外科学第12章结肠直肠肛门疾病PPT课件.ppt

大肠癌 1 大肠癌包括结肠癌和直肠癌 carcinomaofcolonandrectum 发生在齿状线至直肠与乙状结肠交界处之间的癌称直肠癌 发生在升结肠与乙状结肠之间的癌称结肠癌 2 一 结肠癌 1 病理根据肿瘤大体形态分为 肿块型 向肠腔内生长 生长较慢 转移也晚 预后较好 好发于右侧结肠 浸润型 癌肿沿肠壁周径浸润 肠壁增厚 肠腔缩小和狭窄 易发生肠梗阻 转移早 预后差 多发生于左侧结肠 溃疡型 癌肿向肠壁深层生长向周围浸润 形成溃疡 是结肠癌最常见的类型 有直接浸润 淋巴转移 血行转移 种植转移四种方式 3 分期 了解 4 2 临床表现一般将结肠癌分为右半结肠癌和左半结肠癌 两者有不同的表现 1 右半结肠癌 右半结肠肠腔较大 粪便呈流体状态 肠管吸收能力强 癌肿多为肿块型或溃疡型 临床表现有 腹痛 是最常见的症状 先为间歇性隐痛或阵发性痛 后逐渐变为持续性腹痛 便血 腹部肿块 约有一半病人可有大便习惯和性状的改变 不少病人可发现腹部肿块 全身有明显癌肿中毒症状 如发热 恶心 乏力 胃纳减退 贫血 消瘦等症状 5 2 左半结肠癌 左半结肠肠腔较细 粪便呈固体 癌肿多为溃疡型或浸润型 常使肠腔狭窄 出现肠梗阻症状而肿块不易触及 故表现为 腹痛 也是最常见的症状 便血 约有1 2的病人表现为粘液血便或脓血便甚至鲜血 肠梗阻 表现为腹部绞痛 部分病人以急性肠梗阻就诊 6 3 诊断 1 凡中年以上病人 近期出现腹部隐痛不适或阵发性痛 大便习惯改变 带粘液血便 伴乏力 恶心 体重下降等应警惕结肠癌可能 2 怀疑右半结肠癌者首选X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查 也可作纤维结肠镜检查 怀疑左半结肠癌者 可先做乙状结肠镜确定有无乙状结肠癌 再选用X线钡剂灌肠或纤维结肠镜检查 3 B超和CT扫描检查对腹部肿块和发现肝内转移癌有帮助 7 4 治疗原则 手术切除仍然是目前的主要治疗方法 辅助 化疗 免疫治疗以及其它治疗 8 直肠息肉 1 病理类型 1 腺瘤性息肉包括管状腺瘤绒毛状腺瘤 管状绒毛状腺瘤 2 炎性息肉包括黏膜炎性增生 血吸虫卵性息肉 良性淋巴样息肉 3 错构瘤性息肉包括幼年性息肉 色素沉着息肉综合征 Peutz Jeghers综合征 4 其他如化生性息肉 黏膜肥大赘生物等 9 直肠息肉 治疗 1 中下段直肠息肉可经肛或肛门镜下显微手术切除 要求切缘距腺瘤1cm以上 2 有蒂息肉可在内镜下摘除或圈套蒂切除 3 广基息肉直径 2cm的广基腺瘤性息肉或有癌变者 多采用腹腔镜下或开腹肠段切除 4 其他炎性息肉以治疗原发肠道疾病为主 增生性息肉症状不明显者 不需要特殊治疗 10 直肠癌 病理分型 溃疡型 占50 以上 中心凹陷 边缘隆起 分化程度较低 转移较早 肿块型 又称髓样癌 菜花型癌 预后较好 狭窄型 又称硬癌或浸润型癌 分化程度低 转移早 预后差 11 直肠癌 转移方式 直接浸润 沿肠壁周径并向深层生长 浸润一圈约需1 2年 穿透肠壁 侵入邻近组织 如子宫 膀胱 前列腺 精囊腺阴道等 淋巴转移 上段直肠癌向上转移 血行转移 沿门静脉转移至肝脏 由髂静脉转移至肺 骨和脑等 种植转移 机会少 12 直肠癌 分期Duckes分期 1935年 A期 癌肿浸润未超出浆膜层 且无淋巴结转移 B期 癌肿超出浆膜层 但能整块切除 且无淋巴结转移 C期 癌肿浸润肠壁全层 伴淋巴结转移 C1期 癌灶附近肠管及系膜内淋巴结转移 C2期 系膜动脉根部淋巴结转移 D期 癌肿伴有远处器官转移 或局部严重浸润或淋巴结广泛转移 不能根治性切除 13 3 诊断 1 直肠指检 是诊断直肠癌最重要的检查方法 80 的病人可用手指扪到肿瘤 2 内窥镜检查 直肠镜或乙状结肠镜检查 并可取肿瘤组织作病理检查 3 X线钡剂灌肠 可排除结肠多发癌和息肉病 4 实验室检查 大便隐血试验可作为直肠癌的筛选检查 CEA检查对诊断 治疗及判断预后均有重要意义 14 直肠指检的意义 直肠指检对及早发现肛管 直肠癌意义重大 可使约75 的早期直肠癌得到确诊 避免因误诊为痔 肠炎 慢性痢疾等疾病而延误治疗 15 5 治疗根治性手术是直肠癌的主要治疗方法 1 根治性手术 低位直肠癌需经腹会阴切口行直肠癌根治性手术 Miles手术 切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门 16 中段直肠癌行经腹直肠癌切除术 直肠前切除术或Dixon氏术 切除后作结 直肠两端吻合 17 上段直肠癌 癌下缘距肛缘在11cm以上 作经腹直肠 及部分乙状结肠切除 直肠乙状结肠吻合术 2 姑息性手术 对晚期直肠癌病人 仅作结肠造口术 暂时解除肠梗阻 延长生命 3 手术前后配合化疗和放疗可提高疗效 18 肛门脓肿 肛门周围皮下脓肿最常见主要症状为肛周持续性跳动性疼痛 行动不便 坐卧不安 全身感染性症状不明显 病变处明显红肿 有硬结和压痛 脓肿形成可有波动感 穿刺时抽出脓液 19 肛门脓肿 治疗1 非手术治疗 抗生素治疗 选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素 温水坐浴 局部理疗 口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛 2 手术治疗 脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法 20 痔 诊断1 便血 伴有或不伴有痔脱出的临床症状2 肛门视诊和指诊依据3 肠镜或肛门镜观察到典型镜下表现内痔初起时 症状不明显 仅在体格检查时 才被发现 但随着痔核逐渐增大 症状亦会逐渐加重 21 痔 治疗原则 无症状无需治疗 有症状无需根治 保守为主一般治疗 热水坐浴 保持清洁 多吃纤维 消炎药物注射疗法 注射硬化剂胶圈套扎疗法 二三期最合适 不适于有并发症者红外线照射手术 保守治疗不满意者 22 肛瘘 诊断及检查方法1 流脓2 肿痛3 肿块4 瘙痒5 全身症状 排便困难 狭窄 贫血 身体消瘦 精神萎靡 神经衰弱 体温升高等全身症状 1 看2 摸3 探 用探针从肛瘘的外口探入4 灌 针对弯曲的瘘管需要从外口灌进液体5 照 B超 X线摄片 CT 磁共振检查 23 肛瘘 治疗肛瘘不能自愈 必须手术治疗 原则是 剖开瘘管 敞开创面 促进愈合 防止肛门括约肌损伤 避免瘘的复发 1 瘘管切开术 适用于低位肛瘘 2 挂线疗法 适用于低位瘘或高位单纯性瘘 3 肛瘘切除术 适用于低位单纯瘘 24 肛裂 诊断临床表现 肛裂病人有典型的临床表现 即疼痛 便秘和出血 诊断 依据典型的临床病史 肛门检查时发现的肛裂 三联征 肛裂 前哨痔 乳头肥大常同时存在 称为肛裂 三联征 25 肛裂 治疗大部分慢性肛裂患者纠正原发便秘或腹泻 或临床局部用药试验性治疗 保守治疗效果不佳者可以考虑行肛裂切除和 或 内括约肌侧切 急性或初发肛裂可以通过增加纤维和水摄入及温水坐浴来治愈 26 下消化道出血 特点直肠下端的出血 血色鲜红 与排便有密切的关系 排出的粪便与血液并不相会 肛裂引起的出血 出血量少 常伴有适量的疼痛 直肠息肉出血 没有什么临床症状 出血量比较少 与大便不相汇合 如果是肿瘤出血 一般是粘液血便 伴有里急后重感 大便次数增多 粪便潜血呈阳性 27 下消化道出血 辅助检查1 常规实验室检查包括血尿便常规 粪隐血 便潜血 肝肾功能 凝血功能等 2 内镜检查依据原发病及出血部位不同 选择胃镜 食管镜 十二指肠镜 小肠镜 胶囊内镜 结肠镜以明确病因及出血部位 3