湖南省肿瘤化疗质量控制与评价基本标准

1 湖南省肿瘤化疗质量控制与评价基本标准湖南省肿瘤化疗质量控制与评价基本标准 为加强肿瘤化疗治疗的质量监管 规范肿瘤化疗治疗的设置准入 提 高肿瘤化疗治疗质量和患者的生存质量 结合我省实际 特制定湖南省肿 瘤化疗质量控制与评价基本标准 第一部分第一部分 肿瘤化疗治疗质量控制基本标准肿瘤化疗治疗质量控制基本标准 一 准入条件一 准入条件 一 机构设置要求 1 二级以上 含二级 医院设置肿瘤内科或化疗科或至少单独设有 肿瘤化疗组 且经卫生行政部门设置审批登记注册的 2 辅助科室设置齐全 医院设置有相应的病理科 放射诊断科 检 验科 心电图室 骨髓检查室 输血科或血库 核医学科 常用的肿瘤标 志物检查设备等 或服务区域内其他医院能够及时提供上述相应服务也可 3 床位设置 化疗病房至少配置 20 个以上床位 二 人员配备要求 按病房床位及实际工作情况合理配置化疗专业医师和护士 化疗专业 医师和护士应定期接受继续教育和规范化培训 1 科主任具有本专业副高以上职称 并在省级以上肿瘤专科医院化 疗专业进修学习 1 年的经历 2 化疗专业医师 具有大专以上学历 新进人员本科以上 或中专 学历具有中级职称 在省级以上专科医院或经省卫生厅医政处指定的三甲 医院化疗专业进修学习半年以上 并获相应专业上岗证 3 化疗专业医师必须全面掌握肿瘤化疗知识及肿瘤学的基本知识 熟悉各常见恶性肿瘤的最新 TNM 分期 2 及诊治规范 掌握各种穿刺技术如胸穿 腰穿 骨穿 心包穿刺 肿块穿 刺细胞病理检查等 取得主治医师以上专业技术职务资格方可制订化疗方 案 并能够严格掌握肿瘤化疗的适应症 4 化疗专业护士 中专以上学历 在省级以上专科医院或经省卫生 厅医政处指定的三甲医院化疗专业进修学习半年以上 并获相应专业上岗 证 有较强的专业知识和化疗专科护理技能 有较好的静脉穿刺技术 对 静脉炎有一定的处理能力 对心电监护仪显示的异常心电图有一定的识别 能力 熟悉各种常用化疗药物的配药方法及配药禁忌 重视肿瘤患者的基 础护理及心理护理 三 设备配备要求 必须配置有化疗相关设备如输液泵 多功能心 电监护仪 心肺复苏抢救车 吸痰器等 二 质量监管二 质量监管 一 建立健全并落实各项医疗质量管理核心制度 1 查房制度 主任每周查房 1 次 全科医师及护士长参加 主治医 师每天查房 1 次 上级医师带领本组住院医师制订化疗方案 解决化疗中 出现的问题 住院医师每天要巡视病房 2 次及以上 2 疑难病例 典型病例以及死亡病例讨论制度 对诊治中存在的问 题提出意见并及时解决 3 病历书写制度 病历书写应及时 真实 准确 完整 要求字迹 工整 语言通顺 内容科学 逻辑性强 患者出院后病历要经主治医师 主任医师签字后方能送病案室 4 化疗前与患者或家属谈话制度 化疗前要与患者或直系家属进行 谈话 让其了解病情 治疗方案以及化疗可能引起的副作用 填写化疗知 情同意书 包括化疗药物常见不良反应 并有患者或授权人及医师签名 5 随访制度 对患者定期随访 以观察疗效并完成教学和科研资料 的整理与收集工作 3 6 化疗执行过程中的查对制度 在此过程中 医生护士应认真核对 处方 药品是否规范正确 并认真观察患者用药后的反应 二 建立并落实岗位责任制 肿瘤化疗科 组 要建立健全各级各类人员岗位责任制 制定各班岗 位职责 各级各类人员必须明确各自的职责分工 并认真履行岗位职责 三 建立肿瘤化疗质量监督管理体系 实行肿瘤化疗质量管理科主 任负责制 成立质控小组 并指定 1 名质量监控员 具体负责质量管理 职责明确 制定科室质量管理具体措施和实施方案 并有记录可查 四 制定科学的肿瘤化疗工作常规和操作规范 有计划地开展科研 工作并进行经常性的医疗安全及医疗规范教育 预防和减少差错 杜绝治 疗事故的发生 五 建立各专科肿瘤的最新 TNM 分期及诊治指南 三 适应症及注意事项三 适应症及注意事项 一 肿瘤化疗的基本适应症 1 对化疗敏感的全身性恶性肿瘤 如白血病 多发性骨髓瘤和恶性 淋巴瘤等 患者 2 无手术和放疗指征的播散性晚期肿瘤或术后 放疗后复发转移患 者 3 对化疗疗效较差的肿瘤 需采用特殊的给药途径或特殊的给药方 法者 如原发性肝癌采用肝动脉给药或大剂量化疗加解救治疗的方法 4 癌性胸 腹腔积液和心包积液需采用腔内给药或双路化疗者 5 肿瘤引起的上腔静脉压迫 呼吸道压迫 颅内压增高的患者 需 先行化疗以减轻症状 以便进一步采用其他有效的治疗措施 6 有化疗 内分泌治疗 生物治疗指征的患者 7 手术前后或放疗前后需辅助化疗的患者 8 肿瘤患者一般状况评分应小于或等于 2 4 9 被循证医学所证实的新的其他适应症 二 肿瘤化疗的注意事项 1 肿瘤患者接受化疗前应签署知情同意书 2 没有肿瘤病理学诊断 原则上不能进行化疗 3 应对需要综合治疗的患者作好系统安排和合理的综合治疗计划 4 肿瘤化疗的方案应由主治医师以上职称的医师制定 治疗中应根 据患者病情变化和药物毒副作用随时调整治疗用药并进行必要的处理 不 可滥用抗癌药 以免导致不良后果 5 治疗过程中密切观察血象 肝肾功能和心电图变化 定期检查血 象 包括血红蛋白 白细胞和血小板计数 一般每周检查 1 2 次 当白 细胞和血小板计数降低时每周检查 2 3 次 肝肾功能于每周期前检查 1 次 疗程结束时检查 1 次 心电图根据情况复查 6 患者年龄在 65 岁以上或一般状况较差者应酌情减量用药 7 有骨髓转移者应密切注意观察 8 既往化疗 放疗后骨髓抑制严重者应密切观察血象 及时处理 9 全骨盆放疗后的患者应注意血象 并根据情况掌握用药 10 严重贫血的患者应先纠正贫血 三 某些药物使用的注意事项 1 用紫杉醇化疗前必须用地塞米松 西咪替丁 苯海拉明预处理 开始输注 15min 内要有医生在岗 及时处理可能发生的过敏反应 2 用多西紫杉醇化疗必须用地塞米松预处理 3 5 天 从化疗前 1 天 开始 3 单次顺铂静脉给药剂量超过 60mg 时必须先水化并用生理盐水配制 4 奥沙利铂 Oxaliplatin 必须用葡萄糖注射液配制 5 异环磷酰胺的毒性必须用美司钠解毒 5 6 注意其它化疗药物的特殊注意事项 7 大剂量 MTX 化疗必须有血药浓度监测和相应解毒措施 8 开展大剂量化疗 干细胞移植技术必须经卫生厅医政处批准备案 第二部分第二部分 肿瘤化疗治疗质量评价基本标准肿瘤化疗治疗质量评价基本标准 项目评价内容评价标准及方法分值评分 二级以上医院5 肿瘤内科或化疗科或化疗组4 床位 202 医院等级及专科病房 与床位及相应设备 有化疗相应设备2 职称总要求中级以上占总人数的 30 以上2 副高以上职称2 科主任 省级以上医院化疗专业进修学习 1 年1 1 大专以上学历或中专学历具有中级职称1 2 内科轮训 6 月以上1 3 在省级以上医院化疗专业进修学习 半年 或有化疗专业上岗证 2 化疗医师 掌握适应症 各种穿刺技术及肿瘤诊断技术2 护士编制护士编制与床位比 0 4 11 中专以上学历并取得执照2 学历及职称 省级以上化疗专业进修学习半年以上1 良好的静脉穿刺技术1 对化疗毒性反应有一定的观察处理能力1 机构 设置 及专 业人 员基 本条 件与 要求 化 疗 护 士 业务要求 熟悉各种常用化疗药物的配药方法及配药禁忌1 各项核心医疗制度按医院管理年要求每缺一项扣 0 53 各类人员工作职责无或不全扣 22 各肿瘤最新 TNM 分 期及诊治指南 查资料 有 2 分 否则不得分2 化疗知情同意书抽查病历 有 3 分 无 不得分2 药物不良反应国际分 度 有 1 分 无 2 分2 人才培训计划有 1 无 不得分1 管 理 要 求 参加学术讲座与专业 学术会议记录 有 1 无 不得分1 6 高风险技术的准入制 及合格的场地 有 得 2 分 无 不得分2 建立质量管理体系 明确 1 名质量监控员 具体负责质量管理 职 责明确 制定质量管理具体措施和实施方案 并有记录可查 2 化疗前有无病理或细 胞学诊断依据 抽查病历 合格率 100 得 4 分 未达 100 不得分 4 化疗 专业 具体 要求 一般行为状态评分 抽查病历 合格率 100 得 2 分 未达 100 不得分 2 项目评价内容评价标准及方法分值评分 肿瘤 TNM 及临床分期 抽查病历 合格率 100 得 3 分 未达 100 不得分 3 化疗方案是否符合标 准 抽查病历 合格率 100 得 4 分 未达 100 不得分 4 制订了化疗计划 抽查病历 合格率 100 得 2 分 未达 100 不得分 2 化疗方案由主治以上 职称制定 抽查病历 合格率 100 得 2 分 未达 100 不得分 2 化疗前各项常规检查 是否正常 抽查病历 合格率 100 得 1 分 未达 100 不得分 1 化疗药物剂量是否按 体表面积或是否合理 抽查病历 合格率 100 得 4 分 未达 100 不得分 4 化疗药物配置 用药 方法是否规范 抽查病历 合格率 100 得 2 分 未达 100 不得分 2 护士执行化疗时操作 是否规范 看现场 规范 得 1 分 不规范 不得分1 对患者化疗前各种预 防处置是否规范 抽查病历 合格率 100 得 4 分 未达 100 不得分 4 化疗药物不良反应的 观察与紧急处理措施 不良反应按国际标准 处理恰当得 2 分 否则不得分 现场考评 2 有疗效观察 得 1 分 否则不得分1化疗疗效观察是否按 国际标准按国际标准 得 2 分 否则不得分2 化疗出院指导有 得 1 分 无 不得分 抽查病历 1 化疗随访有电话或信访 得 1 分 否则不得分1 化疗药物的防护措施有 得 1 分 否则不得分1 化 疗 专 业 具 体 要 求 化疗废弃物的处置有处置措施得 1 无