第八章--心理治疗

第八章 心理治疗 心理治疗 psychotherapy 是以医学心理学理论为指导 以良好的医患关系为前提 由经过专门训练的医生运用心理学技术和手段 改善 矫正或消除病人不正确认知活动 情绪障碍 异常行为和由此引起的各种躯体症状的一种治疗方法 治疗四手段 药物 手术 理疗 心疗 第一节 心理治疗概述 一 心理治疗的原则 1 和谐性原则 成功与否 很大程度上是治疗者是否具有与治疗对象建立和谐关系的能力 2 针对性原则 应针对病人的具体问题施治 3 计划性原则 根据收集的资料 设计治疗程序 并详细记录形成完整资料 4 综合性原则 心疗前可考虑综合治疗方案 5 保密原则 6 灵活性原则 随时准备根据新情况灵活变更治疗程序 7 中立性原则 不替病人作选择决定 保持中立态度 二 心理治疗分类 一 依据学派理论不同分为 1 建立在心理动力学派理论基础上的心理疗法 认为异常心理是由于压抑在 潜意识 中某些幼年精神创伤所致 强调以自由联想 疏泄 分析解释的方法 把压抑在潜意识的创伤和痛苦体验挖掘出来 加以发泄 疏导 有经典心理分析疗法 认知领悟疗法 简易精神疗法 2 建立在行为主义学习理论基础上的心理疗法 认为异常行为是通过学习获得 同样也可通过另一种学习消失 行为疗法 认知行为疗法 放松法 生物反馈法 3 建立在人本主义理论基础上的心理疗法 认为人是有自由 有能力 改变自己的或他人的生活而做出选择的 存在物 心理失调是自我实现受阻 提倡发挥潜能 对自己负责 询者中心疗法 完形疗法 自我实现疗法 格式塔疗法 二 根据是否使用语言 分为 1 言语治疗 心理治疗的主导形式 2 非言语治疗 音响 色彩 情境 动作信息 雕塑治疗 心理剧 三 根据治疗对象多少分为 1 个别治疗 2 集体治疗 四 根据意识觉醒程度 分为 1 觉醒状态下的心理治疗 2 催眠治疗 意识极度狭窄 对医生的分析 指令信度高 效果好 三 心理治疗的对象 一 躯体疾病病人 急性病病人 慢性病病人 二 心身疾病病人 三 精神病病人 四 各类行为问题 五 社会适应不良 四 心疗的基本过程 一 问题探索阶段 1 问题行为的表现 2 病因 3 相关因素 二 分析认识阶段 1 测量和记录 2 功能分析 寻找证实问题与环境刺激因素之间的联系 三 治疗活动阶段 1 选择治疗方法 2 指导和实施 四 疗效评价阶段 确定是否达到预期目标 五 结束巩固阶段 放松治头痛 愈后坚持一年治疗 第二节 常用的心理治疗方法 一 心理分析疗法 又称精神分析疗法 三大理论 无意识理论 潜意识理论 心理活动分潜意识 前意识 意识 人格结构理论 本我 自我 超我 性心理理论 不单指性或性生活 包含了生命延续与发展的广泛内容 一 经典心理分析疗法技术 1 自由联想 在了解病人基本情况基本上启发病人畅所欲言 尽情倾说想说的一切 随着医生的引导 逐渐进入往事的回忆中 潜意识的东西就会涌现出来 2 梦的分析 潜意识中的心理冲突 有三条表现途径 梦 失言 神经症 梦代表 个人愿望的满足 3 移情 把医生当成过去经历中的某人 将自己的情感转移或发泄到医生身上 正移情 爱情 负移情 仇视 4 解释 要揭示症状背后的潜意识动机 克服阻抗 移情 让被压抑的资料通过自由联想和梦 分析暴露出来 使病人对症状本质达到领悟 要逐步深入 是一个缓慢过程 2 心理分析的治疗过程 2 周左右的试验分析和联想 排除不合适对象 治疗分四阶段 建立并维持治疗的良好同盟关系 在治疗未见效时仍保持对治疗的基本信任 处理移情 使病人对过去经历 情感的投射有充分认识 修通 对移情认识更深刻 克服阻抗 正确理解解释 达到领悟 脱依恋 使病人完全放弃医生 彻底解决移情问题 二 行为疗法 主要通过对个体进行训练 达到矫正不良行为的心理理论与技术 主要方法有 一 系统脱敏法 1 使病人学会放松 进行肌肉放松训练 对抗焦虑反应 2 建立焦虑等级 由小到大 3 重新学习 想象刺激 观看刺激 现场刺激 二 满灌疗法 采用对病人来说能引起最强烈焦虑反应的刺激 冲击 病人 克服焦虑反应 想象满灌疗法 现实满灌疗法 三 厌恶疗法 把不良行为与不愉快刺激形成联系 产生厌恶使其消退 电击厌恶法 药物 想象厌恶法 四 标记奖励法 据操作条件反射原理用奖励强化所期望的行为 标记 代币券等 三 松弛疗法 指通过一定形式训练学会精神 躯体 特别是骨骼肌放松的一种行为疗法 渐进性放 松疗法 静默法 四 生物反馈疗法 在放松基础上 借助仪器将体内不易测到的信息转变成易理解的信号 声 光 仪表 指针等 病人根据这一信息学习 使生理活动朝所期望的方向发展 把病人生理活动信息 显示给病人的过程叫反馈 因信息是生物加工的故称生物反馈 此疗法称生物反馈疗法 内科 高血压 心率失常 哮喘 结肠炎 雷诺病 头痛 焦虑症 儿科 口吃 多动症 磨牙 遗尿 外科 骨骼功能康复训练 肌电生物反馈仪 五 认知疗法 指通过改变人的认知过程及在这一过程中所产生的认知观念来改变不良的情绪和行为 贝克 Beck 认为 心理障碍主要是在错误思维前提下 对现实误解的结果 艾利斯 A Ellis 情绪的来源是个体的想法和观念 而个体可通过改变这些因素来 改变情绪 事情本身无所谓好坏 当人赋予它自己的偏好 欲望和评价时 才可产生无谓 的烦恼和困扰 只有通过理性分析和逻辑思辨改变造成病人困扰的非理性观念 才能解决 情绪行为问题 非理性观念 11 种 绝对要获得周围人尤其是重要人物的喜爱和赞许 人是否有价值 完全在于是否是个全能的人 对犯错误的人要做严厉惩罚 若事情不符合自己的心愿 那将是可怕的事 不愉快的事总是客观因素所致 不是自己所能控制和支配的 面对现实中的困难和责任是件不容易的事 不如逃掉 时刻警惕危险发生 人只有依赖强于自己的人 才能生活更好 心情决定人的现在与将来 这永远难以改变 过分关注他人问题 并为他人悲伤难过 人生中的每一问题 都应有惟一正确的答案 11 一 非理性观念可归纳为三个主要特征 1 要求绝对性 常与 必须 应该 联系在一起 2 过分概括化 以事件的某一方面或某一现象来评价事件全部和本质 结果导致对自 身感到 毫无价值 一钱不值 3 糟糕至极论 甚至是一种灾难性预期 认知疗法的核心理论是 ABC 理论 A 激发事件 B 对事件评价 C 情绪反应及后果 B 是 C 的直接原因 只有改变 B 才能改变 C 二 认知疗法分四阶段 1 心理诊断 建立医患关系 找出 C A B 找出病人最迫切希望解决的问题 共同制订治疗目标 介绍 ABC 理论及三者之间的关系 2 领悟阶段 是不合理观念导致了不良行为与后果 而不是事件本身 对自己的情绪行为问题负有责任 自我反省 只有纠正不合理观念才能消除目前症状 3 修通阶段 最重要 医生采用各种方法与技术 对非理性观念分析 辩论 批评 使病人不能自圆其说 理屈词穷 从而修正 放弃不合理观念 4 再教育阶段 巩固治疗效果 进一步摆脱不合理观念 使新合理观念得以强化 认知重建 多用于 抑郁症的治疗 六 询者中心疗法 主要是神经症的治疗 步骤如下 1 病人的求助是治疗的重要前提 有压力才有改变的动力 治疗才有希望 2 向病人说明治疗情况 只是提供一个场所 自己救自己 3 鼓励情感表达 4 对接受真实自我的体验 被人理解后 重新考察自己 达到接受真实自我的境地 5 对自己进步的体验 6 治疗结束 不惧怕选择 处于积极行动与成长的过程之中 感到无须医生帮助 七 暗示和催眠疗法 一 暗示疗法 指医生通过对病人的积极性的调动来消除或减轻症状的一种方法 基本过程 1 暗示性测定 1 嗅觉法 2 平衡法 3 图片法 2 选择暗示治疗法 1 言语暗示 2 操作暗示 3 药物暗示 4 其它方法 自我暗示 癔症 疼痛 哮喘 N 症 遗尿 阳萎 口吃 厌食 二 催眠疗法 运用暗示手段 使人处在一种特殊意识状态 催眠状态 进而治疗的一种方法 1 治疗前的准备 1 对环境要求 安静 光线暗淡 温度适宜 坐卧姿舒适安全 2 对医生和病人的要求 经过专业培训才能上岗 有迫切要求 暗示性高者 3 暗示性高低测试 2 常用催眠法 1 语言暗示加视觉刺激 2 语言暗示加听觉刺激 3 语言暗示加皮肤刺激 3 催眠程度判别 三级 浅催眠 放松状态 思维减少 眼皮发重不能也不想睁眼 中催眠 嗜睡状 全身肌肉松弛无力 皮肤感觉迟钝 痛域提高 事后只能保留部 分记忆 深催眠 对周围刺激失去反应 痛觉减退以至消失 对针灸无反应 僵直或蜡样层 曲 事后不能回忆 4 方式和适应症 催眠中的暗示疗法 改变感知 动机和行为 使症状 痛苦消失 催眠后的暗示治疗 使病人发生改变 催眠分析治疗 心理冲突 创伤 认知领悟 消失 适应 心身疾病 癔症 失音症 N 症 遗尿 哮喘等 八 森田疗法 20 世纪 20 年代初创立 日本森田正马 对发病起决定作用的是疑病素质 对症状发展起决定作用的是精神交互作用 精神交互作用 治疗要点 陶冶疑病素质 打破精神交互作用 治疗原理 顺其自然 为所当为 方式 门诊 住院 N 症治疗最佳方式 住院治疗 四期 绝对卧床 7 15 天 轻体力劳动 7 天 重体力劳动 15 30 天 康复期 15 天 出院前准备 适应 N 症 抑郁症除外 九 支持治疗 支持构成心疗的主要内容称之 原则 内向 完美 求生欲强烈 洁癖 胆小 疑病 疑病体验 注意力集中 感觉扩大化意识狭窄 被束缚 不谈症状 1 有针对的支持 安慰 同情 关心 2 认知调整 3 善用各种资源 包括内 外在资源 不可低估自身的潜在能力 4 排除生活事件 父母关系 亲子关系 5 提高应对能力 检查应对方式 采用成熟方式应对 第十章 医患关系与沟通技巧 医患关系是临床医学中最重要最突出的人际关系 随着医学模式的转变 医患关系受 到重视 医患沟通技巧已成为一个很重要的课题 第一节 医患关系概述 医患关系 doctor patient relationship 是指医生与患者之间相互联系 相互影响的交 往过程 是以医疗活动为中心 以维护患者健康为目的的 一 医患关系的重要意义 医患关系的好坏直接影响医疗质量 所有的医疗工作都要通过医患关系来实现 良好的关系可营造良好的医疗氛围和情绪 有利于收集病史资料 提高病人对医嘱的 依从性 本身就具有治疗意义 二 医患关系的特点 1 有明确目的性 是为直接满足患者需求存在 2 以患者为中心 一切为了病人 为了病人的一切 3 以相互信任为基础 医生真诚的态度 过硬的医疗技术是形成信任的重要因素 4 治疗互动 医生掌握治疗性互动的主动权 三 医患关系模式及影响因素 一 医患关系模式 1 主动 被动模式 医生处于主动支配地位 适合意识不清或婴儿 2 指导 合作模式 医生主导 患者配合 适合急性患者 3 共同参与模式 以医患平等为基础 双方发挥积极性 是值得倡导的模式 二 协调医患关系的原则 1 强化角色意识 医术精湛 医德高尚 成为病人心中权威又可信赖的人 2 充分理解患者 经历 情绪 个性特点 只有理解了才有尊重 同情 3 协调人际关系 取得家属 亲人等社会关系的支持 三 影响医患关系的因素 1 患者 1 缺乏信息 2 交往障碍 3 记不准医嘱 4 遵医行为差 5 主动性受 阻 2 医生 1 同情心不够 患者常从技术能力和同情心二方面审视医生 2 信息不足 沟通欠缺 未全面了解真实情况 3 作风不严谨 过于随意 马虎 第二节 医患关系过程与医患沟通技巧 一 医患关系过程 1 前认识期 尽可能充分收集患者的资料 了解病情 为建立关系做准备 2 认识期 熟悉并建立初步的信任关系 忌用床号称呼患者 医生自我介绍 3 运作期 向患者提供诊断治疗阶段 始终关注 真诚 尊重 4 结束期 终止医患关系阶段 对依赖性大的患者要妥善处理 既不伤感情 距离又适当 二 医患沟通形式与途径 一 语言沟通 1 语言沟通的原则 1 尊重患者 要在平等和谐中进行 患者常处弱势地位 2 有针对性 交谈要有目的 有计划 3 及时反馈 有利双向交流 2 语言沟通的技巧 1 倾听 最重要 最基本 耐心 专心 关心听病人的诉说 疗效不好 依从性不 好 常是倾听不够所致 2 接受 积极无条件关心接受患者 不能有拒绝 厌恶 嫌弃和不耐烦 3 肯定 对患者症状的肯定 包括希奇古怪无法用医学道理解释的症状 4 澄清 弄清事情的实际经过 5 善于提问 封闭式 开放式 有限开放式 昨天过得怎样 6 重构 把话用不同措辞复述 但意图 目的不改变 我们都需要理解和关心 7 代述 善解人意为前提 听出弦外之音后再说 你是不是觉得老公对你不关心 8 鼓励 A 用未完成句 你整天躺在床上 是不是认为 B 启发患者发挥 你的男朋友对你不专心 C 用自己的经历引发患者共鸣 9 对焦 某问题的解决有利其它问题解决 这个问题可成为焦点 医患关系沟通原则 清晰 语言简明 清晰 双方均能理解 倾听 耐心听患者叙述 鼓励表扬 恰当运用 感激 谢谢合作 反应 交流中对患者的话要有反应 重复 要求患者重复重点内容 确保理解 二 非语方沟通 1 面部表情 是患者了解医生的窗口 真诚 和蔼 2 体态表情 谦虚有礼 3 目光表情 喜爱 怀疑 愤怒 忧伤 4 朝向与距离 取 90 度角坐位 距离适当 5 手语 适度 自然 6 付语言 语调 语气 速度 三 医患沟通的途径 1 情感沟通 真诚 尊重 同情 关心 2 诊疗沟通 高超医技 认真负责的态度 3 效果沟通 医疗效果快 好 利于沟通 4 随访沟通 持久的联系及访问 第三节 医患沟通的临床实践 一 与不同年龄段患者的沟通技巧 对老年要谈他的过去 对中年人谈他的现在 对青年要谈他的将来 一 与患儿沟通 1 患儿的心身特点 1 发育快 耐受低 反应强 哭闹不安 易被外界吸引 难控制谈话 宜在游戏 玩耍中谈话 2 恐惧不安 N 发育不全 兴奋占优势 烦躁不安 惊骇 沉默 孤僻 饮食睡眠 障碍 2 与患儿的沟通技巧 1 语言沟通 小儿怕医院 怕打针 怕医生是普遍现象 医生应面带微笑 语气柔 和亲切 直接谈话 姓名 年龄 学校 年级 老师 病 间接谈话 用玩游戏 讲故事方法引导孩子讲出问题 医生与孩子一人一句做讲故事游戏 孩子觉得好玩 容易间接描述与他有关的家庭 朋友 同学之间的关系 等于是直接谈话 只不过是通过投射作用 投射在故事上 不能 向孩子指明 这个故事就是他自己的真故事 否则孩子会惊怕再也不愿如此会谈了 原则 小的与父母交流为主 大的可直接交谈 2 非语言沟通 轻拍 拥抱 抚摸 可给孩子亲切 信任 安全感 二 与青少年沟通交流 1 心身特点 发育成长迅速 出现性意识和欲求 但心身发展不平衡 焦虑 紧张焦虑 不安患病角色 急于治好 悲观 慢性病 予后不好病 悲观 重者轻生 抵触 见效慢时 产生抵触情绪 不相信医生 拒绝服药和治疗 2 沟通原则 1 双方关系平等和谐 2 谈 措施 活动 3 运用体态语言 不可冷落青少年 3 与青少年沟通技巧 1 话题要积极 活泼 具体 直接 2 关心体贴 语气婉转 调动主观能动性 3 态度温和 从严要求 要求遵守院纪院规 调皮者 4 讲清予后 消除焦虑 4 与青少年沟通存在的问题 1 医生缺少理解 流于说教 空洞乏味 2 医生居高临下 造成不平等感 3 医生站父母一边 不支持理