社会保险与我们每个人息息相关

社会保险与我们每个人息息相关 为此发此帖让大家对社会保险有更深入的了解 社会保险宣传手册 二 五年六月 前 言 我国目前的社会保险包括基本养老保险 失业保险 基本医疗保险 工伤保险和生育保险 5 个项目 国家依法建立社会保险制度 设立社会保险基金 使劳动者在年老 失业 疾 病 工伤 生育时获得帮助和经济补偿 保障他们的基本生活和基本医疗 社会保险是国 家对劳动者履行和社会责任 它具有强制性 保障性 福利性和普遍性等特点 对于保障 广大劳动者的合法权益 维护社会安定 促进社会经济发展具有重要作用 为使广大用人单位和劳动者了解社会保险基本知识 知晓各自的权利和义务 掌握社会 保险办事程序 我们编印了 社会保险宣传手册 采用一问一答的形式 内容主要包括社 会保险的基本概念 参保政策 待遇享受 办事程序等 全书约 3 万字 由于时间仓促 加之社会保险政策性强 涉及面广 难免有不当之处 敬请谅解 编 者 二 五年六月 目 录 一 养老保险 1 什么是基本养老保险 2 哪种类型人员应以用人单位职工身份参加基本养老保险 3 哪种类型人员应以灵活从业人员个人身份参加基本养老保险 4 用人单位和职工如何参加基本养老保险和缴纳基本养老保险费 5 城镇灵活从业人员如何参加基本养老保险和缴纳基本养老保险费 6 参保人员如何办理基本养老保险关系转移手续 7 参保人员如何接续基本养老保险关系 8 什么是基本养老保险个人账户 9 什么是基本养老保险个人账户年账单 10 什么是 职工社会养老保险手册 它有哪些作用 11 我市基本养老保险个人账户规模是多少 12 什么是基本养老保险个人编号 13 怎样查询基本养老保险个人账户 14 如果一个参保职工有多个个人账户该如何处理 15 延缓退休期间的基本养老保险费该怎样处理 16 少报 漏报养老保险缴费基数补缴的如何记入 17 企业和职工补缴历年欠缴的养老保险费记账时间怎样确定 18 未达到法定退休年龄的参保人员死亡后 其基本养老保险个人账户储存额如何继承 19 企业职工达到法定退休年龄且符合按月领取基本养老金条件 其基本养老金待遇如 何计发 20 1996 年元月 1 日以后参加工作 缴费年限已满 15 年 1995 年 12 月 31 日以前参 加工作缴费年限已满 10 年 后自动终止缴费的 达到法定退休年龄办理退休手续时 其基 本养老金待遇如何计算 21 灵活就业人员达到法定退休年龄 符合按月领取基本养老金条件的 其基本养老金 待遇如何计发 22 达到法定退休年龄但不符合按月领取基本养老金条件的参保人员 其养老金待遇如 何计发 23 离退休人员死亡之后 丧葬抚恤费如何计发 24 什么是缴费年限 什么是视同缴费年限 缴费年限的作用是什么 25 养老保险稽核工作的作用和内容是什么 26 退休人员如何进行领取基本养老金资格认证 27 离退休人员领取基本养老金应注意哪些事项 二 失业保险 28 什么是失业保险 29 哪些单位应该参加失业保险 30 用人单位怎样办理失业保险登记 31 失业保险缴费基数和缴费比例是多少 32 失业人员申领失业保险金应具备什么条件 33 如何办理失业登记手续 34 失业人员享受失业保险待遇的期限如何计算 35 失业人员领取失业保险金的标准是多少 36 在领取失业保险金期间 失业人员可以享受哪些失业保险待遇 37 失业人员在什么情况下不享受失业保险待遇 三 医疗保险 38 哪些单位和职工应参加我市基本医疗保险 39 用人单位如何办理职工基本医疗保险参保手续 40 我市就灵活就业人员医疗保险缴费比例有何规定 41 灵活就业人员如何办理基本医疗保险参保手续 42 用人单位和职工个人如何缴纳基本医疗保险费 43 困难企业及其职工如何缴纳基本医疗保险费 44 参加基本医疗保险人员可享受哪些医疗待遇 45 参加大额医疗保险人员可享受哪些医疗待遇 46 参保人员个人账户资金如何配置 47 参保人员如何使用个人帐户 IC 卡 48 参保人员在市内如何门诊就医 49 参保人员在市内如何住院就医 50 参保人员市外转诊有何规定 51 如何申办特殊慢性病门诊医疗待遇 52 各种特殊慢性病门诊医疗待遇水平是多少 53 异地安置参保人员异地就医主要包括哪些范围和对象 54 异地安置人员如何办理登记和住院治疗手续 55 异地安置人员如何结算门诊和住院医疗费 56 什么是住院定额结算标准 参保人员一次住院医疗费用最多能达到多少 57 什么是医疗保险三个目录 58 参保人员如何计算个人自付费用 59 参保人员医疗违规行为有哪些 违规如何处理 60 定点医疗机构 零售药店违规行为有哪些 违规如何处理 四 工伤保险 61 什么是工伤 62 什么叫工伤保险 63 哪些单位和个人应参加我市工伤保险 64 哪些情况属于工伤 65 哪些情况视为工伤 66 哪些情形不得认定工伤 67 如何缴纳工伤保险费 缴费标准是什么 68 参加工伤保险的职工可以享受哪些待遇 69 申报和支付工伤待遇须具备哪些条件 70 交通事故或其他民事伤害引起的工伤如何结算 71 职工因工致残被鉴定了伤残等级或因工死亡可享受哪些待遇 五 生育保险 72 生育保险的参保范围和对象是哪些 73 生育保险的缴纳基数及标准是什么 74 享受生育保险待遇的女职工必须同时具备哪些条件 75 符合计划生育政策生育 的范围是什么 76 享受和申报生育保险有没有期限限制 77 符合生育保险条件的女职工可享受哪些生育待遇 78 申报生育保险待遇需准备哪些材料 六 社会保险综合 79 什么是社会保险 80 社会保险有哪些基本特征 81 社会保险与商业保险的区别是什么 82 缴费单位如何进行社会保险登记 83 缴费单位社会保险缴费基数应如何确定 84 缴费单位如何申报应缴纳的社会保险费数额 85 缴费单位未按规定申报应缴纳的社会保险费数额或未按规定缴纳和代扣代缴社会保险 的怎么办 86 对违反 社会保险费征缴暂行条例 的缴费单位如何处罚 87 社会保险费为什么不得减免 养 老 保 险 1 什么是基本养老保险 答 基本养老保险是国家根据法律 法规的规定强制建立和实施的一种养老保险制度 用人单位和劳动者必须依法缴纳基本养老保险费 在劳动者达到国家规定的退休年龄或因 其他原因而退出劳动岗位后 养老保险经办机构依法向缴费时间超过一定年限的劳动者支 付养老金等待遇 从而保障其退休后的基本生活 2 哪种类型人员应以用人单位职工身份参加基本养老保险 答 国有企业 城镇集体企业 外商及港 澳 台投资企业 城镇私营企业和其他城镇 各类企业 个体工商户 雇工 7 人以上 实行企业化管理的事业单位及职工应以用人单位 和职工身份参加基本养老保险 3 哪种类型人员应以灵活从业人员个人身份参加基本养老保险 答 1 在我市就业且未达到国家法定退休年龄的个体工商户及其雇工 雇工 7 人以 下 从农村进城从事个体经营并有工商营业执照和固定经营场所及缴费能力的人员 未与 用人单位建立劳动关系的自由职业者 在用人单位从事非全日制工作 在同一用人单位平 均每日工作时间未超过 5 小时或累计每周工作时间未超过 30 小时 的劳动者 应以灵活从 业人员个人身份参加基本养老保险 2 职工与原用人单位解除或终止劳动合同后 从事 个体经营或自由职业者 可按灵活就业人员的参保方法参加基本养老保险 并按规定缴纳 基本养老保险费 缴费年限合并计算 3 与用人单位形成劳动关系的职工 不含非全日 制劳动关系 只能随用人单位参保 不能以灵活从业人员身份参加基本养老保险 4 用人单位和职工如何参加基本养老保险和缴纳基本养老保险费 答 根据 社会保险费征缴暂行条例 规定 用人单位应当在成立之日起 30 日内 持 工商营业执照 组织机构代码证 法人代表身份证等有效证件 到社会保险结算中心办理 社会保险登记 凭 社会保险登记证 办理养老保险开户手续 用人单位必须按月申报应缴纳养老保险费数额 经养老保险经办机构审核后 在规定的 期限内缴纳养老保险费 职工个人应当缴纳的养老保险费 由所在单位从职工本人工资中 代扣代缴 养老保险经办机构按规定建立和记录职工个人账户 5 城镇灵活从业人员如何参加基本养老保险和缴纳基本养老保险费 答 首次申请参加基本养老保险的灵活从业人员 应携带本人居民身份证 暂住证和工 商营业执照 个体工商户业主及雇工 等有效证件及有关部门出具的城镇就业证明到养老 保险经办机构个人服务窗口办理参保登记 缴费申报手续 从办理参保手续的当月开始缴 纳基本养老保险费 并计算缴费年限 不能通过往前补缴基本养老保险费的方式来增加实 际缴费年限 灵活从业人员缴纳基本养老保险费时 应根据自身经济能力 以统计部门公布的上年度 职工平均工资及有关规定划分的若干缴费档次自选一档缴费基数 并按规定缴费比例以月 季 半年 年度形式 根据养老保险经办机构提供的参保个人编号直接到各商业银行网点 缴纳基本养老保险费 6 参保人员如何办理基本养老保险关系转移手续 答 1 职工跨统筹范围流动时 应办理基本养老保险基金和职工养老保险关系转移 由转入地养老保险经办机构出具转移证明 养老保险关系转移联系函 转出地养老保险经 办机构应填写 参加基本养老保险人员转移情况表 转入地养老保险经办机构应依据转出 地提供的 参加基本养老保险人员转移情况表 和职工基本养老保险个人帐户等资料 并 结合本地基本养老保险办法 为职工续建个人账户 做好个人账户关系的前后衔接工作 基本养老保险基金转移额为 1998 年前养老保险个人账户个人缴费部分 1998 年后养老保 险个人账户储存额的全部 2 参保人员在统筹地区范围内流动时 只办理职工养老保险 关系的转移 养老保险基金不转移 7 参保人员如何接续基本养老保险关系 答 1 企业办理参保人员减少手续时 应持解除 终止 劳动关系的有关证明到养 老保险经办机构 呈报 从业人员减少呈报表 后 为解除 终止 劳动关系职工填写 接续基本养老保险关系通知单 并领取 接续基本养老保险告知书 由养老保险经办 机构进行核定后 再办理参保人员减少相关手续 2 职工在与企业解除 终止 劳动关系时 应查清企业是否按时足额缴纳基本养老保 险费 如发生有欠费记录 应要求原企业按规定补清基本养老保险费 3 职工与企业解除 终止 劳动关系后 如重新就业 由现用人单位负责转移其基本 养老保险关系并继续按规定缴纳基本养老保险费 凡未实现再就业的 由本人携带 职工 社会养老保险手册 到养老保险经办机构个人核定缴费窗口办理续保手续 8 什么是基本养老保险个人账户 答 基本养老保险个人账户是养老保险经办机构为每个参保人员建立的 用于记录用人 单位和个人缴纳基本养老保险费的个人账户 此账户具有唯一性和不变性 本人不论流动 到哪里就业 个人账户随之转移 终生不变 到达法定退休时 按照账户中记录的缴费工 资和个人账户储存额 含本息 计发基本养老金 主要内容包括 1 个人账户累计储 存额 含本息 2 年度缴费工资基数 9 什么是基本养老保险个人账户年账单 答 个人账户年账单是确认参保人员年度缴费情况和年度个人账户储存额的重要凭证 也是计算退休待遇的重要凭据 参保人员依据此单确认与自己年度缴费情况是否相符合 当年打印上年度或以前年度年账单 10 什么是 职工社会养老保险手册 它有哪些作用 答 经过养老保险经办机构审验的 职工社会养老保险手册 是证明劳动者参加基本养 老保险的唯一合法凭证 主要作用 1 参保人员身份证明 2 参保人员 1996 年元月 1 日以前缴费基数记载及确认情况 3 参保人员缴费和查询个人账户的凭证 4 参 保人员接续基本养老保险关系的重要依据 11 我市基本养老保险个人账户规模是多少 答 根据国家规定 我市于 1996 年元月开始为参保人员每人建立一个基本养老保险个 人账户 其中 1996 年元月 1 日至 1997 年 12 月 31 日个人账户记账规模为个人缴费工资基 数的 12 1998 年元月至目前 个人账户记账规模为个人缴费工资基数的 11 如参保人员张某 月缴费基数为 1000 元 缴费比例为 20 则月缴费金额为 1000 元 20 200 元 其中 1000 元 11 110 元记入个人账户 而 1000 元 9 90 元则记入基本养老保险统筹基金 12 什么是基本养老保险个人编号 答 基本养老保险个人编号是参加养老保险的个人代号 它是用于缴纳和查询养老保险 办理退休 计算基本养老金待遇等相关业务手续的编号 参保人员的社会保障号码同时存 在 13 怎样查询基本养老保险个人账户 答 为了方便职工查询养老保险个人账户 我市已开通语音查询电话 电话号码是 只 要拨通电话 再输入查询者的社会保障号码 就可以按语音提示的顺序查询基本养老保险 缴费情况 养老金待遇情况 同时 可登录黄石劳动保障网 网址为 查询养老保险缴费和基本养老金待遇 14 如果一个参保职工有多个个人账户该如何处理 答 参保职工只能建立一个终身不变的基本养老保险个人账户 对于部分已参保人员 因 各种原因在不同的统筹地区同时建立多个个人账户的 如果记账期间没有发生重叠 则在 办理账户转入手续时 将在外地建立的账户直接合并到劳动关系所在地的账户上 对于两 个账户记账期间发生重叠的 重叠期间转入的个人账户与转入地个人账户合并计算 缴费 工资基数一般按较高的一方确定 超过当地职工平均工资 300 的 按 300 确定实际缴费 基数 15 延缓退休期间的基本养老保险费该怎样处理 答 因企业或职工本人原因 未按法定退休时间办理退休手续而延缓申报的 其延缓退休 期间缴纳的保险费 其个人缴纳部分可记入个人账户 单位缴纳部分并入统筹基金 基本 养老金从办理退休手续的次月起由经办机构发放 以前的不予补发 16 少报 漏报养老保险缴费基数补缴的如何记入 答 参保单位少报 漏报缴费基数的 按历年少 漏报缴费基数和确定补缴时当年当地缴 费比例进行补缴 并可按日加收千分之二的滞纳金 补缴后按规定的比例记入补缴当年 即 实际缴费到账当年 的职工个人账户 滞纳金并入统筹基金 17 企业和职工补缴历年欠缴的养老保险费记账时间怎样确定 答 企业和职工补缴历年欠缴的养老保险费 其实际缴费工资基数和应划入个人账户的金 额一律记入实际补缴的当年 但职工退休当年补缴的 属于补缴上年度及其以前年度欠费 的部分 其实际缴费工资基数一并记入实际补缴的上一年度 属于补缴当年度欠费的部分 仍记入实际补缴的当年 18 未达到法定退休年龄的参保人员死亡后 其基本养老保险个人账户储存额如何继承 答 灵活从业参保人员在未达到法定退休年龄时死亡的 其个人账户累计储存额和从个 人缴纳的养老保险费中划入统筹基金的部分一次性支付给其法定继承或指定受益人 不再 享受其他养老保险待遇 单位职工在退休前死亡的 其个人账户累计储存额属于个人缴纳的部分连同本息按照规 定一次性发放给职工指定的受益人或法定继承人 从企业缴纳基本养老保险费中划转记入 个人账户的部分连同本息并入养老保险统筹基金 19 企业职工达到法定退休年龄且符合按月领取基本养老金条件 其基本养老金待遇如 何计发 答 1995 年 12 月 31 日前参加工作 1996 年 1 月 1 日以后达到退休条件的职工 其基 本养老金由基础养老金 调剂金 缴费性养老金 个人账户养老金 综合性补贴组成 其 计发办法如下 基础养老金按职工退休时当地上年度职工平均工资的 20 计发 调剂金是 根据职工缴费年限的长短 按退休时当地上年度职工平均工资计发不同比例的养老金 但 最高不超过 10 计发 从 2001 年起每满 1 年下调 0 5 直到将调剂金比例减至 0 为止 缴费性养老金以职工本人退休前若干年指数化月平均工资为基数 按 1995 年 12 月 31 日前的缴费年限每满 1 年 按 1 2 的比例计发 即 缴费性养老金 退休上一年当地职工 平均工资 本人退休前历年平均指数 计发比例 1 2 1995 年 12 月 31 日前的缴费年限 含视同缴费年限 个人账户养老金按职工退休时本人个人账户累计储存额 含本息 的 1 120 计发 即个 人账户养老金 个人账户累计储存额 120 综合性补贴 按照我市有关规定 1995 年 12 月 31 日以前参加工作 1996 年元月 1 日 以后退休的人员 综合性补贴标准为每人每月 80 元 1996 年元月 1 日以后参加工作的职工 其基本养老金由基础养老金和个人账户养老金 组成 即 基本养老金 基础养老金 个人账户养老金 20 1996 年元月 1 日以后参加工作 缴费年限已满 15 年 1995 年 12 月 31 日以前参加 工作缴费年限已满 10 年 后自动终止缴费的 达到法定退休年龄办理退休手续时 其基本 养老金待遇如何计算 答 上述参保人员因未连续缴费至法定退休年龄 因此在达到法定退休年龄办理退休手 续时 其基本养老金的计算办法中 基础养老金和过渡性养老金按自动终止缴费时的上年 度职工平均工资水平的一定标准计发 而不是按达到法定退休年龄时的上年度职工平均工 资水平的一定标准计发 个人账户养老金按其个人账户的实际储存额除以 120 计发 这样 计算的结果 将大大低于连续缴费至法定退休年龄的参保人员 21 灵活就业人员达到法定退休年龄 符合按月领取基本养老金条件的 其基本养老金 待遇如何计发 答 按下列公式计发 月基本养老金 基础养老金 个人账户养老金 其中基础养老金 按当地上年度职工平均工资的 20 计发 个人账户养老金按个人账户储存额 本息 除以 120 个月计发 1995 年 12 月 31 日前参加工作的原国有 集体企业或事业单位的职工 解 除劳动关系后按灵活就业人员参保的 达到法定退休年龄办理退休手续后 其月基本养老 金按企业职工养老金计发办法计发 22 达到法定退休年龄但不符合按月领取基本养老金条件的参保人员 其养老金待遇如 何计发 答 1995 年 12 月 31 日前参加工作 缴费年限 含视同年限 不满 10 年 1996 年元月 1 日以后达到法定退休年龄的企业职工 按缴费每满 1 年发给相当于两个月当地上年度职 工平均工资的养老金 一次付清 个人账户储存额中属于个人缴费部分 连本带息一次性 支付给本人 同时终止其基本养老保险关系 1996 年元月 1 日以后参加工作 缴费年限未满 15 年而达到法定退休年龄的企业职工 退休后不享受基础养老金待遇 其个人账户储存额一次性支付给本人 灵活就业人员达到法定退休年龄 累计缴费年限未满 15 年的 不享受基础养老金待遇 其个人账户累计储存额和从个人缴纳的养老保险费中划入统筹基金的部分一次性支付给本 人 同时终止其基本养老保险关系 23 离退休人员死亡之后 丧葬抚恤费如何计发 答 丧葬补助费按当地上年度职工平均工资 3 个月标准发给 一次性抚恤金按当地上年 度职工平均工资 10 个月的标准发给 个人账户的储存额未领取完的 其个人账户余额中的 个人缴费部分 灵活就业人员为个人账户金额的全部 一次性支付给法定继承人或指定受 益人 24 什么是缴费年限 什么是视同缴费年限 缴费年限的作用是什么 答 缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限 视同缴费年限是指职工全部工作年限 中 其实际缴费年限之前的按国家规定计算的连续工作时间 缴费年限是计算基本养老金的主要依据 缴费年限越长 计算出的基本养老金待遇就越 高 反之 缴费年限越短 计算出的基本养老金待遇就越低 25 养老保险稽核工作的作用和内容是什么 答 养老保险稽核有利于维护劳动者合法权益 防止基金流失 它的内容是对参加养老 保险的所有用人单位的职工参保情况 工资支付情况 缴费基数情况 实际申报缴纳养老 保险费情况 代扣代缴职工个人养老保险费情况及领取养老保险待遇的所有人员的领取资 格和标准情况进行查对核实 欢迎广大职工和离退休人员对有关违反养老保险法规 政策 的行为进行举报 举报电话 0714 电子举报信箱 hsyljh 26 退休人员如何进行领取基本养老金资格认证 答 职工办理退休审批手续后 持本人身份证 退休审批表到市社会保险事业局离退休 人员管理科提取个人指纹 居住本市的退休人员每年在规定的时间内 持身份证 户口本 退休证到户籍所在地 社区劳动保障服务机构进行资格认证 异地居住的退休人员 由市社会保险事业局发出 协助认证表 退休人员持身份证 户口本 退休证和 协助认证表 到居住地县或县以上养老保险经办机构请求协助认证 并在规定的时间内将 协助认证表 寄达市社会保险事业局离退休人员管理科 27 离退休人员领取基本养老金应注意哪些事项 答 1 基本养老金存折 储蓄卡 的姓名必须与身份证的姓名一致 如果不一致 应由 档案托管单位出具书面证明材料到市社会保险事业局修改 2 离退休人员应妥善保管好 基本养老金存折 储蓄卡 为防止他人冒领基本养老金 离退休人员领取基本养老金存折 储蓄卡 后 应到开户银行设置密码 并将密码告知亲属 3 基本养老金存折遗失 离退休人员应及时持有效证件到开户银行挂失 再由开户银行配发新的基本养老金存折 储蓄卡 失 业 保 险 28 什么是失业保险 答 失业保险是国家通过立法强制实施 由政府建立基金 对非因本人意愿中断就业而失 去工资收入的劳动者提供一定时间的生活救助及再就业服务的一项社会保险制度 29 哪些单位应该参加失业保险 答 本市行政区域内的所有企业及其职工 事业单位及其职工 社会团体及其专职人员 民办非企业单位及其职工 有雇工的城镇个体工商户及其雇工 国家机关及其形成劳动关 系的合同制职工均应按规定参加失业保险 30 用人单位怎样办理失业保险登记 答 凡属纳入失业保险覆盖范围内的用人单位 均应向本辖区内县 市 级社保经办机构 办理失业保险登记手续 每月按规定申报缴费 新建单位应在取得营业执照或者批准建立之日起 30 日内 向所在辖区社保经办机构办理失 业保险登记手续 31 失业保险缴费基数和缴费比例是多少 答 缴费单位按本单位上年月平均职工工资总额的 2 缴纳失业保险费 缴费个人按本人 上年月平均工资的 1 缴纳失业保险费 由所在单位从本人工资中代为扣缴 缴费单位职工月平均工资低于当地上年全部职工月平均工资 60 的 按当地上年全部职工 月平均工资的 60 和单位职工人数确定缴费基数 32 失业人员申领失业保险金应具备什么条件 答 同时具备以下条件的失业人员 可以领取失业保险金 1 按照规定参加失业保险 所在单位和本人已按规定缴费满 1 年的 2 非因本人意愿中断就业的 3 已办理失业登记并有求职要求的 33 如何办理失业登记手续 答 失业人员应在终止或解除劳动合同之日起 60 日内持原单位终止或解除劳动合同的证明 失业保险手册 社区联系函 本人有效身份证 二张一寸近期同底免冠照片到市劳动就 业局失业保险科 市劳动力市场一楼失业保险窗口 办理失业登记 领取 湖北省城镇劳 动者失业证 34 失业人员享受失业保险待遇的期限如何计算 答 失业人员缴费时间满 1 年的 失业后发给 3 个月失业保险金 以后每增加 1 年缴费时 间 增发 2 个月的失业保险金 领失业保险金的期限最长为 24 个月 因企业破产 改制等 原因 领取了一次性安置费解除劳动关系的人员 不享受失业保险待遇 重新就业再次失 业后享受失业保险时间从重新就业之日起计算 35 失业人员领取失业保险金的标准是多少 答 失业保险金的发放标准 市本级 含城区 每人每月 180 元 大冶市 阳新县结合本 地实际 按照低于当地最低工资标准 高于城市居民最低管理水平生活保障标准的水平确 定 36 在领取失业保险金期间 失业人员可以享受哪些失业保险待遇 答 1 失业人员在领取失业保险金期间 享受医疗补助金每月 15 元 由失业保险经办 机构按月随失业保险金发放 2 市本级 含城区 失业人员因病需住院的 应到基本医疗保险指定医院就诊 出院后 凭住院原始发票和每日治疗清单 按规定向失业保险经办机构申请报销其 50 的医疗诊治 费 报销金额累计最高不超过本人应享受失业保险金总额的 1 5 倍 3 市本级 含城区 女性失业人员在享受失业保险期间符合计划生育政策分娩 一次性 发给 1000 元医疗补助费 4 市本级 含城区 失业人员享受失业保险期间 参加了市基本医疗保险的 其住院治 病按照基本医疗保险的有关规定执行 不再报销医疗诊治费 5 失业人员在领取失业保险金期间死亡的 其家属可以向失业保险经办机构申请领取丧 葬补助金和其供养配偶 直系亲属一次性抚恤金 丧葬补助金和一次性抚恤金标准 参照 当地在职职工享受的标准确定 参与违法活动致死的 不得申请领取丧葬补助金和一次性 抚恤金 37 失业人员在什么情况下不享受失业保险待遇 答 有下列情形之一的 不得享受失业保险待遇 1 单位和个人未参保缴费或参保缴费未满一年的 2 单位和个人按规定已缴纳失业保险费 但失业人员在规定期限内未办理失业登记的 3 因本人意愿中断就业的 4 自愿申请自谋职业领取了一次性安置费的 5 重新就业的 6 参军升学及出国定居的 7 失业期间劳改劳教的 医 疗 保 险 38 哪些单位和职工应参加我市基本医疗保险 答 我市行政区域内城镇所有用人单位及其职工都应参加我市基本医疗保险 包括企业 国有 集体 外商投资 股份制 民营 私营企业等 机关 事业单位 社会团体 民 办非企业单位及其职工以及我市城镇灵活就业人员 39 用人单位如何办理职工基本医疗保险参保手续 答 用人单位首先到市社会保险基金结算中心办理社会保险登记后 再到市医保中心缴费 申报核定科办理参加医疗保险手续 具体按以下程序办理 1 提供参保单位名称 性质 代码 行政隶属关系 开户银行帐号 社会保险登记号 税务登记证号 2 机关 事业 单位提供市编制部门的编制卡 企业单位提供营业执照副本复印件 3 填报单位参保人 员花名册 机关 事业单位需到市财政局办理财政经费认可事宜 4 参保单位按医保 中心核定缴费金额足额缴费后办理参保人员医疗保险证 个人帐户 IC 卡 40 我市就灵活就业人员医疗保险缴费比例有何规定 答 灵活就业人员在参加基本养老保险的基础上 以个人身份参加基本医疗保险 1 与原单位终止 解除 劳动关系已参保的灵活就业人员 自终止 解除 劳动关系之 月起 3 个月内到市医疗保险中心接续医疗保险关系 参保人员续保时 需由原单位和个人 一次性补缴所欠基本医疗保险费 并按 9 费率由个人不间断缴费 方可享受基本医疗保 险待遇 缴费至法定退休年龄后 再按 7 费率继续缴费的 享受与企业退休人员同等医 疗保险待遇 2 与原单位终止 解除 劳动关系未参保的灵活就业人员 从终止 解除 劳动关系之 月起 3 个月内到市医疗保险中心办理基本医疗保险参保手续 并按 9 费率由个人不间断 缴费 自缴费之日起 6 个月后方可享受基本医疗保险住院待遇 达到法定退休年龄并办理 退休手续的 再按 7 费率继续缴费 享受与企业退休人员同等医疗保险待遇 3 其他灵活就业人员可以自愿选择下列一种方式参保 参保人员以我市上年度社会 平均工资为缴费工资基数 由个人按 9 费率不间断缴纳基本医疗保险费 市医疗保险中 心按规定配置个人账户 参保人员享受基本医疗保险待遇 参保人员以我市上年度社会 平均工资为缴费工资基数 由个人按 5 费率缴纳基本医疗保险费 连续缴费年限满 20 年 且达到法定退休年龄后 按 4 5 费率不间断缴费 享受基本医疗保险住院待遇 不建立个 人账户 按本办法规定参保的灵活就业人员 自缴费之日起连续缴费 6 个月后方可享受 基本医疗保险住院待遇 达到法定退休年龄 且连续缴费年限满 20 年 含 20 年 退休后 继续按选择的参保方式缴费的 享受相应的医疗保险待遇 达到法定退休年龄连续缴费年 限未满 20 年 需一次性补足 20 年应缴纳的基本医疗保险费 方可享受企业退休人员相应 待遇 灵活就业人员需一次缴纳半年或一年的基本医疗保险费 缴费期满 3 个月不续缴费用的 视为自动退保 如再参保 应按新参保灵活就业人员办理 其原缴费年限减半计算 灵活就业人员在参加基本医疗保险的同时 应参加我市大额医疗费统筹 并享受大额医疗 保险待遇 41 灵活就业人员如何办理基本医疗保险参保手续 答 灵活就业人员是指具有本市户口 以非全日制 临时性和弹性工作等形式就业或自谋 职业的人员 参加了养老保险的灵活就业人员均可参加基本医疗保险 未参加养老保险的 灵活就业人员暂不纳入基本医疗保险参保范围 1 解除劳动关系前 在原单位已经参加了基本医疗保险的灵活就业人员 自解除劳动关 系之月起 3 个月内到市医保中心服务大厅办理医疗保险个人续保手续 办理续保手续时需 带齐解除劳动关系的证明材料 医疗保险证 医疗保险卡和个人身份证 2 解除劳动关系前 在原单位没有参加基本医疗保险的灵活就业人员 自解除劳动关系 之月起 3 个月内应到市医保中心服务大厅办理个人参保手续 办理参保手续时 需带齐 养老保险手册 与原单位解除劳动关系的证明材料 个人身份证和近期 2 寸彩色登记照 1 张 3 其他灵活就业人员 应持 养老保险手册 个人身份证和 2 寸彩色登记照 1 张到市 医保中心办理参保手续 42 用人单位和职工个人如何缴纳基本医疗保险费 答 用人单位以上年度职工月平均工资总额为缴费基数 缴费费率为 7 职工个人按上 年度本人月平均工资收入的 2 缴费 由用人单位从其工资中代为扣缴 退休人员按单位 上年度在职职工月人平工资的 7 由单位缴纳 个人不缴费 灵活就业人员以我市上年度 社会平均工资为缴费基数 由个人按 9 费率缴费 部分灵活就业人员也可选择按 5 费率 缴费 只享受基本医疗保险住院待遇 不建立个人帐户 另外 享受公务员医疗补助的机 关 事业单位 按本单位上年度在职职工平均工资乘以在职职工和退休人员人数之和的 5 缴 纳医疗补助费 用人单位应按月申报并按月向地税部门缴纳职工基本医疗保险费 今后随 着经济的发展 用人单位和职工个人的缴费比例可由市政府决定作相应调整 任何部门和 单位不得擅自提高或降低 43 困难企业及其职工如何缴纳基本医疗保险费 答 停产等困难企业缴费能力弱 市政府为解决这些企业职工的基本医疗保障 适当降低 了其参加基本医疗保险的门槛 以我市上年度职工月平均工资为缴费基数 缴费比例分别 为 5 4 3 用人单位可按本单位的困难程度选择其中一种费率缴费 只建立住院医 疗费统筹 不建立个人帐户 参保职工相应享受基本医疗保险住院待遇的 100 80 60 对确无缴费能力的停产企业 可本着职工自愿 整体纳入的原则 采取由职代会通过 经 单位组织 由职工垫缴的办法参保 44 参加基本医疗保险人员可享受哪些医疗待遇 答 以统帐结合方式参加基本医疗保险的人员可享受门诊和住院医疗保险待遇 基本医疗 保险基金分为个人帐户和统筹基金 个人帐户用于支付门诊医疗费用 统筹基金用于支付 住院医疗费用 参保人员门诊 购药时 可用个人帐户 IC 卡刷卡消费 参保人员住院时 起付标准以下的医疗费用由个人自付 起付标准以上 最高支付限额以下的医疗费用 由 统筹基金和参保者个人按 分段计算 累加支付 的办法支付即参保者个人要负担一定的比 例 统筹基金在 12 个月内累计最高支付限额为 2 5 万元 只参加住院医疗保险的人员不享受门诊医疗待遇 45 参加大额医疗保险人员可享受哪些医疗待遇 答 参加基本医疗保险的人员应同时参加大额医疗保险 大额医疗保险按每人每年 100 元 标准参保缴费 其中单位和个人各承担 50 大额医疗保险用于支付参保人员超过基本医 疗保险最高支付限额以上的医疗费用 参加大额医疗保险人员每 12 个月内的住院医疗费报 销比例为 基本医疗保险统筹基金最高支付限额 2 5 万元 以上 15 万元以下的部分 按 90 报销 转外治疗的按 80 报销 46 参保人员个人账户资金如何配置 答 1 参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户 2 用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列标准记入个人帐户 在职职工以本人上年度缴 费工资为基数 乘以用人单位缴费费率 按年龄分段记入 不满 30 岁的记入 10 30 39 岁记入 14 40 49 岁记入 23 50 岁以上记入 31 退休人员以上年度在职职工人平工 资为基数 乘以用人单位缴费费率 按年龄分段记入 男 59 岁 女 54 岁以下人员记入 55 男 60 岁 女 55 岁以上人员记入 60 享受公务员个人帐户医疗补助的人员 以本人上年 度月平均工资 退休人员为月平均退休费 为基数 按年龄分段 依以下比例记入个人帐 户 35 岁以下 含 35 岁 记入 1 36 45 岁记入 1 6 46 岁以上的在职人员记入 2 2 退休人员记入 2 5 47 参保人员如何使用个人帐户 IC 卡 答 参保人员在我市定点医疗机构就诊 或在定点零售药店购药时 可用 IC 卡上的个人帐 户余额支付门诊 购药及住院个人自付费用 参保人员持 IC 卡可在任何一家两定机构刷卡 消费 修改密码 圈存充值 查询帐户余额 两定机构应免费提供相应服务 IC 卡只限参 保人员本人使用 不得转借 冒用 涂改或解密 参保人员 IC 卡遗失或损坏后 可申请挂 失补卡 其个人帐户余额转入新卡 参保人员市内异动 原 IC 卡继续使用 异出本统筹区 其个人帐户余额由市医保中心转至异入统筹区 所持 IC 卡由市医保中心收回 参保人员死 亡 其个人帐户余额由继承人继承 48 参保人员在市内如何门诊就医 答 持本人 医疗保险证 专用病历 和个人帐户医疗保险卡 IC 卡 到我市医疗保险 定点医疗机构挂号 就诊 所需医疗费用可持医保卡刷卡结算 个人帐户资金不足部分本 人自付现金 也可持医生开具的处方到市定点零售药店刷卡购药 49 参保人员在市内如何住院就医 答 1 经定点医疗机构医生检查符合住院标准的 持入院通知书和本人 医疗保险证 按该定点医疗机构住院起付标准缴纳住院起付费后 办理住院手续 2 住院期间 每日发生费用由患者本人或其亲属签字认可 出院时由本人或其亲属在医 院出具的 住院费用结算表 和 住院费用清单 上签字认可 支付住院期间个人负担费 用 其余费用由市医保中心与定点医疗机构按政策规定和医疗服务协议的约定结算 50 参保人员市外转诊有何规定 答 1 市外转诊条件 经本市二级医院或二级甲等医院重点专科会诊仍未确诊的疑难疾 病 本市无设备或技术进行检查 治疗或手术的项目 无足够条件抢救的危重病人 2 市外转诊手续 符合市外转诊条件的参保患者 由经治医院主治医师提出转诊理由 填写 黄石市医疗保险转外就医申请表 按规定的申报程序 报市医疗保险中心审批 未 经批准而私自转诊的医疗费用 市医疗保险中心不予报销 3 市外转诊注意事项 1 市外转诊治疗时间一般不得超过 30 天 若超过 30 天或住院 医疗费用超过 25000 元 患者本人或所在单位应书面报市医保中心备案 2 市外转诊所发 生的医疗费用由患者或用人单位垫付 医疗终结后 参保患者提供医疗收费单据 出院小 结 费用明细单或医嘱单复印件 转外就医审批表 由所在单位持上述资料到市医保中心 报销 3 转外就医发生的符合我市基本医疗保险规定支付范围内的费用 个人自付比例提 高 10 51 如何申办特殊慢性病门诊医疗待遇 答 我市参保人员凡符合规定条件的 必须由本人申请 持原始病历资料 到本单位医疗 保险管理部门登记 填报 黄石市城镇职工医疗保险慢性病门诊治疗申报表 单位审核后 送医保中心 市医保中心组织体检后 由市医疗保险专家委员会相关专家按标准进行评定 52 各种特殊慢性病门诊医疗待遇水平是多少 答 1 符合条件的冠心病 高血压 糖尿病 癌症慢性病人员门诊治疗费用在规定报销 标准内个人自付 25 慢性肾功能衰竭 尿毒症期 人员门诊透析费用 含用药费用 个 人自付 15 器官移植术后抗排异反应人员门诊治疗费用个人自付 15 2 患冠心病 高血压 糖尿病的参保人员同时确诊为两种以上慢性病每月报销最高限额 为两种及以上慢性病应报销限额之和的 60 癌症 慢性肾功能衰竭 器官移植术后抗排 异反应人员同时合并有冠心病 高血压病 糖尿病之一者 除按原标准报销外 另增加合 并病种支付应报销限额的 50 费用 3 慢性病人员本年度医疗费用在基本医疗保险支付限额 2 5 万元 以内的按上述规定执 行 超过基本医疗保险支付限额的医疗费用按大额医疗统筹报销的有关规定执行 53 异地安置参保人员异地就医主要包括哪些范围和对象 答 1 参保退休 职 人员异地安置或长期跟随子女异地生活的 在居住地患病所发生 的门诊 住院医疗费用 2 参保人员长期驻外 不含港 澳台地区及国外 工作的 在外地突患疾病所发生的门 诊 住院医疗费用 3 参保人员外出在异地 不含赴港 澳台及出国 突患疾病就地住院治疗所发生的医疗 费用 54 异地安置人员如何办理登记和住院治疗手续 答 1 长期异地生活 工作的参保人员所在单位 个人 应将其单位 异地住址或异地 工作地址 联系电话报市医疗保险中心 办理登记手续 2 长期异地生活 工作的参保人员应在其居住或工作的当地 选定 1 2 家当地基本医疗 保险定点医院为就诊医院 填报 异地就医定点医院申请表 由当地定点医院和医疗保险 经办机构签署意见 报市医疗保险中心备案 3 参保人员因病住院 须在入院 3 个工作日内向所在单位 灵活就业人员直接向市医疗 保险中心 报告 并由其家属或所在单位在 15 日内携带患者的入院诊断证明复印件 传真 件 到市医疗保险中心办理异地住院登记手续 逾期视同放弃住院申请 其医疗费用由个 人承担 4 参保人员外出期间突发疾病在当地定点医疗机构住院的 应在病情稳定后及时转回本 市定点医疗机构诊治 长期驻外工作的参保人员住院治疗的 可回本市定点医疗机构就医 其费用按本市就医规定执行 5 长期异地生活 工作的参保人员异地住院 市医疗保险中心只报销选定的定点医疗机 构的费用单据 急诊抢救除外 因定点医院条件所限 确需转上级医院或专科住院治疗的 凭当地定点医院转诊意见 向市医疗保险中心申报 经批准 需抢救治疗的 可先转院后 申报 后 方可转院 未经批准所发生的医疗费用 医疗保险基金不予报销 55 异地安置人员如何结算门诊和住院医疗费 答 1 长期异地生活 工作的参保人员的异地门诊医疗费由个人先行结算后 凭门诊 购药 收据 病历 处方 到市医疗保险中心报销 其最高支付限额不得超过本人个人 帐户结余金额 2 参保人员异地住院费用由个人 或单位 先与异地定点医院结算 结算后凭住院费用 有效单据 同时提供出院小结 医疗费用明细清单 住院病历 医嘱 复印件 应在出院 之日起 6 个月内到市医疗保险中心办理医疗费用报销手续 因患急 危重 病抢救的参保 人员 须同时附医院医务部门的急诊抢救证明 单位证明及乘坐交通工具票据 不能提供 相关票据的 其住院医疗费用不予报销 3 参保人员异地住院医疗费用 在本市当年度最高支付限额内的 按基本医疗保险规定 扣除自付费用 即起付费 分段自付费用 特殊用药自付费用 特殊治疗自付费用 特殊 检查自付费用 三个目录 以外费用 下同 后 按 75 报销 参加大额医疗统筹的 其大额部分的医疗费在规定的范围内按 85 报销 4 破产 停产企业按 6000 元一次性缴费和按社会平均工资 4 缴费的参保人员 其异 地住院的基本医疗费用在本市当年度最高支付限额内的 按基本医疗保险规定扣除自付费 用后 报销 60 参加大额医疗统筹的 其大额部分的医疗费在规定的范围内报销 85 按社会平均工资 3 缴费的参保人员 其异地住院的基本医疗费用在当年度最高支付限额 内的 按基本医疗保险规定扣除自付费用后 报销 45 参加大额医疗统筹的 其大额部 分的医疗费在规定的范围内报销 85 56 什么是住院定额结算标准 参保人员一次住院医疗费用最多能达到多少 答 定点医疗机构发生的基本医疗保险普通病种住院费用 按服务单位 即每住院人次 平 均费用定额结算 定额结算标准由市医保中心根据各定点医疗机构上一年度基本医疗保险 住院费用结算平均数 结合年度医疗保险统筹基金预算总额 物价指数变动等因素确定 并写入双方签订的医疗服务协议 它只是医保中心与定点医疗机构结算费用的一个依据 对参保人员的一次住院费用多少没有限制作用 参保人员只要按规定正常缴费 一个年度 内基本医疗保险基金最高可支付住院费用 2 5 万元 此外 大额医疗保险最高可支付 12 5 万元 57 什么是医疗保险三个目录 答 医疗保险三个目录是指基本医疗保险药品目录 诊疗项目和医疗服务设施范围 基本 医疗保险药品目录是为了保障职工基本医疗用药 合理控制药品费用 规范基本医疗保险 用药范围管理而制定的 药品目录分甲类目录和乙类目录 甲类目录的药品是临床治疗必 需 使用广泛 疗效好 同类药品中价格低的药品 乙类目录的药品是可供临床治疗选择 使用 疗效好 同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品 参保人员使用甲类药品不受 限制 使用乙类目录中限制使用的药品时 须凭经治科室副主任医师以上人员的处方或签 字 并经本院医疗保险科审批 使用乙类目录中应自付一定比例药品时 还需参保病人本 人或家属同意 并由病人自付一定比例药费 基本医疗保险诊疗项目是符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器 设备与 医用材料进行的诊断 治疗项目 1 临床诊疗必需 安全有效 费用适宜的诊疗项目 2 由物价部门制定了收费标准的诊疗项目 3 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医 疗服务范围的诊疗项目 基本医疗保险医疗服务设施范围包括由定点医疗机构提供的 参保人员在接受诊断 治疗 和护理过程中必需的生活服务设施 在医疗保险三个目录范围内的医疗费用 由医疗保险基金按规定比例支付 在三个目录之 外的医疗费用由参保人员个人自付 58 参保人员如何计算个人自付费用 答 1 参保人员住院起付标准 表一 医院等级 三级医院 二级医院 二级以下医院 起付标准 600 元 500 元 400 元 一年内第二次 含以上 住院 起付标准相应下调 100 元 2 参保人员住院分段计算个人自付比例 表二 住院医疗费用 在册职工个人自付比例 退休人员个人自付比例 三 级医 院 二 级医 院 其 他医疗机构 三 级医 院 二 级医 院 其 他医疗机构 起付标准 1000 元 含 1000 元 0 0 0 0 0 0 1000 元 3000 元 含 3000 元 9 8 7 7 6 5 3000 元 5000 元 含 5000 元 11 10 9 9 8 7 5000 元 10000 元 含 10000 元 15 14 13 13 12 11 10000 元以上 11 10 9 9 8 7 3 参保人员自付费用计算办法 参保人员自付费用 含大额医疗 住院起付费 非基本医疗费用 三特 自付费用 转外自 付 10 费用 分段累加自付费用 大额医疗 10 自付费用 注 三特 指特殊检查 特殊诊疗 特殊用药 59 参保人员医疗违规行为有哪些 违规如何处理 答 参保人员医疗违规行为主要有 1 将医疗保险证转借他人使用 2 挂床住院 在治疗期内 无正当理由连续两天不在院者 3 住院治疗后达到出院标准拒不出院 者 4 出院结算时 拒不缴纳个人自付部分医疗费用或出院后两个月不结帐者 5 将工伤 车祸 打架斗殴人员所发生的医疗费用列入医疗