空难调查报告

空难调查报告 论文 空难调查报告 论文 秦豪 随着科技的发展 人类的活动范围越来越广 从陆地到天空 从 而飞机的发展越来越迅速 相对的飞机给人们提供了方便 快速 不仅仅为人们节约了大量的时间 也让人们有机会了解到了地球的 全貌等 不过随着飞机的通行量的增多 空难也越来越多了 空难 是指飞机等在飞行中发生故障 遭遇自然灾害或其他意外事故所造 成的灾难 指由于不可抗拒的原因或人为因素造成的飞机失事 并 由此带来灾难性的人员伤亡和财产损失 六十多年来 航空运输业 以惊人的速度发展着 民航在高速发展的同时 安全也得到了巨大 的改善 相对其他运输业而言 民用航空安全的水平是表较高的了 按照国际民航组织 ICAO 按每亡 1 人的客公里数所做的统计 现代民 航班级的安全水平已远超过火车和轮船 有人做过更直观的比较 每死亡 1 人 乘航班飞机可绕地球飞行 50000 圈 私人或军用飞机 为 4000 圈 而汽车只能乘坐 85 圈 对于航空这样的高风险行业 安全能达到这样高的水平 是人类值得骄傲的伟大成就 然而为什么会给与我们一种空难远比公交的灾难更多的错觉呢 媒体对航空事故的广为宣传 使得我们有了错误的认知 但令人费 解的是 70 年代以后虽然技术继续取得了长足的进步 规章也继续 得到了广泛的完善 但事故率却没有能够明显下降 如图 机组原 因占到事故原因的 60 以上 机组是人为因素 如果考虑到其他原 因 如维护 空管等方面也有人为差错问题 则人为因素在现代航 空事故的原因中所占比例高达 80 以上 对影响航空安全因素的分类沿袭工业界的惯例 将其分为人 机 环三大类 人 机 环的内涵 在不同的应用场合也会有所不同 一般情况下 人 指方方面面人为因素 机 仅指设备和设施 环 泛指运行给环境 从民用航空的实际出发 这样的方法不是 很方便 以航空器的运行为例 机组处在核心的地位 对航空安全 举足轻重 最好能把记者组这个因素突出出来 根据统计资料和专家分析表明 近代世界民航发生的飞行事故 70 80 是人为因素造成的 相比之下 机械 设备等技术因素和不 可抗拒力的飞行事故 仅占事故总数的 20 30 在人为因素造成 的飞行事故中 机组原因约占 2 3 的比例 空管人员失职 机务人 员的额疏忽等原因约占 1 3 就以中国民航 1992 到 1996 年为例 此间共发生 9 起飞行事故 其 中 运输飞行事故共 8 起 训练飞行事故 1 起 在这 9 起事故中 有 8 起与违章飞行 违章操作有直接关系 其中有 7 起为飞行员违 章 占总数的 77 7 在这 9 起事 故中 B737 2535 号机 BAe146 2716 号机 TY154 2610 号机 3 次 飞行事故 首先是出现了机械故障以后 机组或者是检查不及时 或者是处理错误 造成飞行事故 而 TY154 2610 号机飞行事故与维 护工作规章制度不落实有很大关系 1B737 2535 号机是由于自动油 门故障 机组处置错误 体现出机组处置特情的能力很弱 由此可 见人为的因素有很大的一部分导致空难的失联 最后导致失事 说 明了世界民航安全问题所面临的严峻形势 必须树立紧迫感和忧患 意识 在人为因素中 包括了机组原因 机务人员的疏忽和空管人 员的失职 因此 树立牢固的职业责任感 营房减少和杜绝人为原 因造成的飞行事故 使我们当前的紧迫任务 从统计和分析中看出 发生飞行事故涉及违章问题 飞行技术问题和飞行保障设备等方面 的问题 保证飞行安全是一个部门一个工程 一个环节的不慎和 1 疏忽 都可能酿成飞行事故 抓好飞行安全 必须从提高人员的素 质入手 打好安全基础 在人为因素造成的飞行事故中 许多属于违章飞行 违章操作所 酿 因此 加强安全第一的思想教育 以航空法规 规章为准则 以飞行守则为数据 严格按科学态度办事 认真落实安全规章 反 对违章飞行 是保证安全的前提条件 强化技术培训 提高飞行是 能够保证飞行安全的基础工作 在人为因素中 有的是技术原因造 成的飞行事故 过分依赖于自动操作系统导致飞行从不正常姿态中 该处困难 现代化自动操作飞行中麻痹大意 在飞机姿态不正常时 匆忙断开自动驾驶 却没有准备好调整和维持对飞机的控制 特内里费空难是指在 1977 年 3 月 27 日傍晚于西班牙北非外 海自治属地加那利群岛的洛司罗迪欧机场发生的两架波音 747 巨无 霸客机在跑道上高速相撞的严重空难事件 由于发生事故的两架飞 机都是满载油料与人员的大型客机 因此事件造成两机上共有 583 人在 地狱之火 中丧生 其中 荷航飞机上的 257 人全部遇难 泛 美航班上则有 61 人奇迹般地得以生还 经过 加那利群岛位于北非 西部国家摩洛哥外海 250 海里左右的大西洋上 是西班牙的海外属 地 虽然特内里费空难的发生地点位于群岛中的特内里费岛 但整 件事的起因却是一起发生于加那利群岛自治区首府 位于大加那利 岛上拉斯帕尔马斯的炸弹恐怖攻击案 当天当地时间午后 13 15 时 拉斯帕尔马斯国际机场大厅的花店发生爆炸 不过因为爆炸的小型 炸弹在被引爆之前机场方面曾收到警告而进行疏散 因此仅有 8 人 在事件中受伤 其中一人伤势较重 炸弹的爆炸不仅造成机场建物 受损 在爆炸后一个加那利群岛自决独立运动组织的发言人又从阿 尔及利亚去电西班牙航空主管单位 声明他们就是爆炸事件的主谋 而且机场里还有另外一颗炸弹 这情况逼迫航管当局与当地警察被 迫将机场封闭疏散 并且进行全面性的搜查 航管单位只好将所有 原定要降落在拉斯帕尔马斯的所有国际班机全转降到隔邻的特内里 费岛北端之洛司罗迪欧机场 造成该机场一时之间大乱 整个机场 都挤满被迫转降并且等待炸弹事件排除后 再飞往主岛的飞机 事故发生的主角之一 荷兰皇家航空 4805 号班机是一架波音 747 206B 型广体客机 机身代号 PH BUF 昵称 来茵号 KL4805 是一班 KLM 替荷兰国际旅行集团所开的包机航班 当天早上 9 31 由 阿姆斯特丹的史基起飞 载着 234 名旅客由荷兰飞抵加那利群岛 驾驶这架飞机的飞行组员由雅各 维格胡岑 凡 赞顿机长率领 而另外一个主角 隶属于美国泛美航空的 PA1736 班机则是在 13 45 时降落在洛司罗迪欧机场 这是一架机身代号 N736PA 的波音 747 121 型客机 由洛杉矶国际机场起飞后 中途降落纽约甘乃迪机场 加油并更换组员 再飞抵加那利群岛 该班机离开洛杉矶时原本有 364 名乘客在上 但降落纽约时又有 14 人上机 机长虽然曾一度要 求地面航管让他们直接在天上盘旋等待拉斯帕尔马斯机场重新开场 而不要转降后再起飞 降落到目的地 但还是被指挥降落在洛司罗 迪欧机场加入地面几乎塞得满满的大小机群中 二者相撞后 KL4805 班机 事故当时该班机上共有 234 名乘客与 14 名机组成员 其中大 部分的乘客是荷兰人 另有 2 名澳大利亚人 4 名德国人 与 2 名 美国人 在事件中机上无人幸免 PA1736 班机 在事故发生时 该 班机上共有 396 人 其中 321 名乘客与 14 名机组成员死亡 大部分 都是死于满载油料的飞机爆炸后的大火 但位在该机机首与机尾部 分仍然有不少幸存者 包括 54 名乘客与 7 名机组成员 其中泛美的 机长也逃过一劫 两架飞机相撞的灾难中共有 583 人死亡 以当时史无前例的惨重程 度而登上民航史上第一名的位置 再来看一个案例 1992 年雅克 42 型 B2755 号飞机一等飞行事故 在 1992 年的 7 月 3 日 中国通用航空公司雅克 42 型 2755 号飞机 执行南京至厦门航班任务 在南京机场起飞而过程中 滑跑 960 米 达到决断时速 204 公里 但飞机未能离地 并越过防洪提在空中解 体 坠地起火 机上旅客 116 人 其中 98 人遇难 10 人受伤 机 组 10 人 其中 9 人遇难 1 人受伤 主要原因 造成这次事故的主要原因是机组违反规章规定 起 飞前未按规定念检查单进行检查 也没有人按要求请地面机务人员 校队平尾度数 使其调整到与飞机重心相适应的角度起飞 致使飞 机始终未能离地 冲出跑道 造成一等飞行事故 因此我们所得到 的教训是严格执行飞行手册规定 按