肝动脉插管及灌注术

手术名称手术名称 肝动脉导管插入及灌注术 别名别名 经导管肝动脉灌注化疗 肝动脉插管及灌注术 分类分类 普通外科 肝脏手术 肝去动脉疗法 ICD 编码编码 38 9101 概述概述 肝动脉插管连续滴注抗癌药物适用于治疗不能切除或做姑息性切除后的肝癌患者 由于肝癌血供主要来源于动脉 故此法可使药物直接作用于肿瘤组织内 提高局部药 物浓度 减少全身反应 达到治疗肿瘤 缓解症状和延长生命的目的 适应适应症症 肝动脉导管插入及灌注术适用于 1 无法切除的原发性或继发性肝癌 在行肝动脉结扎的同时可行肝动脉插管术 2 肝癌姑息性切除肝切面有残留肿瘤 门静脉分支有癌栓者 可同时行门静脉插管 化疗 3 行术后预防性化疗 原发性肝癌绝大部分合并有小卫星灶及门静脉内微小癌栓 术中操作挤压肿瘤是造成肿瘤扩散的重要原因之一 因此虽然为根治性切除 术后仍有 必要行预防性化疗以防止复发 4 肝功能正常 无明显肝硬化 无黄疸 腹水 心 肺 肾等重要脏器功能正常 禁忌症禁忌症 1 中晚期肝癌门静脉主干癌栓 淋巴结转移者 2 继发性肝癌原发灶未切除者 3 肝动脉变异 插管困难者 我们在操作中发现少数患者迷走肝动脉很粗 而正常 肝动脉很细 导管难以插入 只能放弃插管 4 严重肝硬化伴有门脉高压症 患者无法耐受手术者 5 肝硬化严重 虽然行肝癌切除 但估计术后患者肝功能恢复困难 难以耐受化疗 者 麻醉麻醉和和体位体位 硬脊膜外麻醉或全麻 仰卧位 手术步骤手术步骤 1 插管部位的选择插管部位的选择 1 肝癌无法切除时可在结扎肝动脉的同时于结扎动脉远端插管 主要为肝左 右动脉插管 2 肝癌切除后需保留肝动脉血供 可选择胃网膜右动脉或胃十二指肠动脉插管 尤以后者插管成功率高 3 门静脉插管可选择脐静脉或胃网膜右静脉途径 2 插管插管方法方法 1 经肝左 右动脉插管时与间隙性肝动脉阻断术叙述的方法相同 导管引出腹 壁外缝扎固定 2 经胃十二指肠动脉插管 分离出肝固有动脉 肝左 右动脉 肝总动脉及 胃十二指肠动脉 分别用丝线悬吊牵引 双重结扎胃十二指肠动脉远端 于胃十二指 肠动脉结扎线近端剪一小斜切口 将充满肝素液的导管插入胃十二指肠动脉内 并沿肝 固有动脉进入肝左或肝右动脉内 插管时用手指触摸动脉 了解导管方向及末端位置 双重结扎胃十二指肠动脉 导管另一端经腹壁引出体外缝扎固定 图 1 10 7 3 1 1 10 7 3 3 结扎胃右动脉 必要时切除胆囊 防止化疗药及栓塞剂反流刺激胃 十 二指肠及胆囊 3 确定导管的位置和药物灌注区的分布 在插管成功后于导管固定前经导管内 注射亚甲蓝 2ml 观察肝脏染色情况 如果肝脏仅部分染色 提示导管过深 应向外拔 出 理想的位置是肿瘤被全部染色而又未超过半肝 术后可再经导管注射造影剂或碘化 油 了解药物在肝内分布情况 据此可判断术后化疗栓塞的效果 术术中注中注意要点意要点 1 行胃十二指肠动脉或胃网膜右动脉插管时应暂时将肝总动脉分叉处夹闭 使导管 不会进入肝总动脉而能顺利进入肝固有动脉 2 有迷走肝左或肝右动脉时 肝固有动脉往往较细 不易插管成功 此时应结扎迷 走动脉 将导管末端置于胃十二指肠动脉开口处 结扎胃右动脉 3 插管时切忌用力过猛而插穿动脉引起大出血 我们曾遇到 1 例因为插穿动脉引 起出血而致插管失败 手术者与助手要配合熟练 4 导管固定前一定要调整好位置 不要太深 否则药物无法分布于整个肿瘤区 导 管应双重结扎固定 5 导管切忌直接从伤口引出而应另戳孔引出 腹腔内置引流管时也应远离化疗导管 以免感染影响导管使用 6 插管成功后即可经导管注入化疗药物及栓塞剂 注射完毕后要用 1 肝素液 3 5ml 注入导管进行抗凝 并将导管夹闭或盖上肝素帽 术后处理术后处理 肝动脉导管插入及灌注术术后做如下处理 1 药物的选择药物的选择 根据灌注药物的种类可分为 3 类 1 化疗药物 常用药有氟尿嘧啶 丝裂霉素 阿霉素 表阿霉素 顺铂 卡铂 等 也可根据肿瘤化疗药物敏感试验选择较敏感的药物 2 或 3 种 2 免疫制剂 包括干扰素 白细胞介素 肿瘤坏死因子 LAK 细胞 TIL 细 胞等 可与化疗药同时应用 也可单独应用 3 栓塞剂 常用的栓塞剂为碘化油和明胶海绵 前者能进入血管末梢并能长时 间聚积在肿瘤组织中 与化疗药混合成乳剂能长时间提高肿瘤内化疗药物浓度 后者可 栓塞较粗血管 使肿瘤缺血更完全 根据不同情况进行不同的组合 如为中晚期肝癌可选用 3 种化疗药加上碘化油 明胶海绵 若为手术后化疗 用化疗药加碘化油 不用明胶海绵 有条件者还可应用免 疫制剂 尤其是 TIL 细胞对防止术后复发有较大帮助 2 灌注方法灌注方法 分为直接推注法 输液泵加压输注法及微量注射泵持续注射法 根据药物种类 设备条件选择不同的方法 1 直接推注法 方法简便 快速 尤其是栓塞剂必须采用此法 缺点是患者反 应较大 易引起血管痉挛性疼痛 恶心 呕吐等症状 操作时导管接头处及周围皮肤严 格消毒 操作者需带手套 先从导管内注射 1 利多卡因防止血管痉挛 继而依次注射 化疗药物 注射速度不能太快 以免药物刺激血管内膜引起痉挛性疼痛 每种药一般需 用 5 10min 推注完毕 药物注射完后再推注头孢拉定号 2g 防止感染 最后再推注 1 肝 素液 5ml 抗凝 封闭导管开口 妥善固定导管 并用消毒纱布覆盖 根据化疗计划可每 天推注 1 种或数种化疗药 如选用 FMC 方案 即氟尿嘧啶 1g 丝裂霉素 20mg 卡铂 200mg 可将每种药一半剂量依次注射 共分 2d 注射完 化疗前可给患者肌注灭吐灵 或枢复宁等减少胃肠道症状 如患者上腹疼痛剧烈 可肌注度冷丁止痛 化疗期间口服 制酸药 1 2 周 2 输液泵加压滴注法 此泵是利用旋转压轮上的若干滚珠 持续地滚压嵌在导 向托架上的输液管 将药液缓慢地加压滴注入动脉内 具体操作方法为 将化疗药加在 50 100ml 输液瓶中 接上输液管 将输液管嵌在蠕动泵转盘上 调节蠕动泵转速 使 输液管滴速控制在每小时 25 30ml 再将输液管连接于动脉导管 开动机器化疗药持 续输入导管内 滴注完毕后用 1 肝素液 3 5ml 充填导管 消毒并封闭导管 此种输 注方法优点为化疗药能缓慢输入 患者反应较小 缺点是患者在输注药物期间须卧床 不能自由活动 3 便携式微量注射泵持续注射法 此类注射泵又分机械泵和电子泵 前者靠发 条机械传送 后者靠电脑控制速度 其优点是可持续注射 24 48h 尤其是后者能随意 调节速度 最慢速度可达 0 2ml h 使药液能缓慢匀速注入 患者几乎无任何不适 药 物输完后会自动报警 输注期间患者可自由活动 不影响日常生活 因此可在门诊使用 输注方法为将药物抽取在注射器内置于输液泵的支架上 设制输液速度 将注射器与 动脉导管连接而固定 启动开关 则输注泵按照预先设定的速度持续将药物输入动脉内 药物输完后即自动报警 更换注射器后又继续输注 不需重新调整速度 3 化疗期间化疗期间注意注意事项事项 1 保持导管通畅 勿使脱出 应注意以下几点 必须妥善固定导管 经常 检查导管有无回血 扭曲 破漏 滑脱以及血 气栓 机械泵要定时上足发条 电子 泵要及时更换电池 保持药囊或注射器内存有药液 勿使药囊或注射器空虚 向患 者说明该导管对治疗的重要性 协助保护好该导管勿使其脱出 如发现问题及时向医生 报告 化疗完成后及时用肝素液抗凝 2 发热 在肝动脉灌注化疗期间患者常有低热或中等发热 但无畏寒 如果患 者出现寒战 高热 提示导管内有细菌污染而导致菌血症 此时应全身以及经导管内注 射大剂量广谱抗生素 如治疗后 24h 体温仍不退 应拔除导管 清除感染源 3 骨髓抑制 主要表现为周围血象的抑制 与下列因素有关 一般情况较差 呈慢性病容或营养不良者或对化疗药物特别敏感者 高龄患者 有术后并发症的 患者 盆腔或脊柱等生髓中心施行过放疗的患者 肝 肾功能不全的患者 在化疗 期间应定期检查血常规 如白细胞计数低于 3 5 109 L 血小板计数低于 50 109 L 有 明显贫血及肝 肾功能损害时 应停止化疗 4 术后出现腹水 自导管周围有腹水外溢者 应拔除导管 缝合切口 5 根据患者对化疗药的反