2017年上半年进一步改善医疗服务行动计划考核指标自评表(医院)

1 自评表 1 进一步改善医疗服务行动计划考核指标 总分进一步改善医疗服务行动计划考核指标 总分 8080 分 分 单位 盖章 填报人 填报时间 2017 年 月 日 一级指 标 二级指 标 三级指标分值执行标准自评分目前采取措施存在问题 诊室和检查 室布局 2 分 2 有门诊病种分析报告和相应的门诊管理制度 且落 实 得基础分 1 5 分 实行二级分诊得满分 门诊病 种分析报告包含分析目的 方法 结果 分时段的疾 病数量排序等 及应对措施优化诊 室布局 4 分 挂号 缴费 窗口布局 2 分 2 有门诊病人流量和楼层诊室分析报告得基础分 1 分 在此基础上 每层设置挂号缴费窗口得 1 分 部分 层面设置挂号缴费窗口得 0 5 分 仅大厅设有挂号 缴费窗口不得分 自动挂号缴费机可视为挂号缴费 窗口 就诊区域卫 生情况 1 分 1 有巡查 维护措施记录的得基础分 0 5 分 检查当日 评分 0 5 分 检查区域发现 1 处垃圾扣 0 1 分 扣完 为止 卫生间卫生 情况 1 分 1 卫生间清洁 无味 防滑得 0 6 分 满足清洁 无味 防滑任何两项得 0 4 分 满足清洁 无味 防滑任何一 项得 0 2 分 检查当日评分 0 4 分 发现一处便池不 能使用扣 0 1 分 扣完为止 保持环 境整洁 3 分 禁烟落实 情况 1 分 1 有禁烟标识得 0 5 分 另外 0 5 分中 专家实际走访 就诊区域 未查到烟蒂或吸烟情况得满分 每查到 1 处烟蒂或吸烟情况扣 0 1 分 直至扣完为止 优化诊 区设施 布局 营 造温馨 就诊环 境 12 分 设置醒 目标识 标识情况 1 分 1 就诊区域设置建筑平面图 科室分布图得 1 分 设 置其中一种得 0 5 分 两种均未设置不得分 2 2 分 安全警示情 况 1 分 1 就诊区域设置放射源等安全警示得 1 分 未设置不 得分 便民及无障 碍设施情况 2 分 2 为患者提供自助预约 挂号 查询 饮水 应急电话 轮 椅 推车 纸 笔等便民设施 满足 1 项得 0 5 分 提供便 民设施 3 分 放射防护情 况 1 分 1 放射检查时为患者提供更衣条件和符合规范的放射 防护得满分 仅提供符合规范的放射防护得 0 5 分 扩大预 约比例 4 分 预约诊疗率 4 分 4 提供上月所有开诊日的预约诊疗率 三级医院预约 诊疗率 50 得满分 4 分 低于 5 不得分 介于 5 50 按等比例得分 预约诊疗率 预约诊疗人次 总诊疗人次 双向转诊情 况 1 分 1 有双向转诊协议且落实得满分 有协议未落实或有 落实未有协议的得 0 6 分 未有协议未落实不得分 推进双 向转诊 3 分 预约诊疗情 况 2 分 2 具有且执行 预约优先 制度得基础分 1 2 分 具有 不执行或不具有但执行得基础分 0 8 分 不具有不 执行不得基础分 在此基础上 预约方式 网络 电 话 窗口 诊间 社区等 满足 4 种及以上得 0 8 分 满足 2 3 种以上得 0 5 分 少于或等于 1 种不得分 预约优先是指是否对预约患者和预约转诊的患者优 先安排就诊 住院患者分 时预约检查 率 1 分 1 提供上月所有开诊日的住院患者分时预约检查率 住院患者分时预约检查率达 100 得满分 1 分 检 查率 80 100 得 0 6 分 低于 80 不得分 住院患 者分时预约检查率 住院患者分时预约检查人次 住 院患者预约检查人次 推进预 约诊疗 服务 有 效分流 就诊患 者 9 分 实现分 时预约 2 分 门诊患者分提供上月诊疗日的门诊患者分时预约检查率 门诊 3 时段预约就 诊率 1 分 1患者分时预约检查率占预约就诊患者的比例达 50 得满分 1 分 比例位于 30 50 得 0 6 分 低于 30 不得分 门诊患者分时段预约就诊率 门诊患者 分时段预约就诊人次 门诊患者预约就诊人次 医师资源调 配情况 2 分 2 专家随机抽取上周诊疗日上午所有门诊医生出诊人 数和平均接诊病人数 平均接诊病人数超过 60 人 的不得分 平均接诊病人数 48 60 人得 1 6 分 平均 接诊病人数低于 48 人得满分 2 分 急诊临检项 目报告出具 时间 1 分 1 专家随机抽取当天 10 份报告 采样到出具报告的 平均时间 30 分钟得满分 1 分 30 60 分钟得 0 6 分 超过 60 分钟不得分 合理调 配资源 4 分 急诊生化 免疫项目报 告出具时间 1 分 1 专家随机抽取当天 10 份报告 采样到出具报告的 平均时间 2 小时得满分 1 分 2 8 小时得 0 6 分 超 过 8 小时不得分 推行日 间手术 2 分 日间手术开 展率 2 分 2 提供上个考核年度的日间手术开展率 日间手术开 展率 10 得满分 2 分 5 10 得 1 6 分 2 5 得 1 2 分 低于 2 不得分 日间手术开展率 日间 手术量 住院手术量 日间手术量 急诊衔接情 况 1 分 1 有制度且落实得 1 分 有制度未落实或有落实无制 度得 0 6 分 无制度无落实不得分 急诊衔接是指急 诊与院前急救的医疗信息共享与医疗服务是否衔接 合理调 配诊疗 资源 畅 通急诊 绿色通 道 12 分 加强急 诊力量 4 分 急诊科固定 的急诊医师 占在岗医师 的比例 1 分 1 比例 75 得满分 1 分 50 75 得 0 8 分 30 50 得 0 6 分 低于 30 不得分 比例 急诊科固定 医师数 急诊医师上岗总数 4 急诊科固定 的急诊护理 人员占在岗 护理人员的 比例 2 分 2 比例 75 得满分 2 分 50 75 得 1 2 分 低于 50 不得分 比例 急诊科固定护士人员数 急诊护 士上岗总数 绿色通道情 况 1 分 1 有绿色通道制度且执行得 1 分 有制度未执行或有 执行无制度得 0 6 分 无制度无落实不得分及时救 治重患 2 分 分区救治情 况 1 分 1 有红黄绿分区救治制度且执行得 1 分 有制度未执 行或有执行无制度得 0 6 分 无制度无落实不得分 信息技术提 醒情况 0 5 分 0 5 有利用新信息技术 微博 微信 网站等 进行提示 服务 2 种及以上形式得满分 0 5 分 1 种得 0 3 分 未有不得分 信息技术预 约情况 0 5 分 0 5 有利用新信息技术 微博 微信 网站等 进行预约 服务 2 种及以上形式得满分 0 5 分 1 种得 0 3 分 未有不得分 加强信 息引导 2 分 信息技术支 付情况 1 分 1 移动支付且一站式支付的得满分 1 分 仅移动支付 或仅一站式支付得 0 5 分 非移动支付且非一站式 支付不得分 信息化建设 情况 1 分 1 住院病人与门诊病人均有电子病历得满分 1 分 仅 住院病人或门诊病人有电子病历得 0 6 分 住院和 门诊病人均无电子病历不得分 加强信 息管理 2 分 药房自动化 设备配置情 况 1 分 1有配备药房自动化设备得 1 分 未配备不得分 发挥信 息技术 优势 改 善患者 就医体 验 6 分 提供信 息查询 自助查询服 务 2 提供查询设备得基础分 1 2 分 在此基础上有打印 加 0 3 分 有电话查询加 0 3 分 有网络查询加 0 3 5 2 分 2 分 分 所加分不得超过指标总分 2 分 住院告知服 务 2 分 2 有制度且执行得满分 2 分 有制度未执行或有执行 无制度得 1 2 分 无制度无执行不得分 住院告知服 务是指入 出院事项实行门诊告知或者床边告知 完善入 出 转院 服务流 程 4 分 转院 科 服 务情况 2 分 2 有制度且执行得满分 2 分 有制度未执行或有执行 无制度得 1 2 分 无制度无执行不得分 转院 科 服 务是指加强转院科患者的交换 及时传递患者相关 信息 提供连续医疗服务 探视和陪护 制度落实情 况 1 分 1 有制度且有执行得满分 1 分 有制度未执行或有执 行无制度得 0 6 分 无制度无执行不得分 探视和陪 护制度落实是指严格执行探视和陪护制度 为住院 患者创造安静 整洁 安全的住院环境 住院特殊帮 扶 1 分 1 有制度且有执行得满分 1 分 有制度未执行或有执 行无制度得 0 6 分 无制度无执行不得分 住院特殊 帮扶是指为行动不便的住院患者提供陪检等服务 改善住 院条件 3 分 临床营养服 务 1 分 1 有制度且有执行得满分 1 分 有制度未执行或有执 行无制度得 0 6 分 无制度无执行不得分 临床营养 服务是指改善患者膳食质量的相关服务 改善住 院服务 流程 实 现住院 全程服 务 10 分 开展患 者随访 3 分 患者随访情 况 3 分 3 有制度且有执行得满分 3 分 有制度未执行或有执 行无制度得 1 8 分 无制度无执行不得分 随机抽取 5 位本年度出院 3 个月以上的需随访的患者随访记 录 若 80 以上接受过则认为有执行 持续改 进护理 服务 落 实优质 护理要 加强护 理力量 8 分 临床护理岗 位护士占全 院护士的比 例 2 分 2 提供检查当日比例 比例 95 得满分 2 分 75 95 得 1 2 分 低于 75 不得分 比例 临床护理岗 位护士数 全院护士数 6 普通病房实 际护床比 2 分 2 提供检查当日比例 比例 0 4 得满分 2 分 0 2 0 4 得 1 2 分 低于 0 2 不得分 专家现场核对 3 个病房 比例 普通病房实际护士数 开放床位数 重症监护病 房护患比 2 分 2 提供检查当日比例 比例为 2 5 3 1 得满分 2 分 低 于 2 5 分得 1 6 分 高于 3 1 得 1 2 分 专家现场核 对 比例 重症监护病房实际护士 患者数 床位数 新生儿监护 病房护患比 2 分 2 提供检查当日比例 比例为 1 5 1 8 得满分 2 分 低 于 1 5 分得 1 6 分 高于 1 8 得 1 2 分 专家现场核 对 比例 新生儿监护病房护士 患者数 床位数 优质护理开 展率 1 分 1 三级医院优质护理开展率达 100 得 1 分 80 100 得 0 8 分 60 80 得 0 6 分 低于 60 不得 分 优质护理开展率 优质护理开展病房数 病房总数 求 10 分 落实优 质护理 2 分 优质护理知 晓情况 1 分 1 有优质护理管理制度得 0 5 分 无优质护理管理制度 不得分 随机抽取 5 名护士了解优质护理知晓情况 知晓率超过 50 得 0 5 分 低于 50 不得分 病人手术部 位标记情况 1 分 1 随机抽取当天 5 位手术病人 若全部对手术部位标 志或有标志有等价效果的得满分 1 分 发现 1 例无 标志的扣 0 2 分 患者识别情 况 1 分 1 随机抽取当天 5 位住院病人 若全部都对患者有身 份识别措施的得满分 1 分 发现 1 例无身份识别措 施的扣 0 2 分 手卫生情况 1 分 1 有手卫生制度且执行得满分 1 分 有制度但执行不 力或有执行无制度得 0 6 分 无制度无执行不得分 执行情况由医生和护士现场演示 规范诊 疗行为 保障医 疗安全 11 分 落实患 者安全 措施 4 分 预防患者跌 倒情况 1 分 1 有制度且执行得满分 1 分 有制度未执行或有执行 无制度得 0 6 分 无制度无执行不得分 预防患者跌 倒制度执行是指是否具有预防患者跌倒的设施并提 7 供服务等 推广临 床路径 1 分 临床路径管 理率 1 分 1 三级医院上考核年度出院病人临床路径管理比例 50 得满分 1 分 30 50 得 0 8 分 10 30 得 0 6 分 低于 10 得 0 4 分 住院患者抗 菌药物使用 率 2 分 2 医院提供上年度使用率 比例低于 60 得满分 2 分 60 80 得 1 2 分 高于 80 不得分 比例 使用抗 菌药物的住院患者数 住院患者总数 加强合 理用药 4 分 抗菌药物使 用强度 每百 人天 2 分 2 医院提供上年度使用强度 使用强度控制在每百人 天 40DDDs 以下得满分 2 分 40 60DDDS 得 1 2 分 高于 60DDDS 不得分 公开医疗价 格情况 1 分 1 有制度有执行得满分 1 分 有制度未执行或有执行 无制度得 0 6 分 无制度无执行不得分 诚信诊 疗收费 2 分 单病种支付 范围 1 分 1 支付范围 病种数量 较去年提高得满分 降低不得 分 体现良 好风貌 2 分 医务人员风 貌 2 分 2 专家随机抽查医务人员胸卡情况 查到 1 个未携带 胸卡的扣 0 3 分 5 个及以上该项不得分 注重心 理疏导 1 分 医务人员心 理疏导情况 1 分 1 有制度有执行得满分 1 分 有制度无执行或有执行 无制度得 0 6 分 无制度无执行不得分 专家询问 5 位手术后病人 若 3 位以上回答有则算该项执行 保护患 者隐私 2 分 保护患者隐 私情况 2 分 2 有制度有遮挡得基础分 1 2 分 有制度无遮挡或有 遮挡无制度得 0 8 分 无制度无遮挡不得分 在此基 础上 不在住院患者床头卡写入院诊断得 0 8 分 写 入院诊断不得分 注重医 学人文 关怀 促 进社工 志愿服 务 6 分 加强社 工和志