肾病综合征教学查房付荣PPT课件.ppt

肾病综合征 濮阳市油田总医院儿科教学查房付荣 1 教学查房的目的 1 培养实习医生和低年资临床医生临床能力 通过问诊 查体等基本操作以及对各种临床资料做出分析 从而得出诊断 鉴别诊断和治疗方案 2 进行示范教学 纠正学生不正确或不规范的技术操作 规范其临床操作 3 传授正确的临床思维方法 培养和提高学生独立观察 分析 处理和操作等临床工作的能力 2 ONTENTS 目 录 C 3 第一阶段 示教室 规培生汇报病历 患儿 李庆康 男 13岁主诉 发现全身浮肿5天 腹泻3天现病史 患儿5天前无明显诱因发现全身浮肿 为非凹陷性水肿 遂至我院给予 白蛋白 对症治疗 患儿浮肿稍减轻 3天前患儿出现大便稍稀 3次 天 尿量尚可 泡沫较多 尿色可 今日来我院复查血常规 WBC 12 2 109 L N 80 1 L 14 2 HB 138g L PLT 300 109 L 白蛋白 17 3g L 24小时微量蛋白尿定量 3045 97mg 皮质醇 55 58nmol L 患儿偶咳 无发热 寒战 无抽搐 无恶心 呕吐 无腹痛 无尿频 尿急 急诊拟 水肿原因待查 收入院 病后患儿精神可 饮食欠佳 睡眠可 4 第一阶段 示教室 规培生汇报病历 既往史 患儿因感染多次在我院住院治疗 2016年2月因 左手腕骨骨折 在濮阳市中医院住院治疗 痊愈出院 今年5月确诊肾病综合征 现一直口服泼尼松 隔日10片 治疗 否认 肝炎 结核 伤寒 等传染病史及接触史 无食物药物过敏史 有输血史 既往因水肿 尿少给予申请A型病毒灭活冰冻血浆补充凝血因子 具体次数及剂量不详 无毒物接触史 随社会行预防接种 个人史 第2台第2产 生时无窒息及产伤史 母乳喂养 出生体重不详 3岁会抬头 6岁会坐 1岁会独走 智力发育等同于同龄儿童 家族史 父母体健 非近亲结婚 有1姐 15岁 体健 否认家族遗传病及传染病史 5 体格检查 体温36 8 呼吸18次 分脉搏86次 分体重80 发育正常 营养中等 全身水肿 步入病房 自动体位 查体合作 神志清楚 精神可 全身皮肤颜色稍红 可见紫纹 腹部及双下肢较密集 无黄染 斑丘疹及出血点 前身浅表淋巴结未触及肿大 腹部膨隆 紫纹呈放射状分布 有水肿 为非凹陷性 未见肠型及蠕动波 无压痛 未触及包块 叩诊移动性浊音阳性 肝脾肋下未触及 肝肾区无叩击痛 肠鸣音活跃 余检查未见明显异常 6 辅助检查濮阳市油田总医院 2018 01 29 查血常规 WBC 12 2 109 L N 80 1 L 14 2 HB 138g L PLT 300 109 L 白蛋白 17 3g L 24小时微量蛋白尿定量 3045 97mg 皮质醇 55 58nmol L 7 LOREMIPSUMDOLOR 01 02 03 病例书写存在什么问题 查体需要完善的内容及阳性体征 需要完善那些辅助检查 8 患儿 李庆康 男 13岁主诉 诊断肾病综合征9个月 再次出现蛋白尿 水肿5天 腹泻3天 现病史 9个月前 2017年5月初 患儿以 头痛伴头晕 眼花2天 晕厥2次 为主诉入院 入院后测血压75 80 40 45mmHg 血常规 WBC 15 42 109 L N 0 8 RBC 6 481012 L HB 193g L HCT 0 581 CRP 6mg L 尿常规 蛋白质 3 24小时尿蛋白 36378mg 24h 血生化 钠 127mmol L 钙 1 76mmol L 白蛋白 14g L 甘油三酯 2 83mmol L 总胆固醇 11 8mmol L 尿素 11 4mmol L 肌酐 109 4umol L 补体C3 0 77g L 补体C4 0 17g L D 二聚体10 8mg L 诊断 肾病综合征 低钙血症 低钠血症 给予抗感染 抗凝 足量糖皮质激素治疗 患儿尿蛋白逐渐减少 激素治疗5周 尿蛋白转阴约1周左右 继续足量激素治疗 再次出现大量蛋白尿 而于激素治疗7周时做肾活检 肾脏病理结果为MCD 8周后激素逐渐减量 加环孢素A口服 尿蛋白转阴 复发 上次复发为1月前因呼吸道感染诱发 抗感染等综合治疗尿蛋白转阴 给予ACTH应用后减量激素 尿蛋白阴转持续2周 目前口服泼尼松55mg qod 5天前患儿再次出现蛋白尿及水肿 9 入院时血常规 WBC 12 2 109 L N 0 80 L 0 14 HB 138g L PLT 300 109 L 白蛋白 17 3g L 24小时微量蛋白尿定量 3045 97mg 皮质醇 55 58nmol L 患儿偶咳 无发热 寒战 无抽搐 无恶心 呕吐 诉轻微腹痛 大便呈稀糊状 无粘液 无尿频 尿急 急诊拟 水肿原因待查 改成 1 肾病综合征 激素耐药型 2 上呼吸道感染 3 消化不良 收入院 病后患儿精神可 饮食欠佳 睡眠可 查体 体温36 8 呼吸18次 分 脉搏86次 分 体重80 血压 发育正常 营养中等 全身水肿 步入病房 自动体位 查体合作 神志清楚 精神可 全身皮肤颜色稍红 可见紫纹 腹部及双下肢较密集 无黄染 斑丘疹及出血点 全身浅表淋巴结未触及肿大 腹围 腹部膨隆 紫纹呈放射状分布 有水肿 为非 凹陷性 未见肠型及蠕动波 无压痛 未触及包块 叩诊移动性浊音阳性 肝脾肋下未触及 肝肾区无叩击痛 肠鸣音活跃 双下肢及关节 10 初步诊断 01 02 急性上呼吸道感染 胃肠型 肾病综合征 11 诊断 1 肾病综合征 激素耐药型 复发 2 上呼吸道感染 3 消化不良 4 肾上腺皮质功能减退 12 第二阶段 病房 老师核对病史 补充问诊 规培生体格检查 老师规范手法 规范顺序 内容 手法体现人文关怀 13 肾病综合征病例讨论 目 录 C 14 概述 NS是由于肾小球滤过膜的通透性增加 导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症候群 以大量蛋白尿 低蛋白血症 高脂血症和不同程度水肿为特征 肾病综合征 Nephroticsyndrome NS 15 目前尚不清楚什么原因和机制导致肾小球滤过膜 filtratedbarrier 通透性增加 致使血浆蛋白大量从尿中丢失 保持肾小球滤过膜功能的完整性取决于其正常的分子结构 孔径选择屏障 和电荷屏障 病因发病机制 16 肾病综合征 NS 病因和发病机制电荷屏障 chargeselectivebarrier 障碍 阴离子位于内皮细胞的浆膜上 糖壳 基底膜的疏松层 硫酸类肝素的硫酸根 上皮细胞的表面和裂隙孔 唾液糖蛋白 正常时阻止阴性电荷的分子通过MCD 微小病变 肾小球滤过膜电荷屏障改变 使生理PH时带负电荷的低分子量 MW 70000 15000 的蛋白质 白蛋白 由尿中丢失 17 肾病综合征 NS 病因和发病机制肾小球毛细血管壁结构或电荷的变化可导致蛋白尿 微小病变时 肾小球滤过膜阴离子丢失增多 导致电荷屏障破坏 使大量带负电荷的中分子血浆白蛋白滤出 形成高选择性蛋白质 滤过屏障损伤 尿中丢失多种大分子蛋白 形成低选择性蛋白尿 非微小病变型常见免疫球蛋白或 和 补体成分肾内沉积 局部免疫病理过程可损伤滤过膜正常屏障 细胞免疫失调 18 肾病综合征 NS 病因和发病机制孔径屏障 sizeselectivebarrier 障碍基底膜致密层为粗滤器可阻止高分子蛋白 MW 150000 的蛋白质滤过 上皮足突之间的滤过裂隙及其上的裂隙孔为细筛器 相当于一白蛋白分子大小 可阻止中分子蛋白 MW50000 150000 如铁蛋白 白蛋白滤过 低分子蛋白可自由滤过非MCD如 MPGN 膜增生性肾小球肾炎 MN 膜性肾病 等 常见免疫球蛋白和补体在肾内沉积 屏障损伤 大分子蛋白质 MW 150000 如IgM等漏出 19 肾病综合征 NS 病因和发病机制T淋巴细胞功能异常 MCD时常见Th1细胞下调和Th2细胞上调 体外培养患者的T淋巴细胞上清注射给小鼠诱发蛋白尿 经典糖皮质激素治疗肾病综合征等遗传学基础 人种 家族聚集现象 HLA相关性研究足细胞相关分子异常nephrin podocin CD2 AP actinin4等等 20 发病机制 21 发病机制 22 病生与临床 大量蛋白尿 原因 23 病生与临床 大量蛋白尿 原因 24 病生与临床 大量蛋白尿 原因 25 病生与临床 对机体的影响 大量蛋白尿 低蛋白血症尿中多种蛋白丢失的影响 血清转铁蛋白 铜蓝蛋白 锌结合蛋白 甲状腺结合蛋白 25 羟胆骨化醇结合蛋白 皮质醇结合蛋白 IgG 补体旁路B因子 脂蛋白酶 脂代谢改变 抗凝血酶 纤溶有关因子 高凝状态大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变 26 病生与临床 低蛋白血症 原因 尿中排出分解代谢 肾小管处分解 肝合成状态血管通透性增加致间质中增加 血中下降胃肠道 吸收不良 异常丢失 27 病生与临床 低蛋白血症 对机体的影响 蛋白质营养不良影响内环境的稳定 渗透压下降 25 30mm g降至6 8mm g 血容量改变营养多种物质代谢 脂代谢对药代动力学影响 28 病生与临床 大量蛋白尿 正常尿中有少量蛋白质 通常 100mg M2 d 200mg d为异常NS 定性 定量 50mg kg d 29 病生与临床 低白蛋白血症 血浆胶体渗透压下降 使水分从血管内渗出是造成水肿的基本原因肾内的钠 水潴留因素 不依赖血浆肾素 血管紧张素 醛固酮水平 在引起NS水肿机制中也起重要作用心钠素对肾小管作用的障碍是NS钠潴留的重要原因 总之肾脏本身排钠障碍是NS水肿的重要因素 水肿 多因素综合作用的结果 30 病生与临床 低蛋白血症刺激肝脏合成脂类增加参与脂蛋白分解酶的辅酶因子从尿中丢失 致使脂蛋白分解代谢障碍高脂血症可引起系膜细胞增殖和系膜基质增加 进而导致肾小球硬化 高脂血症 原因和对机体的影响 31 病生与临床 血浆白蛋白 脂质在肝脏代偿合成增加 脂蛋白的分解代谢障碍 高脂血症 高胆固醇血症 5 72mmol L 主要危害 增加心血管疾病的发病率 导致肾小球硬化 对血小板聚集的影响 高脂血症 32 图12 2肾病综合征的病理生理 33 肾病综合征 NS 临床表现水肿1 最常见 开始于眼睑 后逐渐遍布全身 呈凹陷性 严重者可有腹腔积液及胸腺积液 2 伴有尿量减少 颜色变身深 3 大多数血压正常 但轻度高血压见于15 的患者 炎症的高血压不支持微小并变形肾病综合征的诊断 4 约30 的病历因血容量减少儿出现短暂的肌酐清除率下降 一般肾功能正常 急性肾衰竭少见 34 肾病综合征 NS 并发症感染 上呼吸道感染最多见 约52 以上 电解质紊乱和低血容量 长期禁用钠食品 过多使用利尿剂 低蛋白血症 血浆胶体渗透压下降 显著水肿而常有血容量不足 血栓形成 高凝状态易使各种动 静脉血栓形成 以肾静脉血栓形成常见 急性肾衰竭 5 的微小病变型肾病可并发急性肾衰竭 肾小管功能障碍 由于大量蛋白尿的重吸收 可导致肾小管 近曲小管 35 临床并发症 低血容量和休克 原因 体液调节机制差 强利尿剂和大量放腹水大量长期使用了激素降低了保钠作用白蛋白 20g L难以维持正常血容量免疫抑制药物的使用长期免盐或低盐肾上腺皮质功能不全 诱发低血容量休克 36 临床并发症 肾病时高凝状态易导致动 静脉血栓 其形成原因主要有 1 血小板数量及功能改变 2 肝脏代偿合成血浆凝血因子增加 3 抗凝血酶 下降 4 高脂血症血液粘稠血缓慢 5 内源性凝血系统被激活 6 皮质激素的应用促进高凝状态 37 临床并发症 肾静脉血栓最常见 腰痛 血尿 少尿 甚至肾衰竭上下肢动脉或静脉血栓 肢体疼痛伴动脉搏动消失 双侧肢体水肿程度差别固定肺动脉栓塞 不明原因咳嗽 咯血 呼吸困难脑血栓 突发偏瘫 面瘫 失语或甚至改变皮肤突发瘀斑并迅速扩大阴囊呈紫色顽固性腹腔积液血浆白蛋白6g L 抗凝血酶浓度1mg L为抗凝治疗指征 血栓形成 38 临床并发症 急性肾衰竭 多数为低血容量所致的肾前性肾衰竭 双侧肾静脉血栓形成 药物引起的间质性肾炎 少数为严重的增生病变引起的GFR降低所造成 特发性ARF 指在NS中没有上述引起ARF的原因 而出现的ARF 肾小球病变不重 突出表现肾间质水肿 39 肾病综合征 NS 实验室检查尿常规检查 尿蛋白定性多在 约15 有短暂镜下血尿24小时尿蛋白检查 50mg kg d 为肾病范围的蛋白尿 尿蛋白 尿肌酐 mg mg 正常儿童上线为0 2 肾病时长达 3 0 血清蛋白 胆固醇和肾功能测定 血清白蛋白 30g L 25g L 胆固醇 5 7umol L 血清补体测定 肾炎型肾病综合征补体水平可下降 40 肾病综合征 NS 鉴别诊断孤立性血尿或蛋白尿 仅有血尿或蛋白尿 而无其他临床症状 实验室检查及肾功能改变 急性肾小球肾炎 多有前躯感染 以血尿为主 伴不同程度蛋白质 可有水肿 高血压 或肾功能不全 先天性肾病综合征 出生后3个月内发病 包括 1 遗传性进行性肾炎 Alport综合征 2 家族性良性血尿 基底膜肾病 3 先天性肾病综合征 芬兰型 为遗传性 继发性肾小球疾病 紫癜性肾炎 狼疮性肾炎 乙肝相关性肾炎 41 肾病综合征 NS 治疗1 一般治疗除外水肿严重或并发感染 严重高血压 一般不需要卧床休息 缓解后逐渐增加活动量 饮食 显著水肿和严重高血压短期应限水 钠摄入 缓解后不必向阳 防治感染利尿 水肿较重伴尿少者可配合使用利尿剂 2 糖皮质激素3 免疫抑制剂4 中医药治疗 42 糖皮质激素治疗 治疗要点 短疗程8 12周中 长疗程目前国内通行长程治疗9月 1年以上针对肾炎性NS复发性单纯性NS难治性肾病 43 治疗 是目前治疗肾病综合征的首选药物 其作用机制尚不清楚 可能与抑制免疫反应 抑制炎症 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌而发挥作用诱导缓解阶段 泼尼松2mg kg d 按身高的标准体重计算 或60mg m2 d 最大量60mg d 先分次给药 尿蛋白转阴后改为晨顿服 共4 6周 巩固持续阶段 泼尼松2mg kg d 按身高的标准体重计算 最大量60mg d 隔日晨顿服维持4 6周 然后逐渐减量 总疗程9 12个月 糖皮质激素治疗 44 治疗 对于使用足量激素 8周者 可于诱导缓解后采用移行减量的方法 再进入巩固维持阶段 移行减量方法如下 维持两天量的2 3量隔日晨顿服 另将其余1 3量于次日晨顿服 并逐渐于2 4周内减完 每日最大量不超过60mg 对于频繁复发者可酌情在泼尼松每日0 5 0 25mg kg水平选定一个能维持缓解的剂量 较长时间维持不变 糖皮质激素治疗 45 激素疗效判定 治疗 以泼尼松2mg kg d 最大量60mg d 治疗4w判断 激素敏感型激素耐药型激素依赖型尿蛋白变化一般指在7 10天内至少3次尿常规检查结果 46 激素疗效判定 治疗 频复发 半年内有2次以上或1年内有4次以上的复发依赖 对激素敏感 用药缓解 减量或停药2周内复发 恢复用量或再次用药又缓解并重复2 3次者 47 免疫抑制剂 环磷酰胺 体内被肝细胞微粒体羟化 产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用 口服每日2 2 5mg 疗程8 12周 或总量为200 250mg 静脉8 12mg d 加入5 GS100 200ml滴注1 2小时 连续2天1疗程 每2周重复1次 总量为 168mg 或500mg m2副作用 超过此量常可引起性腺损害 尤其是男孩 其它副作用有脱发 出血性膀胱炎等 用药期