏 肝脏有不同程度的放 射性摄取 并随时间逐渐减低 胸腹部其余部位均未见明显异常放射性摄取 诊断意见 未见明显嗜铬细胞瘤征象 结果分析 根据患者间碘苄胍 闪烁照相结果分析 可排除嗜铬细胞瘤的可能 胰岛 B 细胞功能试验 一 葡萄糖胰岛素释放试验 Glucose induced insulin releasing test 原理 利用口服葡萄糖可刺激胰岛 细胞引起胰岛素释放增加 从而可反映 细胞的功能状 态 因而对糖尿病的诊断 分型与指导治疗有一定价值 方法 1 过夜空腹 2 口服葡萄糖 100 克 于服糖前 服糖后 0 5 小时 1 小时 2 小时 3 小时分别抽血查血糖和 胰岛素 胰岛素 血糖即为每个时相的释放指数 结果判定 1 正常人空腹血浆胰岛素浓度 5 20mU L 口服 100g 葡萄糖后 30 60 分钟达最高峰 约 8 10 倍于基础值 3 小时后恢复至原来水平 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病病 案案 纸纸 门诊号 姓名 第 13 页 住院号 13 2 1 型糖尿病空腹血浆胰岛素浓度稍低于正常 口服 100g 葡萄糖后 90 120 分钟才出现高峰 但低于正常 3 2 型糖尿病肥胖者空腹血浆胰岛素浓度高于正常或正常 口服 100g 葡萄糖后 2 小时才达高 峰 较正常者明显增高 4 胰岛素瘤患者空腹血浆胰岛素浓度明显增高 于血糖浓度之间的生理关系失常 胰岛素 不适当分泌过多 试验结果 时间 h 血糖 mmol L 胰岛素 Um L 0 3 773 0 14 7236 2 25 6535 0 35 9618 8 43 633 6 4 53 352 9 结果分析 患者空腹及 2 小时血糖正常 空腹胰岛素浓度正常 2 小时胰岛素浓度为空腹 12 倍 葡萄糖刺激后胰岛素释放能力正常 可排除糖尿病及胰岛素瘤等疾病 二 口服葡萄糖 75 克 耐量试验 原理 在一定剂量葡萄糖负荷情况下 如果胰岛功能存在不足 不能释放出足够量的胰岛素 即可导致血糖增高 而这些患者在非糖负荷时的血糖是正常的 OGTT 是检出这类糖耐量减低 IGT 患者的主要办法 方法 1 试验前 3 日患者每日摄入的总热量应足以维持体重和膳食中五 水化 合物含量不应小于 300 克 2 试验前 1 日晚餐后禁食 空腹过夜 3 试验期间患者应避免剧烈运动 不能吸烟和喝咖啡 4 前臂采血 1ml 不加抗凝 分离血清 作为对照 0 时值 5 口服葡萄糖 75 克 将葡萄糖粉溶于 300ml 温开水中 于 5 分钟内喝完 6 于喝糖后 1 小时 2 小时分别抽血测定血糖 正常值 空腹血糖 6 2mmol L 110mg dl 1 小时 9 0mmol L 160mg dl 2 小时 7 8mmol L 140mg dl 临床意义 1 糖耐量异常 IGT 空腹值 6 2 7 0mmol L 服糖后 7 8 11 1mmol L 2 糖尿病 空腹血糖 7 0mmol L 服糖后 11 1mmol L 或空腹血糖 7 8mmol L 而服糖后 2 次血糖 11 1mmol L 结果 时间 小时 0 1 2 血糖 mmol L 3 92 9 78 2 38 讨论 患者空腹血糖正常 服糖后 1 小时血糖在 7 8 11 1mmol L 2 小时血糖 2 38mmol L 但 血标本均有溶血 结果不可靠 应重复检查 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病病 案案 纸纸 门诊号 姓名 第 14 页 住院号 14 氯化铵负荷试验 原理 正常人每天约产生 50 70mEq 氢离子 主要是来源于含硫氨基酸的氧化 以及脂肪和糖的不完全氧化 并通过肾脏排泄 肾脏排泄 H 主要有三种途 径 1 近曲小管重吸收重碳酸钠 2 远曲小管酸化作用 3 远曲小管被动 弥散排出铵 酸化作用有赖于磷酸缓冲体系 NaH2PO4 H NaH2PO4 Na 可将尿 PH 从 7 4 降低到 4 6 相当于酸度提高 800 级度 尿的酸化程度可通过测定可 滴定酸来评价 当远曲小管有酸化缺陷时 可滴定酸 H 排泄 减少 形成 血酸中毒而尿碱性的分离状态 如果酸化缺陷不严重 血 PH 仍能维持在正 常范围 此时则需要借助酸 氯化铵 负荷来揭示潜在的缺陷 因此氯化铵 负荷试验也称作酸排泄激发试验 方法 短程法 short test 1 试验前停用所有碱性药物至少 2 天 2 口服氯化铵 100ml kg 装入胶囊或配成 10 溶液 3 服药前留取 2h 尿标本测 PH 采动脉血测 PH 全套 4 服药后每 2h 一次收集尿标本测 PH 和可滴定酸 共 4 次 历时 8h 实验结束时再次采血测 PH 全套 正常值 短程法 short test 服药后尿 PH 5 5 可滴定酸和铵排 出增加 血 PH 无明显变化 临床意义 肾小管酸中毒 短程法 short test 尿 PH 无明显下降 可滴定酸和铵排出量不增 加 血 PH 明显下降 结果 时间 项 目 尿 PH 血 PH 血 HCO3 mmol L 试验前 5 0 7 369 21 8 试验后 2h 5 0 试验后 4h 5 0 试验后 6h 5 0 试验后 8h 5 0 7 317 18 6 结果分析 患者行氯化铵负荷试验后 尿 PH 值无明显变化 均为 5 0 血 PH 值下降 血 HCO3 亦下降 故不 能除外肾小管性酸中毒所致低血钾 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病病 案案 纸纸 门诊号 姓名 第 15 页 住院号 15 注意事项 已有酸中毒 HCO310 3 完全性尿崩症患者 在禁饮后血渗透压偏高 尿渗透压不 能显著增高 仍明显低于血渗透压 在注射加压素后 尿渗透压升高 且超过血渗透压 4 精神性多 饮患者 禁饮后血渗透压正常 尿渗透压高于血渗透压 注射加压素后尿渗透压可稍微增加 但 10 试验结果 时间体重 Kg 血压 mmHg 尿量 ml 血渗透压 mOsm L 尿渗透压 mOsm L 8 006190 60303469 9 006190 7070 10 0061100 7030 11 006190 7070 12 0061100 7030 13 0061100 6060 14 0061105 7550 15 0061100 7060298 16 0060 5110 7070670 结果分析 患者禁饮后尿比重最高达 1 020 近日患者控制饮水量 2000ml 日左右 略感口干 无其 他特殊不适 尿量 1000ml 日左右 综合考虑目前诊断 精神性多饮 葡萄糖胰岛素释放试验 试验原理 利用口服葡萄糖可刺激胰岛 细胞引起胰岛素释放增加 从而可反映 细胞的功能 状态 试验目的 利用该试验对糖尿病的诊断 分型提供依据 并指导治疗 结果判定 1 正常人 空腹血浆胰岛素浓度 5 20mU L 口服 100g 葡萄糖后 30 60 分钟达最高峰 约 8 10 倍于基础值 3 小 时后恢复至原来水平 2 1 型糖尿病空腹血浆胰岛素浓度稍低于正常 口服 100g 葡萄糖后 90 120 分钟才出现高峰 但低于正常 3 2 型糖尿病肥胖者空腹血浆胰岛素浓度高于正常或正常 口服 100g 葡萄糖后 2 小时才达高峰 较正常者明显增高 4 胰岛素瘤患者空腹血浆胰岛素浓度明显增高 于血糖浓度之间的生理关系失常 胰岛素不适当分泌过多 试验结果 时间 h 血糖 mmol L 胰岛素 Um L 03 773 0 14 7236 2 25 6535 0 35 9618 8 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病病 案案 纸纸 门诊号 姓名 第 17 页 住院号 17 43 633 6 4 53 352 9 结果分析 患者空腹及 2 小时血糖正常 空腹胰岛素浓度正常 2 小时胰岛素浓度为空腹 12 倍 葡萄 糖刺激后胰岛素释放能力正常 可排除糖尿病及胰岛素瘤等疾病 葡萄糖胰岛素释放试验 试验原理 利用口服葡萄糖可刺激胰岛 细胞引起胰岛素释放增加 从而可反映 细胞的功能 状态 试验目的 利用该试验对糖尿病的诊断 分型提供依据 并指导治疗 结果判定 1 正常人 空腹血浆胰岛素浓度 5 20mU L 口服 100g 葡萄糖后 30 60 分钟达最高峰 约 8 10 倍于基础值 3 小 时后恢复至原来水平 2 1 型糖尿病空腹血浆胰岛素浓度稍低于正常 口服 100g 葡萄糖后 90 120 分钟才出现高峰 但低于正常 3 2 型糖尿病肥胖者空腹血浆胰岛素浓度高于正常或正常 口服 100g 葡萄糖后 2 小时才达高峰 较正常者明显增高 4 胰岛素瘤患者空腹血浆胰岛素浓度明显增高 于血糖浓度之间的生理关系失常 胰岛素不适当分泌过多 试验结果 时间 h 血糖 mmol L 胰岛素 Um L 03 773 0 14 7236 2 25 6535 0 35 9618 8 43 633 6 4 53 352 9 结果分析 患者空腹及 2 小时血糖正常 空腹胰岛素浓度正常 2 小时胰岛素浓度为空腹 12 倍 葡萄 糖刺激后胰岛素释放能力正常 可排除糖尿病及胰岛素瘤等疾病 垂体前叶功能试验 一 GnRH 兴奋试验 GnRH Stimulation gonadotropin secretion test 完整 原理 通过 GnRH 兴奋 LH 的分泌 评价垂体分泌促性腺激素细胞的储备功能 方法 1 受试者禁食过夜 试验期间卧床 不吸烟 2 将 GnRH 10 肽 100ug 溶于 10ml 生理盐水中 在 30 秒内静推完毕 3 分别于 15 0 30 60 和 120 分钟在前臂采血 2 0ml 分离血清 20 保存作 LH 测定 必要时 可同时测定 FSH 正常值 1 正常成年男子 LH 的反映峰值比基础高 5 倍以上 峰值在 30 60 分钟出现 2 正常成年女子 LH 的反映因月经周期的不同阶段而异 3 青春期前儿童呈低弱反应 峰值比基础值增高小于 3 倍 临床意义 1 原发性性腺功能减退症患者 LH 的基础值显著高于正常人 因此 GnRH 兴奋试验对诊断不是必 须的 峰值亦显著增高 峰值和基础值呈正相关关系 但是峰值只升高 3 倍左右 提示功能储备减 低 2 继发性性腺功能减退症患者 LH 的绝对值显著低于正常人 峰值只增高 2 倍左右 这些患者的 反应程度与下丘脑或垂体组织受损破坏的程度有关 有较大的个体差异 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病病 案案 纸纸 门诊号 姓名 第 18 页 住院号 18 3 体质性青春期延迟患者的反应和青春期前儿童相似 和骨龄一致 结果 时间 min 15 0 30 60 120 LH IU L 3 9 3 7 8 8 8 4 9 1 FSH IU L 3 4 3 8 8 5 8 4 8 4 讨论 患者在 GnRH 刺激后 其血清 LH FSH 升高低于 5 倍基值 且 LH 高峰后移 说明其垂 体腺瘤破坏正常组织 引起垂体分泌促性腺激素细胞的储备功能减退 附注 本试验不能鉴别下丘脑性和垂体性性腺功能减退症 二 胰岛素低血糖兴奋 GH ACTH 试验 Insulin induced hypoglycemic stimulating GH secretion test 完整 原理 低血糖对下丘脑 垂体是一种非常强的应激因素 正常人当血糖降至 2 2mmol L 以下时 即显著兴奋 GH ACTH 皮质醇 TSH 和儿茶酚胺的分泌 本试验是利用一种标准量的胰岛素引起低血 糖 以检测 GH 的储备功能 亦同时测定垂体 肾上腺轴 垂体 甲状腺轴的功能 方法 禁食过夜 卧床休息 抽血查血糖 TSH ACTH 和 GH 静注胰岛素 0 1 单位 公斤体重 垂体性侏儒 0 3 单位 公斤体重 肥胖 肢端肥大症 柯兴综合征 糖尿病 于 0 30 60 90 分钟分别采血测定血糖和 GH 于低血糖出现时抽血测 ACTH 临床意义 约 70 的正常人有反应 正常值 正常人血清 GH 升高 5ug L GH 峰值 75ug L 提示 GH 严重缺乏 附注 1 试验结束后 立即饮用 20 克葡萄糖水 然后进早餐 如病人有垂体功能低下之可能 应加服 强的松 5mg 当天每 4 小时进餐一次 2 冠心病 癫痫未经纠正的严重甲减和 Addison 氏病 糖尿病 空腹血糖 8 3mmol L 者不宜作 此试验 3 试验过程中出现心绞痛 休克或意识丧失者 应立即终止试验 静注 50 葡萄糖 60ml 同时 另臂抽血查血糖 如病人还不能恢复 静注胰升糖素 0 5 1mg 4 试验期间应密切观察病人的血压 脉搏和神志变化 结果 时间 血糖 mmol L 生长激素 ug L ACTH pmol L 刺激前 15 分钟 4 31 0 8 12 0 刺激前 0 分钟 0 6 刺激后 30 分钟 2 47 0 8 18 2 刺激后 60 分钟 3 99 1 2 刺激后 90 分钟 4 46 0 6 结果分析 患者血清 GH 升高 0 4ug L GH 峰值为 1 2ug L 低于正常人 说明其垂体生长激 素瘤手术较彻底 无复发 另 ACTH 在兴奋后升高 说明垂体促肾上腺皮质激素细胞有一定储备功能 三 葡萄糖抑制 GH 试验 Glucose Suppressing GH test 完整 原理 下丘脑 GH 神经元上有调节 GH 分泌的糖受体 葡萄糖负荷后 通过下丘脑糖受体抑制 GHRH 的分泌或兴奋生长抑素 SS 的分泌 使垂体 GH 的分泌减少 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病病 案案 纸纸 门诊号 姓名 第 19 页 住院号 19 方法 1 口服葡萄糖 100 克 有糖尿病的患者可用 125 克大米煮粥代替 2 分别于 0 30 60 120 和 180 分钟采血测定血糖和 GH 正常值 100 克葡萄糖负荷后 GH 3ug L 临床意义 肢端肥大症患者约 1 3 GH 水平部分受抑制 GH 值抑制 50 但仍 3ug L 约 1 2 的患者 GH 在对照值的 50 以内波动 不受抑制 约 20 的患者呈反常反应 GH 反而升高 超 过对照值的 50 以上 四 吡啶斯的明兴奋 GH 试验 Pyridostigmine Stimulating GH secretion test 完整 原理 吡啶斯的明通过抑制胆碱脂酶提高中枢神经乙酰胆碱水平 刺激垂体 GH 释放 方法 1 禁食过夜 卧床休息 2 口服吡啶斯的明 2mg Kg 体重 3 分别于 0 60 90 120min 抽血查 GH 正常值 正常儿童服药后 2 3 小时 GH 水平大于 7ug l 临床意义 垂体 GH 缺乏患者无反应 结果 时间 分 GH ug l 0 60 10 3 完全性尿崩症患者 在禁饮后血渗透压偏高 尿渗透压不能显著增高 仍明显低于血渗透压 在注射加压素后 尿渗透压升高 且超过血渗透压 4 精神性多饮患者 禁饮后血渗透压正常 尿渗透压高于血渗透压 注射加压素后尿渗透压可稍 微增加 但50 为阳性 可被抑制 支持先天性肾上腺增生的诊断 3 肾上腺皮质腺瘤或性腺疾病引起的 17 KS 增高不被抑制 结果 见表 项目 17 KS umol 24h 17 KGS umol 24h UFC nmol 24h 对照 38 5 53 0 523 抑制后第3天 15 4 18 1 36 7 抑制后第5天 14 8 18 9 23 5 讨论 该患者 24h 尿测 17 KS 和 或 17 KGS 对照稍高于正常 地塞米松抑制后虽抑制到 50 以下 可除外 先天性肾上腺增生 三 速尿激发试验 Furosemide provocation test 原理 速尿抑制肾小管髓袢升支对 Na Cl 的重吸收 干扰了尿液的浓缩过程 使尿量增加 同时大量的 Na 到达远曲小管和集合管 使 K Na 交换增加 净效应是血 Na 降低 血容量减少 刺激 肾小球旁器分泌肾素 水平增高 从而兴奋醛固酮的合成及分泌 因此 在一定剂量的速尿的作用下 通过 RAS 的分泌反应 可以比基础状态下的激素测定更好地反应醛固酮释放增多的性质 方法 平卧过夜 清晨卧位采血测定醛固酮 肌注速尿 40mg 保持立位走动 2 小时 再次采 血测定醛固酮 结果判定 正常情况下 速尿激发试验后 血醛固酮明显增高 原发性醛固酮增多症时 血 醛固酮无明显增高 结果 肾素活性 ug L h 血管紧张素 ng L 醛固酮 pmol L 激发前 0 17 1 994 4 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病病 案案 纸纸 门诊号 姓名 第 26 页 住院号 26 激发后 0 24 7 1017 2 结果分析 患者基础血醛固酮水平明显增高 行速尿激发试验后 血清肾素 血管紧张素 及醛固酮无明显增高 提示醛固酮的分泌异常增高 故支持原发性醛固酮增多症的诊断 四 卧立位试验 原理 正常人在隔夜卧床 上午 8 时血浆醛固酮值约为 110 330pmol L 保持卧位到中午 12 时 血浆醛固酮浓度下降 和血浆皮质醇浓度的下降相一致 如取立位时 则血浆醛固酮上升 因为站立 后肾素 血管紧张素升高的作用超过 ACTH 的影响 特醛症患者在上午 8 时至 12 时取立位时血浆醛固 酮上升 并超过正常人 由于患者站立后血浆肾素有轻度升高 加上此型对血管紧张素的敏感性增强 醛固酮瘤患者在此条件下 血浆醛固酮不上升 反而下降 因为患者肾素 血管紧张素系统受抑制更 重 立位后也不能升高 肾素反应性腺瘤 由于站立位所引起的血浆肾素变化使血醛固酮明显升高 方法 平卧过夜 清晨卧位采血测肾素 血管紧张素 醛固酮 保持立位走动 4 小时 再次采血 测肾素 血管紧张素 醛固酮 结果判定 肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤者 卧位醛固酮水平明显高于正常 肾素 血管紧张素水平 明显低于正常 立位 4 小时后醛固酮较前降低 肾素 血管紧张素较前无明显改变 肾素反应性腺瘤 者 立位后肾素 血管紧张素 醛固酮较前升高 结果 肾素活性 ug L h 血管紧张素 ng L 醛固酮 pmol L 卧位时 0 48 7 773 1 立位后 0 73 0 685 9 结果分析 患者基础血醛固酮水平明显升高 肾素 血管紧张素被抑制 立位 4 小时后血醛固酮降 低 与 ACTH 节律一致 肾素 血管紧张素仍被抑制 提示醛固酮分泌异常增高 结合肾上腺 CT 结 果 支持肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤诊断 五 盐水输注试验 原理 正常情况下 盐水输注后 血钠及血容量的增加 大量钠盐进入肾单位远曲小管 可抑 制肾小球旁细胞肾素的分泌 从而抑制血管紧张素 醛固酮的分泌 使血中肾素 血管紧张素 醛固 酮水平降低 方法 1 受试者摄入 120mEq 钠饮食至少 3 天 2 卧床过夜 3 次晨 8 时采血测 PRA Aldo 和皮质醇作为对照 4 从 8AM 至 12AM 均匀滴注生理盐水 1250ml 5 输注结束时 再次采血测 PRA Aldo 和皮质醇 意义 1 正常人血中肾素 血管紧张素 醛固酮水平降低 2 原发性醛固酮增多症患者 特别是肾上腺皮质醛固酮分泌瘤病人 高钠对醛固酮分泌无抑制 效应 血浆醛固酮水平不被抑制 3 特发性醛固酮增多症患者 可出现假阴性反应 即醛固酮分泌受到抑制 结果 肾素活性 ug L h 血管紧张素 ng L 醛固酮 pmol L 皮质醇 nmol L 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病病 案案 纸纸 门诊号 姓名 第 27 页 住院号 27 输注前 0 27 4 1167 8 180 9 输注后 0 30 9 1186 8 202 8 结果分析 患者基础醛固酮水平较正常增高 肾素 血管紧张素受抑制 盐水输注后 醛固酮 水平仍较高 未被抑制 故支持原发性醛固酮增多症诊断 六 地塞米松抑制醛固酮试验 原理 在原发性醛固酮增多症中 有一种特殊类型称为糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 具 有下列特点 1 临床表现与经典的原发性醛固酮增多症相同 2 患者的年龄轻 大多数在 20 岁以前发病 3 有家族性罹患的倾向 4 病理基础为双侧肾上腺皮质增生 5 ACTH 依赖 诊断的主要依据是地塞米松抑制试验 地塞米松可使本病患者的肾素 血管紧张素 醛固酮系统恢复正 常 临床症状消失 方法及临床意义 午夜口服地塞米松 1mg 次晨 6 时再口服 0 5mg 立位走动 2 小时 采血测醛固酮 138 5 pmol L 可诊断 结果 醛固酮 457 7pmol L 结果分析 患者服用地塞米松后血醛固酮未被抑制到 138 5 pmol L 以下 故可排除糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 七 开博通试验 原理 开博通是一种血管紧张素转换酶抑制剂 可抑制血管紧张素 向 转化 从而减少醛 固酮的分泌 降低血压 方法 于普食卧位过夜 次日 8 时空腹卧位取血并测血压 取血后立即口服开博通 25mg 继 续卧位 2 小时 于上午 10 00 卧位取血测血浆醛固酮 肾素活性及血管紧张素 浓度并测血压 临床意义 在正常人或原发性高血压病人 服卡托普利后血浆醛固酮水平被抑制到 416pmol L 15mg dl 以下 而原醛症病人的血浆醛固酮则不被抑制 结果 时间 醛固酮 pmol L 血压 kPa 试验前 2248 0 23 0 12 0 试验后 1904 1 21 0 12 5 结果分析 患者服用卡托普利后 血醛固酮未被抑制到 416 pmol L 以下 提示醛固酮的分泌 不受肾素 血管紧张素的调节 因此支持原发性醛固酮的诊断 八 安体舒通试验 Spironolactone test 原理 安体舒通有对抗醛固酮在远端肾小管保钠 排钾的作用 如果剂量充足 可使醛固酮增 多症患者的尿钾排量减少 低血钾 得到纠正 接近或达到正常血钾水平 并可降低其升高的血压 甚至降至正常水平 临床意义 醛固酮增多症患者服用安体舒通后 血钾显著上升 接近或达到正常水平 24 小 时尿钾排量减少 部分原有高血钠及碱中毒的患者 高血钠和碱中毒恢复正常 血压下降满意者 提 示术后容易恢复正常 血压下降不满意者 往往提示术后不易恢复正常 本试验有助于证明是否存在 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病病 案案 纸纸 门诊号 姓名 第 28 页 住院号 28 醛固酮增多症 但不能鉴别是原发性或继发性醛固酮增多症 方法 1 固定饮食 钠 160mEq 日 钾 60mEq 日 7 14 天 2 吃固定饮食的第 3 天留取 24 小时尿 查钾 钠 氯 第 4 天采血查钾 钠 氯及二氧化碳结 合力 或血气分析 为对照 3 从第 4 天起 每日口服安体舒通 60 80mg 1 6 小时 亦可于 7 12 17 22 点 4 次服 隔 3 4 天测定 24 小时尿钾 钠 氯和血查钾 钠 氯及二氧化碳结合力 或血气分析 一次 4 对照期及实验期每日早 晚各测血压一次 试验结果 时间 血压 kP 血钾 mmol L 24 小时尿钾 mmol 血 CO2CP mmol L 血 PH 试验前 23 0 12 0 2 16 42 7 29 0 7 446 试验后 20 0 11 0 2 58 35 37 0 7 446 结果分析 患者安体舒通试验前后 血压轻度下降 血钾轻度升高 24 小时尿钾轻度降低 但是血 CO2CP 反而轻度增高 血 PH 无变化 以上提示患者对安体舒通有一定的反应 可继续治疗 并适当 增大剂量 九 高钠试验 High natrium test 原理 大量钠盐进入远曲小管 促进钠 钾交换 使尿钾排除增加 血钾可随之降低 正常 人可通过抑制醛固酮的分泌使血钾改变不大 而原发性醛固酮增多症患者 高钠对醛固酮分泌无抑制 效应 反促使肾小管钠钾交换 使尿钾排除进一步增加 血钾因而降低 本试验适用于病情轻 血钾 降低不明显的疑似醛固酮分泌过多的患者 作为激发试验 已有明显低钾血症者禁用 方法 2 高钠固定饮食 钠 240mEq 日 6 天 2 吃固定饮食前留 24 小时尿查钾 钠 氯以作为对照 次日晨查血钾 钠 氯以作为对照 3 于开始固定饮食的第 3 天和第 6 天留取 24 小时尿查钾 钠 氯 并于第 4 和 7 天晨抽血查钾 钠 氯 如血钾在第 4 天已降至 3 5mEq L 以下 可根据患者的情况考虑是否终止试验 4 每天监测血压 1 次 肾上腺髓质功能试验 一 酚妥拉明试验 Phentolamine blockage test 原理 酚妥拉明 即苄胺唑啉 是一种 肾上腺素能受体阻滞剂 可阻滞儿茶酚胺的 受 体效应 使因儿茶酚胺水平增高引起的持续性或阵发性高血压迅速下降 因此通过对酚妥拉明的反应 可以判断高血压与嗜铬细胞瘤的关系 方法 1 试验前停用镇静剂至少 2 天 降压药至少 3 天 利血平至少 14 天 2 试验前患者平卧休息 周围环境应安静 3 建立静脉通道 缓慢滴注生理盐水 4 每分钟测量血压一次 直至血压平稳 持续在