护理病历设置手册

第 1 页 共 7 页 护理病历设置手册护理病历设置手册 护理记录类型的定义 1 全院护理记录模板 3 1 功能 3 2 操作步骤 3 科室护理记录模板 4 常见问题处理 5 1 修改护理文书的病人信息 5 2 体温单的外出 拒测 请假 6 护理病历在实施 使用之前 需要做好病历类型的定义 即 护理记录类型 病历格式的 定义 只有做好这两者的定义 才能正常使用护理病历 护理记录类型的定义护理记录类型的定义 护理记录类型 基本上是不变的 这在系统初始化时已经基本上定义完成 但各个医院可 根据本医院的管理 工作等需要 进行相应的修改 护理记录类型的定义 字典维护 电子病历 护理记录类型 如下图 第 2 页 共 7 页 护理记录类型一般分为 一般护理记录 图表护理记录 危重护理记录 可根据实际工作 需要进行相应的修改 定义好类型后 可以在这里定义记录类型的默认格式 也就是在定义模板时的原始格式 使用护理病历时的原始格式 点击上图中的右边列表的 默认格式 一列 出现三个点的 按钮 单击此按钮 进入格式定义界面 如下图 病历格式的定义操作 还可以参考 安易信息系统电子报告编辑格式操作手册 第 3 页 共 7 页 全院护理记录模板全院护理记录模板 1 功能 功能 此功能用于把全院级的护理记录 表格记录单定义成模板 在使用护理记录时全院所 有的科室都可以调用到这些模板 2 操作步骤 操作步骤 功能菜单 住院护理系统 全院护理记录模板 点击进入全院护理记录模板定义界面 模板主要分为四大类 一般护理记录 图表护理记录 危重护理记录 ICU 护理记录 此 分类可结合医院要求进行恰当调整 以一般护理记录为例 护理记录类型分为两类 文档 记录 自定义格式 可通过右键点击 新增进入 如图 3 图 3 点击新增 弹出护理记录类型选择窗口 如图 4 图 4 2 1 文档记录文档记录 文档记录模板主要针对那些常用的文字描述的护理记录 定义成模板让其在使用过程 中可以直接调出来 而不需要每次都输入相同的内容 2 1 1 模板名称 模板名称是可以自定义的 取用一个好的模板名称 当模板过多时 调用时方便快速 定位到需要的模板 如果模板名称定义好后发现要修改 可直接选中模板 点右键修改就 第 4 页 共 7 页 行了 2 1 2 定义模板工具说明 提供模板定义工具 便于对不同的需求定义成不同的模板 具体有列表选项 日期选 项 填空选项 点击选项 编辑页眉 编辑页脚等 见图 2 1 2 1 各功能操作设置请以培 训时为主 见图 2 1 2 1 2 2 自定义格式自定义格式 自定义格式主要是针对护理表格式的 在系统里预先定义好格式模板 使用时直接调 用出来进行填写就 OK 了 其他操作跟文档记录类似 科室护理记录模板科室护理记录模板 科室护理记录模板基本上跟全院护理记录模板功能类似 其主要区别在于全院护理记 录模板是所有科室都能够调用 而科室护理记录模板只是哪个科室定义的哪个科室用 第 5 页 共 7 页 常见问题处理常见问题处理 1 修改护理文书的病人信息 修改护理文书的病人信息 病人的基本信息 如 姓名 性别 年龄 住院号等信息 如果需要改动 在首页中 或住院登记处修改后 在已书写完成的护理记录中 这些信息是不能自动更改 如需修改 已书写完成的护理记录 操作步骤如下 打开护理记录 在护理记录的页面上 按右键 工具 编辑页眉 如下图 这时 页眉框架显示出来 页眉内容可以编辑 如下图 修改姓名 性别 年龄等信息 建议 保留修改痕迹 修改格式如下 姓名 张三 李四 即 张三改李四 年龄 50 岁改 55 岁 如下图 第 6 页 共 7 页 一般护理记录 只需修改第一页 其他页会自动修改 修改完成后 保存护理记录 以上是一般护理记录的修改方法 图表护理记录 直接在相应的内容中修改即可 图 表护理记录需一页一页地修改 2 体温单的外出 拒测 请假 体温单的外出 拒测 请假 在测体温时 病人外出 拒测 请假等情况 如果是请假 则在体温单编辑中勾上 请假 即可 如下图 如果是外出 拒测 没有直接勾选项 操作步骤如下 勾上请假后 把 请假 两个 字删除掉 如果需在 40 度以上写外出 拒测 则在 40 度以上写外出 拒测 如果是在 35 度以下写 则把 请假 两个字删除 按两次 空格键 再在 35 度以下写外出 拒测 保存体温单 如下图 第 7 页 共 7 页 附 附 护理病历的保存记录会记录在本地计算机的 ANYIHIS 文件