流行性出血热调查表(废止)

流流行行性性出出血血热热病病例例个个案案调调查查访访视视表表 病 例 编 码 1 1 一一般般情情况况 1 1 姓名 1 2 身份证号码 1 3 性别 男 女 1 4 年龄 岁 1 5 职业 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 医务人员 餐饮业 商业服务 工人 民工 农民 牧民 渔 船 民 干部职员 保育保姆 离退人员 家务待业 其他 1 6 现居住地 省 市 县 区 乡 街道 村 社区 1 7 联系电话 1 8 家长或监护人姓名 1 9 工作或学习单位 1 10 户口所在地 省 市 县 区 乡 街道 村 社区 1 11 发病时间 年 月 日 1 12 发病地点 省 市 县 区 1 13 初诊时间 年 月 日 1 14 初诊单位 1 15 初诊病名 1 16 确诊时间 年 月 日 1 17 确诊单位 1 18 入院时间 年 月 日 1 19 所住医院 1 20 出院时间 年 月 日 2 2 临临床床表表现现 2 1 主要症状体征 2 1 1 起 病 急 缓 2 1 2 畏 寒 有 无 2 1 3 发 热 有 无 如有则 2 1 3 1 体温 2 1 3 2 发热持续 天2 1 4 头 痛 有 无 2 1 5 眼 眶 痛 有 无 2 1 6 腰 痛 有 无 2 1 7 食欲减退 有 无 2 1 8 厌 食 有 无 2 1 9 恶心呕吐 有 无 2 1 10 酒 醉 貌 有 无 2 1 11 球结膜水肿 有 无 2 1 12 软腭出血点 有 无 2 1 13 皮肤出血点 有 无 如有则 2 1 13 1 分布部位 2 1 14 鼻 衄 有 无 2 1 15 咯 血 有 无 2 1 16 便 血 有 无 2 1 17 尿 血 有 无 2 1 18 低 血 压 有 无 2 1 18 1 血压 MMHg 2 1 18 2 第 病日开始2 1 18 3 持续 天 2 1 19 少 尿 有 无 2 1 19 1 尿量 ml 24 小时 2 1 19 2 持续 天 2 2 实验室检查 2 3 1 血白细胞 L2 3 2 血小板 L 2 3 3 异形淋巴细胞 2 3 4 血肌酐 mg 2 3 5 二氧化碳结合力 2 3 6 出血热抗体滴度 2 3 7 尿蛋白 2 3 8 尿红细胞 2 3 9 尿管型 2 3 10 尿内膜状物 有 无 2 3 11 非蛋白氮 3 3 临临床床 分分型型 以下为备选内容 A 典型 A1 轻型 A2 中型 A3 重型 A4 危重型 B 非典型 4 4 流流行行病病学学调调查查 4 1 既往出血热病史 有 无 如 有 则4 1 1 发病时间 年 月 日 本次发病前两个月的工作 生活 活动情况 4 2 1 有外出史 是 否 外 出 时 间外 出 地 点回 杭 时 间当 地 是 否 有 同 类 病 人 年 月 日年 月 日 有 无 年 月 日年 月 日 有 无 年 月 日年 月 日 有 无 4 2 2 是否来自外地 是 否 如 是 则4 2 2 1 来杭时间 年 月 日 4 2 2 2 该地是否有同类病人 有 无 4 3 1 从事工种 4 3 2 工作场所 4 3 3 工作场所鼠 A 多 B 少 C 无 4 4 是否接触鼠类 是 否 如是则 4 4 1 接触方式 A 打鼠 B 抓鼠 C 剪鼠尾 D 挖鼠洞 4 4 2 接触时间 年 月 日 4 4 3 接触方式 A 野外 B 室内 B1 家中 B2 单位 B3 学校 B4 其他 4 5 是否吃过被鼠排泄物污染的食物 是 否 如是则 4 5 1 食用时间 年 月 日 4 5 2 食物名称 4 6 与确诊出血热病人接触史 有 无 如 有 则4 6 1 病人姓名 4 6 2 与病人关系 4 6 3 该病人发病日期 年 月 日 4 6 4 接触方式 A 同吃 B 同住 C 同生活 D 同工作 E 同学习 F 同玩 G 陪护 4 7 1 居室情况 A 瓦房 B 棚户房 C 茅草房 D 楼房 第 层 4 7 2 室内卫生 A 好 B 一般 C 差 4 7 3 鼠洞 有 无 4 7 4 室内鼠 A 多 B 少 C 无 4 7 5 周围环境 A 谷物 B 食堂 C 仓库 D 其他 4 8 野外住宿 有 无 如有则 4 8 1 地点 4 8 2 时间 年 月 日 4 8 3 事由 4 8 4 该处鼠 A 多 B 少 C 无 5 5 调调查查结结论论及及疫疫点点处处理理 5 1 1 接报告 卡 日期 年 月 日 5 1 2 报告单位 5 1 3 报告人 5 2 初访日期 年 月 日 密切接触者处理 5 3 1 病家采血 份 5 3 2 其中阳性 份 5 4 1 单位采血 份 5 4 2 其中阳性 份 5 5 密切接触者登记 姓名性别年龄关系单位检测结果 5 6 第二次访视日期 年 月 日 5 7 有无续发病人 有 无 5 8 1 病人第二次采血时间 年 月 日 5 8 2 抗体滴度 5 9 病人转归 A 痊愈 B 未愈 C 死亡 如死亡则 5 9 1 死亡日期 年 月 日 5 9 2 死亡原因 5 10 结案日期 年 月