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机械通气在急重症颅脑损伤合并机械通气在急重症颅脑损伤合并 ARDS 中的治疗中的治疗 作者 纪强 韩礼纲 王青山 作者单位 山东省青岛市中心医院急救中心 山东 青岛 266042 摘要 目的 探讨急重症颅脑损伤合并急性呼吸窘迫综合征 ARDS 的机械通气的 治疗 方法 回顾性分析 43 例急重症颅脑损伤合并 ARDS 患者的治疗过程 结果 本组 患者均给予气管切开呼吸机辅助呼吸 15 例死亡 死亡率为 34 9 结论 早期诊断并尽 早呼吸机治疗可有效降低本病的死亡率 关键词 急重症颅脑损伤 急性呼吸窘迫综合征 机械通气 Mechanical Ventilation Treatment on Acute Respiratory Distress Syndrome in Acute Severe Brain Injury JI Qiang HAN Li gang WANG Qing shan Qingdao Central Hospital Shandong Qingdao 266042 China Abstract Objective To explore the mechanical ventilation treatment of acute severe brain injury complicated with acute respiratory distress syndrome Method 43 cases of acute severe brain injury complicated with acute respiratory distress syndrome were reviewed Result In the group all the patients required tracheotomy and assisted breathing with ventilator 15 cases died The mortality was 34 9 Conclusion Early diagnosis and mechanical ventilation treatment of ARDS are effective methods to decrease the mortality of the disease Key words Acute severe brain injury Acute respiratory distress syndrome Mechanical ventilation 颅脑损伤是指头部受到暴力伤害而引起的脑震荡 脑挫裂伤及颅内血肿 脑水肿等 急重症颅脑损伤患者的并发症有很多种 而 ARDS 是导致患者死亡的最主要并发疾病之一 很多患者在颅脑伤情已趋好转的情况下却死于 ARDS 因此 了解颅脑损伤合并 ARDS 的 临床特点 并根据实际病情采取以机械通气为主的治疗措施 可以有效的提高患者的生存 率 1 资料与方法 1 1 一般资料 1995 年 1 月至 2007 年 8 月我科共收治急重症颅脑损伤和并 ARDS 患 者 43 例 其中 男性 35 例 女性 8 例 年龄 17 69 岁 平均年龄 39 8 岁 致伤原因 交 通肇事 28 例 高处坠落 9 例 钝器击伤 4 例 锐器击伤 2 例 闭和性颅脑损伤 37 例 开 放性颅脑损伤 6 例 手术治疗 29 例 保守治疗 14 例 GGS 评分 3 5 分 11 例 6 8 分 32 例 1 2 诊断标准 根据文献诊断标准 1 结合患者的临床表现和实验室检查以及辅助 器械检查以下几点可考虑存在 ARDS 明显呼吸窘迫症状 早期听诊肺部呼吸音清或稍 粗 进展期双肺底可闻及湿性罗音 呼吸频率 30 次 min 给氧 5L min 或面罩吸氧仍 不能纠正低氧血症及呼吸困难 血气分析示 PaO2 8 0kPa SpO2 90 氧和指数 90 PaO2 在 10 0kPa 以上 PaCO2 在 5 3kPa 以下 给予床边 24h 心电监护 监测体温 T 心率 P 血压 Bp 呼吸 R 血氧饱和度 SpO2 必要时拍床旁 X 线胸片 定时抽血监测血气 血糖 电解质及肾 功能 并根据病人的血气监测情况及时调整呼吸机的各项参数 保持呼吸道通畅 加强雾 化吸入或气管内滴入稀释液 2 3ml 以稀释痰液并促使痰液排除体外 防止痰液在肺内淤积 1 3 2 防治脑水肿 降低颅内压 早期采用大剂量甲基强的松龙 甘露醇静脉输入及冰帽物理降温 亚低温疗法 必要 时行血肿或脑室穿刺外引流术 血肿较大者行去骨瓣血肿清除减压术 1 3 3 做深部痰液涂片及痰细菌培养加药敏试验 根据涂片及药敏结果 选用合适的 抗生素 防治其它并发症 如应激性溃疡 急性肾功能衰竭 应激性糖尿病 水 电解质 及酸碱平衡紊乱等 根据不同并发症 采取相应治疗措施 2 结 果 43 例患者 15 例死亡 死亡率为 34 9 平均死亡时间为 5 3d 均死于多脏器功能衰 竭 死亡率降低 取得较为满意的治疗效果 3 讨 论 急重症颅脑损伤是意外死亡的主要原因之一 据统计 死亡率高达 50 60 2 其 中 ARDS 是颅脑损伤严重并发症之一 曾有报道 ARDS 是颅脑损伤患者入院 72h 以后死 亡的主要原因 3 因此早期诊断和治疗 ARDS 是降低颅脑损伤病死率的重要环节 急重症颅脑损伤最常见的呼吸障碍原因为下丘脑和脑干受刺激和 或延髓的呼吸中枢直 接受损 保证创伤急性期脑细胞有效地氧供可以减轻脑水肿 减少脑细胞损伤 有效预防 脑疝的发生 从而有效降低患者的病死率 4 急重症颅脑损伤合并 ARDS 临床分期 初期 一般在颅脑损伤趋向好转的情况下 患 者 GGS 评分提高时 出现呼吸频率加快 听诊肺部呼吸音清 无干湿罗音 胸片可无明显 改变 血氧饱和度仍可维持 100 进展期 患者 GGS 评分下降 呼吸加深加快 呼吸道 分泌物增加 双肺底出现干 湿性罗音 胸片可示小片状阴影 氧饱和度有降低 终末期 患者进入深昏迷状态 呼吸不规律 心律失常 血氧饱和度大幅降低 出现室颤致死亡 如果以呼吸窘迫 难治性低氧血症及呼吸频数为标准诊断 ARDS 则多数患者已处于进展 期或终末期 因此笔者认为只要基础疾病存在 如急重症颅脑损伤患者 GGS 评分 8 分 处于意识障碍状态 没有明显的呼吸道梗阻或通气不良状况 而呼吸频率 30 次 min PaO2 90mmHg 并呈持续性下降趋势即可诊断 机械通气是治疗 ARDS 的极其重要的手段 迅速有效地纠正严重的低氧血症是救治 ARDS 成败的关键 因此 在确诊 ARDS 后 应立即予以气管切开呼吸机辅助呼吸 以保 持肺的开放 使萎陷的肺泡复原 5 增加功能残气量 减少肺毛细血管的有效渗透压 有利于肺间质水肿的吸收 对于急重症颅脑损伤合并 ARDS 的患者来说 早期的气管切开 呼吸机辅助呼吸更为重要 因为呼吸功能不佳所致的缺氧和二氧化碳潴留会加重脑损伤 使脑细胞水肿加重 严重者会导致患者死亡 因此 损伤早期即通过机械通气的方法来减 轻脑细胞水肿的方法是非常重要的 而且 重症颅脑损伤昏迷的患者 往往出现痰液淤积 而继发肺部感染 给予气管切开呼吸机辅助呼吸不仅可以有效供氧 而且利于雾化 湿化 排痰 呼吸机供氧时必须保持 PaO2 10 76kPa PaCO2 维持在 4 0kPa 因为过度换气可以恢 复脑血管的自动调节功能 加强氧化代谢及对抗病理性的血液动力学异常 降低颅内压 6 在机械通气时应防止呼吸机肺炎的产生 加强气道湿化 吸痰 严格无菌操作 定期 行气管内分泌物培养 根据药敏结果选用敏感抗生素 防止呼吸机相关性肺炎 7 VAP 的发生 当患者症状明显改善 自主呼吸好 咳嗽有力 血气及脉搏氧正常并稳定后 应争取 早日脱机 以避免产生呼吸机依赖 晋升网 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师 是目前国内 收录医学期刊 医学杂志最多最权威的医学学术平台 提供免费医学期刊在线阅读 网罗 和甄选海量优秀医学论文检索 独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库 整 合刊类 标题 关键词检索及全文检索 并独家研发刊社管理和刊社加盟系统 在线投稿 在线查稿 在线阅读 远程审稿 在线下载等系统 聚刊社力量 建服务平台 让晋升网 通过 专业 走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标 参考文献 1 施毅 宋勇 主编 现代呼吸系统急诊医学 M 第 1 版 北京 人民军医出版 社 1998 293 301 2 李壮志 曾任江 干戈 等 重症脑外伤预后因素探讨 J 中华神经科杂志 2000 16 2 131 132 3 Acosta JA Yang JC Winchell RJ et al Lethal injuries and time to death in a level I trauma center J Am Coll Surg 1998 186 528 533 4 Nichani S Combined lung injury meningitiss and cerebral edema how permissive can hypercapnia be J Intensive Care Med 1999 25 1 126 126 5 Marini JJ Evolving concepts in the ventilatory management of acute respiratory di