社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用ppt课件.ppt

社区获得性肺炎 CAP 严重程度评价及抗生素的使用成都市第二人民医院呼吸内科一病区韩娟 1 死亡率门诊患者 1 住院患者10 14 入住ICU患者30 40 CAP概述 肺炎 1 KelleyMA etal ClinInfectDis 2000Oct 31 4 1008 112 FileTMJr MarrieTJ PostgradMed 2010Mar 122 2 130 41 3 WSLim etal Thorax2009 64 SupplIII iii1 iii55 2 目录 CAP严重程度评价CAP合并危险因素的病原学特点合并危险因素CAP患者的治疗策略 3 合并危险因素往往增加CAP严重程度 多变量分析显示 引起重症CAP的危险因素包括年龄 65岁 COPD 糖尿病 军团菌属感染等 IshiguroT etal InternMed 2013 52 3 317 24 95 CI 1 554 3 792 95 CI 1 194 3 053 95 CI 1 190 5 911 95 CI 1 434 4 154 95 CI 1 242 14 400 95 CI 1 499 5 485 95 CI 1 107 3 322 P 0 001 P 0 007 P 0 017 P 0 001 P 0 021 P 0 001 P 0 020 n 578 n 166 n 35 n 107 n 13 n 53 n 95 OR值 日本一项于2002年1月 2011年12月间的所有住院CAP患者进行的回顾性研究 分析CAP患者的病因及与患者病情严重程度和死亡率相关的危险因素 研究共纳入1032例CAP患者 4 梁颖等 中华医院感染学杂志 2012 22 17 3725 3727 一项对照研究 收集2007 2009年于北京某医院呼吸科和呼吸重症监护病房住院的CAP患者的临床资料进行分析 共纳入60例CAP患者临床资料 分为老年CAP组和非老年CAP组 其中老年CAP组35例 年龄均 65岁 患者比例 老年CAP组患者肺炎严重程度评分 PSI 多为III V级 而非老年组患者多为I III级 PSI评分 老年 65岁 CAP患者肺炎严重指数更高 非老年组 n 25 老年组 n 35 5 SEwig etal Thorax2009 64 1062 1069 一项根据2005年 2006年的德国医疗健康质量保障体系中关于CAP患者临床基本资料进行的分析 共纳入388406例CAP患者 死亡率 岁 随年龄增加 CAP的死亡率增加 6 合并COPD的CAP患者病情更严重 与未合并COPD的CAP患者相比 合并COPD的CAP患者PaO2 FiO2更低 PSI评分更高 呼吸衰竭和肺炎更为严重 LiapikouA etal EurRespirJ 2012Apr 39 4 855 61 2004 2008年间进行的一项前瞻性对照研究 分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响 研究共纳入1379例CAP患者 其中212例为合并COPD的CAP患者 动脉血氧分压 吸入氧浓度 P 0 01 P 0 01 PSI评分 n 212 n 1167 n 1167 n 212 7 合并糖尿病的CAP患者肺炎严重程度更高 合并糖尿病的CAP患者 CURB 65评分和多肺叶浸润率显著高于未合并糖尿病患者的CAP肺炎严重程度更高 SaibalMA etal BangladeshMedResCouncBull 2012Dec 38 3 98 103 CURB 65评分 P 0 001 11 47 27 47 27 43 9 47 7 43 9 43 患者比例 P 0 001 10 43 18 47 多肺叶浸润率 2009年2月 11月进行一项的前瞻性观察研究 比较合并和未合并糖尿病的CAP患者的临床表现 病原菌 对抗生素敏感性及预后之间的不同 共纳入47例合并糖尿病的CAP住院患者 43例未合并糖尿病的CAP住院患者 8 合并糖尿病显著增加CAP患者死亡率 合并糖尿病的CAP患者住院率和死亡率显著高于未合并糖尿病的CAP患者 FalgueraM etal Chest 2005Nov 128 5 3233 9 P 0 002 40 554 18 106 死亡率 P 0 001 431 554 99 106 住院率 一项为期5年的前瞻性研究 分析660例CAP连续发作的放射学特点 病原谱和其他微生物学数据 以及患者的预后 从中延伸出对106例合并糖尿病的CAP患者的分析 并与未合并糖尿病的患者做对比 9 社区获得性肺炎严重度评价 10 病情严重程度评价 常用的肺炎严重度评价系统CURB 65评分系统肺炎严重度指数 PSI 评分系统 IDSA ATSGuidelinesforCAPinAdults CID2007 44 Suppl2 S27 11 CURB 65评分系统 意识障碍Confusion 对人 地点 时间的认知障碍 肾功能不全Uremia BUN 7mmol dl 20mg dl 呼吸频速Respiratoryrate 30次 分 低血压lowBloodpressure SBP65岁 IDSA ATSGuidelinesforCAPinAdults CID2007 44 Suppl2 S27 12 CURB 65评分系统 上述指标每项1分该评分系统与肺炎严重程度相关0 1分 门诊治疗2分需要住院治疗 3分需要入住ICU IDSA ATSGuidelinesforCAPinAdults CID2007 44 Suppl2 S27 13 老年 合并基础疾病等是评估CAP患者死亡风险的重要指标 合并这些危险因素的患者是高危CAP患者 患者基本特征年龄1分 岁男性年龄女性年龄 10居住在养老院 10 合并基础疾病 肿瘤 30 肝脏疾病 20 充血性心衰 20 脑血管病 10 肾脏疾病 10 体格检查异常 意识不清 20 呼吸频率 20 收缩压 20 体温 15 心动过速 15 实验室检查 影像学检查异常 动脉血酸碱度 30 血尿素氮 20 钠离子 20 葡萄糖 10 红细胞比容 10 胸腔积液 10 氧合作用 10 CAP患者的危险分层 PSI评分 FineMJ etal NEnglJMed 1997Jan23 336 4 243 50 14 PSI评分系统 肺炎严重度指数PneumoniaSeverityIndex PSI 评分系统PSI分级I和II级的患者 门诊治疗PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗PSI分级IV和V必须住院治疗评分系统包含20个变量 较复杂 难以快速完成 急诊受限 IDSA ATSGuidelinesforCAPinAdults CID2007 44 Suppl2 S27 15 两种评分系统与患者死亡率 CURB 65PSI IDSA ATSGuidelinesforCAPinAdults CID2007 44 Suppl2 S27 16 重症肺炎 ICU 的标准 主要标准 满足一项即可 气管插管机械通气感染性休克 需要血管收缩药物次要标准 满足三项即可 呼吸频率 30次 分PaO2 FiO2 250多叶 段性肺炎意识障碍 定向障碍氮质血症 BUN 20mg dl 7mmol dl 白细胞减少症 WBC 4000 ul 血小板减少症 PLT 100 000 ul 低体温 中心体温 36度 低血压 需要积极的液体复苏 IDSA ATSGuidelinesforCAPinAdults CID2007 44 Suppl2 S27 17 目录 CAP严重程度评价CAP合并危险因素的病原学特点合并危险因素CAP患者的治疗策略 18 CAP的常见致病原 IDSA ATSGuidelinesforCAPinAdults CID2007 44 Suppl2 S27 19 流行病学调查研究显示 肺炎链球菌和非典型病原体是CAP患者的主要病原体 伴有不同危险因素的CAP患者的病原学有何特点 20 我国 老年 年龄 65岁 CAP患者的病原学特点 肺炎链球菌和非典型病原体仍为老年CAP的主要致病菌 其他致病菌有流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 嗜肺军团菌等 TaoLL etal ChineseMedicalJournal2012 125 17 2967 2972 2004年6月 2005年8月 在中国进行的一项前瞻性监测研究 分析成人CAP患者病原体分布和耐药性 共纳入593例CAP患者 其中185例 31 3 为年龄 65岁的老年患者 最终共从225例患者中分离得到242株病原体 P 0 01 P 0 01 P 0 05 P 0 05 21 CatiaCill niz etal CHEST 2013 144 3 999 1007 国外 老年CAP患者的病原学特点 53 53 一项为期12年的前瞻性研究 纳入2149例成人老年 65岁 CAP患者 其中 伴合并症的CAP患者1710例 79 6 旨在评估年龄 65岁的CAP患者 年龄及合并症对病原学构成的影响 22 伴合并症危险因素的CAP患者中最常见的病原菌为肺炎链球菌 78 856 检出率 54 856 CatiaCill niz etal CHEST 2013 144 3 999 1007 一项为期12年的前瞻性研究 纳入2149例成人老年 65岁 CAP患者 其中 伴合并症的CAP患者1710例 79 6 旨在评估年龄 65岁的CAP患者 年龄及合并症对病原学构成的影响 23 伴合并症老年CAP患者铜绿假单胞菌检出率低且随年龄增加逐渐降低 21 598 CatiaCill niz etal CHEST 2013 144 3 999 1007 一项为期12年的前瞻性研究 纳入2149例成人老年 65岁 CAP患者 其中 伴合并症的CAP患者1710例 79 6 旨在评估年龄 65岁的CAP患者 年龄及合并症对病原学构成的影响 24 CAP合并COPD患者的病原学特点 合并COPD的CAP患者 其主要病原体仍为肺炎链球菌 非典型病原体常见 混合感染比例高嗜肺军团菌在未合并COPD的CAP患者中更为常见 LiapikouA etal EurRespirJ 2012Apr 39 4 855 61 2004 2008年间进行的一项前瞻性对照研究 分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响 研究共纳入1379例CAP患者 其中212例为合并COPD的CAP患者 检出率 P 0 04 肺炎链球菌 肺炎衣原体 肺炎支原体 铜绿假单胞菌 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌 大肠埃希菌 25 CAP合并糖尿病患者的病原学特点 合并糖尿病的CAP患者 与未合并糖尿病患者的病原菌无较大差异 主要为肺炎链球菌 非典型病原体等 FalgueraM etal Chest 2005Nov 128 5 3233 9 肺炎链球菌 肺炎衣原体 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 检出率 一项为期5年的前瞻性研究 分析660例CAP连续发作的放射学特点 病原谱和其他微生物学数据 以及患者的预后 从中延伸出对106例合并糖尿病的CAP患者的分析 并与未合并糖尿病的患者做对比 26 与其他CAP患者相比 伴有不同危险因素的CAP患者的病原学特点是否存在差异 研究显示 合并相关危险因素 如老年 COPD 糖尿病 主要病原体依旧为肺炎链球菌 非典型病原体等 合并危险因素的CAP患者 虽然主要致病菌依旧相似 但研究显示 这部分患者的致病菌耐药情况更为严重 27 CAP合并相关危险因素 增加肺炎链球菌耐药危险 2007年ATS IDSA 成人社区获得性肺炎管理指南 指出易感DRSP 危险因素 MandellLAetal ClinicalInfectiousDiseases 2007 44 S27 72 DRSP drug resistantS pneumoniae 耐药肺炎链球菌 既往3个月内曾应用抗生素等 年龄 65岁或 2岁 酗酒 合并症 肺部合并症 糖尿病等 免疫抑制疾病或治疗 28 老年 糖尿病和COPD是PRSP的危险因素 多变量分析显示 老年 糖尿病和COPD是易感耐青霉素肺炎链球菌的危险因素 95 CI 0 38 6 10 95 CI 0 44 4 02 95 CI 0 55 5 68 Clavo S nchezAJ etal ClinInfectDis 1997Jun 24 6 1052 9 一项前瞻性多中心临床研究 分析肺炎链球菌对青霉素和其他抗生素耐药的危险因素 研究共95例肺炎链球菌感染患者 其中66 31 为肺炎 仅48例 50 53 对青霉素敏感 29 黄大明 中华医院感染学杂志 2010 20 13 1968 1970 CAP合并危险因素增加阳性球菌耐药情况 一项来自我国的 2007年7月 2009年7月间进行的前瞻性临床研究 研究共纳入489例CAP并发COPD患者 研究总结了患者常见病原菌及其耐药情况 为临床合理选用抗菌药物提供依据 合并COPD的CAP患者 肺炎链球菌对青霉素耐药率约为20 对氟喹诺酮类 如左氧氟沙星 环丙沙星 的耐药率约为10 金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药率为45 9 耐药率 青霉素 苯唑西林 头孢唑林 庆大霉素 左氧氟沙星 环丙沙星 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磺胺甲噁唑 甲氧苄啶 四环素 30 一项对连续患者进行的观察性 前瞻性研究 评估来自社区的住院肺炎患者易感MDR菌的风险因素 研究共纳入935例患者 其中473例 51 有至少1项感染MDR菌的风险因素 研究表明 合并基础疾病 过去90天曾住院等肺炎患者 易感MDR菌 ColodnerR etal EurJClinMicrobiolInfectDis 2004Mar 23 3 163 7 Epub2004Feb19 易感MDR 菌的危险因素 MDR Extended Spectrumb Lactamases 多重耐药 95 CI 1 12 11 24 OR值 95 CI1 90 12 4 95 CI 1 35 11 99 P 0 014 P 0 001 P 0 031 注 基础疾病包括糖尿病 慢性肾衰竭等 31 CAP患者中MDR菌并不常见 MaHM etal JAmMedDirAssoc 2012Oct 13 8 727 31 P 0 047 MDR菌检出率 CAP和NHAP中 MDR菌感染均不常见 且感染MDR菌的CAP患者比例显著低于感染MDR菌的NHAP 患者 3 40 3 223 一项前瞻性 观察性队列研究 比较NHAP和CAP患者的基本特征 病情严重程度等 同时分析与CAP相比 MDR菌感染是否在NHAP中更常见 研究共纳入488例患者 其中116例 23 8 为NHAP患者 最终共分离得到6株MDR菌 NHAP NursingHome acquiredPneumonia护理院获得性肺炎 32 易感产ESBL 细菌的危险因素 长期住院的重病者有创医疗器械导尿管气管插管中央静脉导管 ESBL Extended Spectrumb Lactamases 超广谱 内酰胺酶 易感产ESBL细菌的高危因素 其他易感产ESBL细菌危险因素 抗生素过度应用 尤其是第三代头孢菌素 应用其他抗生素继发ESBL菌感染 如氨基糖苷类 喹诺酮类 甲硝唑等 近期手术血液透析治疗褥疮营养状况差等 PatersonDL BonomoRA ClinMicrobiolRev 2005Oct 18 4 657 86 产ESBL 菌的危险因素与常见的CAP的危险因素有较大差异 33 目录 CAP严重程度评价CAP合并危险因素的病原学特点合并危险因素CAP患者的治疗策略 34 根据相关的评分标准 PSI 区分患者病情严重程度 参考指南推荐合并危险因素CAP的用药方案选择覆盖广 临床疗效好的抗菌药物根据合并危险因素CAP患者特点选择抗菌治疗方案 合并危险因素CAP患者的治疗策略 危险分层 选择抗菌药物 评估疗效 调整治疗方案 治疗结果 35 抗菌素治疗策略 分级经验性治疗注意某些特殊感染的罹患诱因不推荐针对单一病原体的治疗推荐强有力的治疗起病后8小时内用药 IDSA ATSGuidelinesforCAPinAdults CID2007 44 Suppl2 S27 36 中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华结核和呼吸杂志 2006 29 10 651 655 我国指南初始经验性抗感染治疗的建议 37 我国指南初始经验性抗感染治疗的建议 中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华结核和呼吸杂志 2006 29 10 651 655 38 IDSA ATS指南关于CAP抗菌素的选择 非住院者 既往健康 3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类 次选多西环素 存在合并症如 慢性心 肺 肝 肾疾病 糖尿病 酗酒 恶性肿瘤 脾缺如 免疫抑制状态 应用免疫抑制剂 3月内使用抗菌素者 推荐使用其他种类药物 呼吸道喹诺酮 内酰胺类 大环内酯 在耐大环内脂肺炎链球菌 MIC 16 g ml 流行区域 耐药率 25 考虑使用 推荐的药物 IDSA ATSGuidelinesforCAPinAdults CID2007 44 Suppl2 S27 39 IDSA ATS指南关于CAP抗菌素的选择 非ICU患者 呼吸道喹诺酮 内酰胺类 大环内酯 两种治疗同样有效 但应根据患者既往用药历史选择其一 IDSA ATSGuidelinesforCAPinAdults CID2007 44 Suppl2 S27 40 IDSA ATS指南关于CAP抗菌素的选择 ICU患者 内酰胺类 头孢噻肟 头孢曲松 氨苄西林 舒巴坦 阿奇霉素或 内酰胺类 呼吸道喹诺酮青霉素过敏者 呼吸道喹诺酮 氨曲南怀疑社区获得性MRSA感染 加用万古霉素或者利奈唑胺 IDSA ATSGuidelinesforCAPinAdults CID2007 44 Suppl2 S27 41 IDSA ATS指南关于CAP抗菌素的选择 ICU患者 怀疑绿脓杆菌感染同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的 内酰胺类 哌拉西林 三唑巴坦 头孢吡肟 亚胺培南 美罗培南 环丙沙星 左氧氟沙星750 上述 内酰胺类 氨基糖苷类 阿奇霉素上述 内酰胺类 氨基糖苷类 具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类 青霉素过敏者 氨曲南替代上述 内酰胺类 IDSA ATSGuidelinesforCAPinAdults CID2007 44 Suppl2 S27 42 静脉 口服的续贯治疗 血流动力学稳定病情明确好转能口服且胃肠道功能正常静脉转口服最好为同类药物 43 静脉 口服的续贯治疗的策略 时间 口服治疗 过渡治疗策略包括临床改善早期的判断及静脉抗生素改口服和早期出院两部分 IV治疗 疾病严重程度 住院 改口服治疗 出院 治愈 住院病人治疗 门诊病人治疗 44 需要结合患者基础疾病 考虑覆盖易感病原体 COPD和 或吸烟结构性肺病 支气管扩张等 疑有吸入因素 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌铜绿假单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 金