监护室监测方案

1 附件附件 1 1 重症监护室 重症监护室 ICICU U 医院感染监测方案医院感染监测方案 1 1 监测目的监测目的 1 1 监测 ICU 患者医院感染率 1 2 建立 ICU 患者医院感染相关数据比较体系 1 3 发现医院感染流行和暴发 1 4 减少导管留置和器械相关感染的发生 1 5 利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范 1 6 评价控制效果 2 2 监测对象及监测对象及 ICUICU 类型的选择类型的选择 2 1 监测对象 被监测的对象必须是住进 ICU 进行观察 诊断和治疗的所有患者 与 ICU 感染率计算有关的感染必须是发生在 ICU 即患者住进 ICU 的时间 48 小时 患者转出 ICU 到其他病房后 48 小时内发生的感染仍属 ICU 感染 2 2 ICU 类型的选择 各医院根据本院情况只少选择一个 ICU 或选择多个 ICU 作为监测单 位 优先选择综合 ICU 和侵入性操作较多 医院感染率较高的 ICU 3 3 监测指标监测指标 不同类别 ICU 的总体医院感染率 日感染率及调整感染率 器械 中心静脉导管 导尿 管 呼吸机 使用率及其相关感染率 4 4 器械相关感染定义器械相关感染定义 4 1 呼吸机相关肺炎 感染前 48 小时内使用过呼吸机 有全身及呼吸道感染的症状和体征 并有胸部 X 线及实验室检查依据 或临床医生诊断的肺部感染 4 2 中心静脉导管相关血流感染 感染前 48 小时内使用过中心静脉导管的患者有感染的临 床表现 如发热 寒战和 或 低血压等 血培养至少可获得 1 个阳性的结果 导管半定 量细菌培养阳性 15CFU 导管尖段 5cm 或导管定量培养阳性 103CFU 导管段 并 且与外周静脉血中分离出的病原菌种类和抗菌谱相同 除血管内导管外 无其他明确的血 液感染源 4 3 导尿管相关泌尿道感染 近期内留置导尿管史 通常为 7 天内 有或无泌尿道感染的 临床症状和体征 尿培养革兰阳性球菌数 104CFU mL 革兰阴性杆菌数 105CFU mL 5 5 监测方法监测方法 5 1 前期准备工作 监测开始前对微生物室及 ICU 主任说明该项目的意义和方法 取得支 持和配合 5 2 医务人员的教育和培训 5 2 1 对参与 ICU 医院感染监测科室的医护人员进行培训 掌握器械相关感染的诊断标准 2 严格掌握使用导管的适应证和置管部位 执行正确的置管方法和置管后的护理 5 2 2 使用海报 宣传手册和卡片等手段广泛宣传教育 以利于监测工作顺利进行 收集 数据的准确 5 2 3 确保 ICU 护理质量 以减少器械相关感染的发生率 5 3 各级人员职责与任务 为了能保证 ICU 医院感染调查工作顺利进行 资料准确 详尽 需要各级人员积极配 合 各级人员职责与任务如下 5 3 1 医师 严格掌握使用导管的适应证 置管部位 正确的置管方法 当发生或怀 疑器械相关感染时 应送标本做细菌微生物培养 中心静脉置管患者不需常规进行导管尖 端的培养 在考虑中心静脉导管相关血流感染时 应首先判断导管是否仍有保留的必要性 根据保留与否 分别采用不同的送检方法 正确填写检验报告申请单 根据微生物学 药敏结果选择抗菌治疗 5 3 2 护士 每日晨 8 时 或午夜 12 时 登记 ICU 患者日志 观察患者生命体征及插 管部位变化 如留置中心静脉导管患者出现插管局部疼痛 不明原因的发热 或其他提示 发生局部或血流感染的迹象时 应检查插管部位 记录导管置入和拔除的时间以及操作 者 加强导管和置管部位护理 如对于中心静脉导管 短导管 每 2 天更换一次纱布敷 料 每 7 天更换一次透明敷料 当敷料变潮 松动 污染或需要观察插管部位时 更换敷 料 当发生感染或怀疑感染时 按要求正确采集标本并及时送检 标本应在采集后 1 小 时内送往实验室 厌氧培养要在 10 分钟内送检 通知医院感染监控专职人员 5 3 3 微生物室工作人员 接收标本时应初步确认送检标本是否合格 在检测标本时 应确认标本合格后才进行相应检测 如痰标本 痰液涂片镜检应见到鳞状上皮细胞 10 个 低倍视野和白细胞 25 个 低倍视野或鳞状上皮细胞 白细胞 1 2 5 免疫抑制和粒细 胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在 严格遵守检验操作规 程 如尿培养 中心静脉导管的定量和半定量培养 血培养 在必要时 应进行定量细菌 培养 在进行中心静脉导管血和周围静脉血培养时应记录报阳时间 细菌培养阳性后 立 即进行革兰染色 电话报告所见及初步意见 传代培养后进行初步药敏试验并报告 在进 行菌种鉴定及标准药敏试验后书面报告 血培养若培养阴性时 第三天报告 1 次 之后 3 天若有阳性可以补发报告 用计算机打印结果报告单时 标本名称应严格按照送检单填 写 5 3 4 医院感染监控专职人员 对监测科室的医护人员进行培训 掌握医院感染定义与 诊断标准 持续观察 ICU 患者 在患者转出到其他科室后继续跟踪调查 48 小时 查看 医生病程记录 护理记录 体温单 X 线检查和微生物学检测结果等 向医师 护士了解 情况 根据患者临床征状体征 相关检查 胸部 X 线检查 微生物学检测 结果判断是否 为医院感染以及器械相关感染 如确定是 填写 ICU 医院感染病例监测表 负责检查 3 ICU 护士填写的 ICU 患者日志 每日填写 避免遗漏 并做好临床科室与微生物室之间的 协调工作 输入医院感染监测数据 每月小结 观察与感染相关的因素 提出临床干预 措施 将监测数据反馈给监测科室 不断改进质量 5 4 感染标本的采集方法 临床医护人员应高度重视临床疑似病例标本送检率 提高送检标本的合格率 正确掌 握标本的采集时机和方法以及送检时限 及时发现疑似病例 5 4 1 中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法 临床医师首先判断导管是否仍有保留的必要性 按导管保留与否分别采用不同的方法 采集标本 适合于保留导管 标本采集要求 从该可疑的中心静脉导管相关血流感染 CR BSI 患者至少采取 2 套血培养 其中至少一套来自外周静脉 另一套则从导管中心 或 VAP 隔膜无菌采集 两套血标本的采血时间必须 5 分钟 分别标记清楚 适合于导 管拔除 标本采集要求 从独立的外周静脉无菌采集 2 套血培养 无菌状态下取出导管进 行定量培养或剪下导管尖端或近心端的 5cm 交实验室进行半定量平板滚动培养 采血方法 采血者用速干乙醇消毒液洗手 75 乙醇消毒培养瓶的橡胶塞 待干 60 秒 用络合碘消毒 皮肤 消毒范围的直径为 5cm 待干 60 秒钟后进行穿刺 穿刺部位消毒后不得再触摸 两 个部位采血时间必须 5 分钟 每瓶采血 10mL 尽量保证两套血培养采血达 40mL 提高 阳性检出率 采血后 血培养瓶应尽快送至微生物实验室 采血后的血培养瓶室温放置 不能超过 12 小时 5 4 2 痰培养标本采集方法 患者能自行留痰者 让患者嗽口后 采集用力咳出气管深处的痰液于无菌集痰器内 盖 好瓶盖送检 最好为清晨第一口痰 避免唾液 无法咳痰或不合作者 协助患者取适当 卧位 由下向上叩击患者背部 戴好无菌手套 无菌集痰器分别连接吸引器和无菌吸痰管 按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内 加盖送检 注意严格无菌操作 无菌集痰器开口高的一 端接吸引器 低的一端接吸痰管 5 4 3 尿标本采集方法 中段尿 使用肥皂 清水清洗外阴 撑开外阴或翻转包皮 收集中段尿 10 50m 导管尿 络合碘消毒导尿管 接头上端近会阴部 两遍 用无菌注射器抽取导管尿 10m 注意采集后立即送检 若不得不延迟 标本应保存于 4 5 4 4 切口分泌物采集方法 见外科手术部位感染监测方案 5 5 调查登记方法 5 5 1 医院感染监控专职人员每天到选定的 ICU 对监测起始时间已住进 ICU 和此期间新进 入 ICU 的所有患者进行调查 观察每个患者医院感染发生情况 有医院感染者填写 ICU 医 院感染病例监测表 医院感染包括所有感染部位 5 5 2 感染病例发现的方法 同医院感染发病率调查方法 医院感染监控专职人员应持续 4 观察每一个被调查的 ICU 患者 患者转出 ICU 后 继续跟踪调查 48 小时 查看医生病程 记录 检验报告单 护理记录 体温单等 向医生 护士了解患者情况 重点需关注有留 置中心静脉导管 导尿管和使用呼吸机的患者 患者出现中心静脉插管局部疼痛 不明原 因的发热 或其他提示发生局部或血流感染的迹象 这时应去掉敷料 检查插管部位 观 察尿的颜色 澄明度 观察痰的性状 颜色和量 通过以上各项指征 实验室报告等确定 相关部位的感染诊断 5 5 3ICU 医院感染病例监测表的填写 ICU 医院感染病例监测表见表 1 表 1 ICU 医院感染病例监测表 患者编号 一 一般情况一 一般情况 姓名 住院号 性别 男 女 年龄 岁 月 天 入院日期 年 月 日 转入 ICU 日期 时间 转出 ICU 日期 时间 转出至 病房 或 出院 临床诊断 转归 治愈 好转 未愈 死亡 其他 二 医院感染情况二 医院感染情况 感染部位 感染日期 相关侵入性操作 1 使用呼吸机 中心静脉插管 尿道插管 2 使用呼吸机 中心静脉插管 尿道插管 3 使用呼吸机 中心静脉插管 尿道插管 标本名称 送检日期 病原体 药物敏感结果 1 2 3 填表人 此监测表是医院感染监测基本数据登记表 以登记调查期间发生医院感染的病例 监 测表包括两个方面的内容 5 5 3 1 一般资料 姓名 住院号 性别 年龄 入院日期 转入 ICU 日期 时间 转出 ICU 日期 时间 转出至病房 出院 临床诊断 5 5 3 2 医院感染情况 感染部位 感染日期 是否有相关侵入性操作 医院感染标本名 称 送检日期 病原体 药敏结果等 ICU 医院感染病例监测表的填写说明 表中所列项目是必填项目 各医院可根据本院 开展工作的具体情况增加其他项目 患者编号 应用计算机软件处理资料的 每随机输 入一个患者的信息 都有一个对应的号码 值得注意的是监测表上的编号应与计算机给出 的编号一致 便于查询 5 5 3 4 ICU 日志填写 由 ICU 护士填写 ICU 患者日志 见表 2 每日 8AM 或每夜 12 时填写 避免遗漏 每日登记进入 ICU 新住进患者数 每日住在 ICU 患者数 使用呼吸机 中心静 脉插管 尿道插管患者数 上月末日住 ICU 患者数 上月末日住 ICU 患者数指上月最后一 日未移出 ICU 的患者数 新住进患者数指当日新住进 ICU 的患者人数 住在患者数指当日 住在 ICU 的患者人数 包括新住进和已住进 ICU 的患者人数 中心静脉插管患者数 导尿 管插管患者数和使用呼吸机患者数指当日使用该器械的患者数 表 2 ICU 患者日志 举例 上月末日住 ICU 患者数 10 人 月 年 12 2007 日期 新住进 患者数 住在患者数 使用呼吸机 患者数 中心静脉插管患 者数 导尿管插管 患者数 13112211 25132213 35132212 45121211 56132212 619339 75135513 82134413 919339 1039339 113124313 126134413 135121312 145134412 153114310 161114310 174123412 183133413 193135513 204142513 217154615 221144614 230123612 244134612 2519358 264123511 2719449 284104510 2919469 303125612 311136613 总计100367105 127 358 注释 中心静脉包括颈静脉 锁骨下静脉 股静脉 PICC 经外周穿刺的中心静脉导管 6 如果患者有 1 个以上中心静脉导管 只记录一次 5 3 5 ICU 月总结 根据 ICU 患者日志形成 ICU 患者月总结 它可提供处在某种危险因素 即 ICU 的人群资料 在计算各种率时使用 由医院感染监控专职人员进行 ICU 月总结 包括 本月新住进患者数指在本月新住进 ICU 的患者数 表 2 中为 100 人 本月患者数指上月末住在 ICU 的人数加上本月每日新住进 ICU 患者人数的总数 表 2 中为 110 人 本月住在 ICU 患者日数指本月患者住在 ICU 总日数 即本月每日住在 ICU 患者人数之 和 表 2 中为 367 日 本月使用呼吸机患者日数 本月中心静脉插管患者日数 本月留置导尿管患者日数指 本月使用该器械的患者住 ICU 日数 本例分别为 105 127 358 5 3 6 临床病情等级评定 每月分 4 次 每周一次 宜相对固定 对当时住在 ICU 的患者按 ICU 监测患者临床病情分类标准及分值 表 3 进行病情评定 在每次评定后记录各等级 A B C D 及 E 级 的患者数 见表 4 在评定时 按当时患者的病情进行评定 与过去的 情况以及将来要出现的情况无关 有相同诊断的患者 可能不属于同一临床分类级别 并非 所有的患者均受到评定 为了方便 每月定为 4 周 表 3 ICU 监测患者临床病情分类标准及分值 分类级别 分值分 类 标 准 A 类1 分 只需要常规观察 而不需加强护理和治疗 包括手术后只需观察的患者 这类患者 常在 48 小时内从 ICU 中转出 B 级2 分 病情稳定 但需要预防性观察 而不需要加强护理和治疗的患者 例如某些患者因需 要排除心肌炎 梗死以及因需要服药而在 ICU 过夜观察 C 级3 分病情稳定 但需要加强护理和 或监护的患者 如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者 D 级4 分 病情不稳定 需要加强护理和治疗 并且还需要经常评价和调整治疗方案的患者 如 心律不齐 糖尿病酮症酸中毒 但还未出现昏迷 休克 DIC E 级5 分 病情不稳定 而且处在昏迷或休克 需要心肺复苏或需要加强护理治疗 并且需要经 常评价护理和治疗效果的患者 表 4 ICU 患者各危险等级患者数 举例 月 年 12 2007 临床病情等级分值第 1 周第 2 周第 3 周第 4 周 A14342 B22233 C32342 7 D42311 E52111 6 6 监测数据统计监测数据统计 6 1 感染率及调整感染率的计算 感染率的表达方式有 2 种 即病例 例次 感染率和患者日感染率 病例 例次 感染率 100 数人人人 人ICU人人人人 人人人人人人人人人人人人人人人 患者日 例次 感染率 1 000 日数同期住在ICU的患者 染例次数 医院感染患者人数 感 平均病情严重程度 分 患者总数每周参加评定的 标准评定的患者总分值每周根据临床病情分类 ICU 调整日 例次 医院感染率 平均病情严重程度 感染率例次患者日 6 2 器械相关感染率的计算 呼吸机相关肺炎感染率 1 000 者日数同期患者使用呼吸机患 人数使用呼吸机患者中肺数 中心静脉导管相关血流感染率 1 000 日数同期患者中心静脉插管 流感染人数中心静脉插管患者中血 导尿管相关泌尿道感染率 1 000 同期患者尿道插管日数 感染人数尿尿道插管患者中数数 6 3 器械使用率的计算 呼吸机使用率 患者住院日数 使用呼吸机日数 中心静脉导管使用率 患者住院日数 使用中心静脉导管日数 导尿管使用率 患者住院日数 使用导尿管日数 例 某月对某综合 ICU 监测 见表 2 共发生医院感染 8 例 其中呼吸机相关肺炎 1 例 中心静脉插管相关血流感染 2 例 留置导尿管相关泌尿道感染 3 例 胃肠道和手术部 位感染各 3 例 新入院患者数 100 人 住在 ICU 患者日数 为 367 日 使用呼吸机患 者日数 为 105 日 使用中心静脉导管患者日数 为 127 日 使用导尿管患者日数 为 358 日 ICU 病人各危险等级患者数见表 4 共计 46 例患者 总分值 119 分则 病例感染率 12 100 10 100 10 91 患者日感染率 12 367 1000 32 70 平均病情严重程度 119 46 2 59 8 调整日感染率 32 70 2 59 12 63 呼吸机相关肺炎感染率 1 105 1000 9 52 中心静脉导管相关血流感染率 2 127 1000 15 74 导尿管相关尿路感染率 3 367 1000 8 17 呼吸机使用率 105 367 100 28 61 中心静脉导管使用率 127 367 100 34 60 导尿管使用率 358 367 100 97 55 7 7 数据的整理 分析 比较及反馈数据的整理 分析 比较及反馈 7 1 专人负责 每日填写 避免遗漏 及时整理完善数据 7 2 如发现数据缺失 及时查找和分析原因 人的因素 概念 流程 方法 并采取改善 措施 7 3 每 3 个月对监测指标进行小结 不断提高监测数据收集的准确性 与临床及时沟通 7 4 将本医院 ICU 器械相关感染率与湖南省或全国医院感染监控网资料进行比较 若感染 率过高 应查找引起感染的原因 采取相应的控制措施 感染率过低 也应查找原因 是 否存在漏报等原因 7 5 反馈监测资料 督促医生能及时完成各项检查和检验申请 为医院感染病例的正确诊 断提供根据 减少器械使用时间和器械相关感染 9 附录附录 1 1 器械相关感染监测流程器械相关感染监测流程 呼吸机相关肺炎 呼吸机相关肺炎 VAPVAP 监测流程 监测流程 住进 ICU 使用了呼 吸机的患 者 住 ICU 超过 48 h 转出 ICU 48 h 内 2 有呼吸道感染症状体征 如咳嗽 咳脓痰 痰多 肺 部听诊有罗音 3 有全身感染的症状体征 如体温 血白细胞 或 临床医师填写相关检查和检验申请 如痰培养 胸部 X 线检查 血 R 或血培养 并做好病程记录 ICU 护士填写 ICU 患者日志 痰培养采集方法 ICU 护士戴无菌 手套 按吸痰法将痰吸入无菌集痰 器内 加盖送检 或是按照吸痰法 无菌抽吸痰液送检 临床医生根据患者症状体征 实验室报告及胸部 X 线检查结果判断是否为 VAP 如果是 VAP 根据微生物结果选择用抗菌药物 并通知医院感染监控专职人员 做好病程记录 1 2 位医院感染监控专职人员每周 2 3 次到 ICU 收集登记数据 同时观察与感染有关的因素 每 3 个月小结 得出呼吸机使用率及其相关肺炎感染率 找出不足及时改正 并召开座谈会与科室进行交流 给 予合理建议 10 中心静脉导管相关血流感染 中心静脉导管相关血流感染 CR BSICR BSI 监测流程 监测流程 保留导管保留导管 外周静脉血 1 份 中心静脉血 1 份 住进 ICU 有中心静 脉插管者 住 ICU 超过 48 h 转出 ICU 48 h 内 1 发热 体温 38 寒战和 或低血压 1 岁的患 者体温 37 2 静脉穿刺部位有脓液 渗出物 弥漫性红斑 3 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑 排除 理化因素 管床护士每 4h 观察穿刺部位 若 发现以上疑似情况 通知医院感染监控专职人员和主管医生 提示医生填写培 养申请单 ICU 护士填写 ICU 患者日志 医师首先判断导管是否仍有保留的必要性 按导管保留 与否分别采用不同的送检方法 在患者寒颤或发热时采血 送化验室 室温放置 不超过 12h 实验室提供培养结果 病程记录 护理记录 1 手清洁 无明显污染使用速 干乙醇消毒液洗手 2 血培养瓶口消毒 75 乙醇 消毒一遍 待干 60 s 3 抽血部位皮肤消毒 安尔 碘 络合碘 待干 60s 4 采血量 每瓶 10 毫升 阴性 报告 阳性 涂片 镜检报 告 提供最终鉴定 药敏报告 拔除导管拔除导管 2 个外周静脉血 导 管尖端 5cm 或整根 临床医师根据微生物学检测结果判 断是否为 CR BSI 11 1 2 位培训过的医院感染监控专职人员每天安排固定时间到 ICU 收集登记数据 同时观察与感染有关的因素 1 每天由医院感染监控专职人员记录数据并对数据进行整理 2 每 3 个月小结 找出不足 及时改正 3 每 3 个月得出中心静脉导管使用率及其相关血流感染率 并召开座谈会与科室进行交流 给予合理建议 12 导尿管相关泌尿道感染 导尿管相关泌尿道感染 CA UTICA UTI 监测流程 监测流程 住 ICU 留置导尿 管的患者 住 ICU 超过 48 h 转出 ICU 48 h 内 1 感染前 7d 内留置了导尿管 2 出现了泌尿道感染体征和症状 如发热 体温 38 寒战 血白细胞 出现尿频 尿急 尿痛等尿路刺激征 3 留置导尿管无泌尿道感染的症状和体征 临床医生填写检验申请单 包括尿常规检查 尿培养 尿涂片检查 ICU 护士填写 ICU 患者日志 尿培养采集方法 1 中段尿 使用肥皂 清水清洗外 阴 撑开外阴或翻转包皮 收集 中段尿 10 50mL 2 留置导尿管患者 络合碘消毒导 尿管 接头上端近会阴部 两遍 待干 用无菌注射器抽取导管尿 10mL 根据临床症状体征与实验室报告判断是否为泌尿道感染 如果判断为泌尿道感染 病程记录 并报告医院感染监控专 职人员 根据药敏结果用药 医院感染监控专职人员每周 2 3 次到 ICU 收集登记数据 同时观察与感染有关的因素 每 3 个月小结 得出导尿管使用率及其相关感染率 找出不 足 及时改正 并将监测结果反馈给 ICU 定期或不定期召 开座谈会 给