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第八章头痛 牡丹江医学院麻醉学教研室 目录 概述偏头痛紧张型头痛丛集性头痛及其他三叉神经自主神经性头痛头部外伤后头痛颈源性头痛课后思考题 概述 头痛 headache 是最常见的疾病 也是许多疾病普遍存在的一种症状 国际头痛学会 IHS 于1988年制定了头痛的分类和诊断标准 将头痛归纳为原发性头痛和继发性头痛两大类 原发性头痛是自发性疾病 多为功能障碍而无结构损害 是最常见的头痛类型 继发性 症状性 头痛是由于局部器质性损害或全身性疾病所表现的一种症状 包括感染 颅内肿瘤 脑血管疾病等 概述 头痛的发生机制 血管学理论Woff通过对偏头痛的研究提出 偏头痛病人头痛发作前颅内动脉收缩 产生皮层缺血 造成视觉障碍等先兆症状 随之 颈外动脉系统扩张 产生头痛发作 神经学理论另一种假设认为 偏头痛是大脑本身功能障碍引起 包括脑组织对疼痛刺激反应的阈值降低 当激发因子超过这一阈值便出现偏头痛 概述 头痛的分类头痛疾患可分为三部分 原发性头痛 继发性头痛 脑神经痛 中枢和原发性颜面痛和其他头痛 每类头痛又分为若干亚型 subtype 每一亚型仍可继续细分 最多可达四级 概述 头痛诊断的程序 有 有 有 无 无 无 详细询问病史和体检 有无值得警惕的发现 考虑原发性头痛 推敲有无不典型之处 明确原发性头痛的类型 明确继发性头痛类型 结合辅助检查判断有无引起继发性头痛的疾病 偏头痛 偏头痛 migraine 是临床常见的原发性头痛疾病 女性多于男性 是一种发作性 多种症状同时存在的疾病 头痛常常限于一侧头部 病因及病理生理血管及神经功能异常大脑功能障碍遗传因素 偏头痛 临床特点头痛为发作性 间歇期无症状 头痛大多为一侧性 常局限于额部 颞部及枕部 也可放散至肩 颈部 头痛开始时或严重头痛者多呈搏动性剧烈疼痛 然后可转为持续性钝痛 有先兆症状的偏头痛在头痛出现前可有先兆症状 偏头痛 诊断标准无先兆偏头痛诊断标准A 至少有5次发作符合B D项标准B 头痛发作持续时间为4 72小时 指未经治疗或治疗无效者 偏头痛 C 头痛至少具有下列特点中的两项单侧性搏动性中度或重度疼痛头痛因爬楼梯或其他类似日常体力活动而加重 偏头痛 D 头痛间期至少具有下列中的一项恶心和 或 呕吐畏光和怕声E 不能归因于其他疾病 偏头痛 有先兆偏头痛诊断标准A 至少有两次符合B D项标准的发作B 先兆至少有下列各项的一种表现 但没有运动无力症状完全可逆转的视觉症状 包括阳性症状 如闪烁的光 点 线 及 或阴性症状 如视觉丧失 完全可逆的感觉症状 包括阳性症状 如针刺感 及 或阴性症状 如麻木感 完全可逆的功能障碍 偏头痛 C 至少有下列各项中的两项同向视觉症状及 或单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展的过程 5分钟 和 或 不同先兆症状接连发生 其过程 5分钟 每个症状持续5 60分钟 D 在先兆症状同时或在先兆症状发生后60分钟内出现头痛 头痛符合无先兆偏头痛诊断标准的B D项E 不能归因于其他疾病 偏头痛 二 药物治疗1 曲坦类药 主要有那拉曲坦 利扎曲坦 舒马曲坦 佐米曲坦等 2 麦角碱类3 非甾体类抗炎药4 受体阻滞剂 偏头痛 5 三环类抗抑郁药6 钙通道阻断药7 抗癫痫药8 5 HT受体阻滞剂 偏头痛 三 神经阻滞疗法星状神经阻滞眶上神经和枕大小神经联合阻滞颞浅动脉旁痛点阻滞 紧张型头痛 一 病因与病理生理肌肉因素血管因素精神因素 紧张型头痛 二 临床特点发作性紧张型头痛主要表现为俩侧颞部钝痛和束带样紧箍感 也可同时出现枕部 顶部和全头痛 头痛常为持续性 整天或常年头痛 但疼痛程度可有变化 紧张型头痛 三 治疗药物治疗神经阻滞疗法物理疗法心理疗法 丛集性头痛及其他三叉神经自主神经性头痛 病因及病理生理病因目前尚未明确 一般认为与生物钟调节失控和组胺释放有关 发作期常见病理表现有 角膜凹陷性搏动 眼压及角膜湿度升高 出汗 流泪 唾液分泌和瞳孔改变 丛集性头痛及其他三叉神经自主神经性头痛 临床特点头痛发作呈密集性 间歇性 头痛大多数为单侧 少数下次发作转移到另一侧 发作时有剧烈疼痛 其性质为烧灼样 刀割样或针刺样锐痛 难以忍受 每次发作持续时间短 疼痛最剧烈的时间为10 15分 但可维持数小时 头痛伴有明显自主神经症状而无胃肠道症状 丛集性头痛及其他三叉神经自主神经性头痛 丛集性头痛的诊断标准 A 至少有5次符合B D标准的头痛发作B 剧烈的单侧眼眶 眶上和 或 颖部疼痛 未经治疗持续15 18分钟 丛集性头痛及其他三叉神经自主神经性头痛 C 头痛伴有疼痛侧的至少下列一项体征 同侧结膜充血和 或 流泪同侧鼻塞和 或 流涕同侧眼睑水肿同侧前额和面部出汗同侧瞳孔缩小及 或眼睑下垂躁动或不安宁D 发作频率 从每隔1天1次到每天8次 丛集性头痛及其他三叉神经自主神经性头痛 治疗一 氧气疗法 以面罩吸入100 的氧气 流量为7 10L min 吸人10 15分钟后 60 70 的病人疼痛症状可明显好转和缓解 丛集性头痛及其他三叉神经自主神经性头痛 二 药物治疗舒马曲坦碳酸锂美西麦角维拉帕米尼莫地平三 神经阻滞疗法 头部外伤后头痛 急性颅脑外伤后头痛 头部外伤后头痛是头部外伤后常见的并发症 分为急性外伤后头痛和慢性外伤后头痛 其机制是器质性 精神性或两者兼有 头部外伤后头痛 急性颅脑外伤后头痛 急性颅脑外伤后头痛一 常见病理改变 蛛网膜下隙出血 硬脑膜外血肿 脑出血 脑挫伤 脑震荡 头部外伤后头痛 急性颅脑外伤后头痛 二 临床特点 常常是中度到重度跳痛 伴有恶心 呕吐 畏光和声音恐怖感 记忆障碍 情绪激动或嗜睡 眩晕 头部外伤后头痛 急性颅脑外伤后头痛 三 诊断标准 1 有明显头颅外伤和 或 有肯定的体征者A 至少有下列一项证明存在明显的头部外伤 意识丧失 外伤后记忆丧失持续10分钟以上 至少有下列明显异常中的两项 临床神经病学检查 头颅X线 神经影像学 诱发电位 脑脊液检查 前庭功能检查 神经心理学检查 头部外伤后头痛 急性颅脑外伤后头痛 B 头痛发生在意识恢复后 或外伤后 如没有意识丧失 14天内 C 意识恢复后 或外伤后 如没有意识丧失 8周内头痛消失 头部外伤后头痛 急性颅脑外伤后头痛 2 轻度头颅外伤 无肯定的体征者A 头部外伤不具备IA标准 B 头痛发生在外伤后14天内 C 外伤后8周内头痛消失 头部外伤后头痛 急性颅脑外伤后头痛 四 治疗 应根据外伤所引起病理生理改变 针对病因和临床症状进行个体化综合治疗 脱水降颅内压 20 甘露醇 呋塞米 地塞米松 头部外伤后头痛 急性颅脑外伤后头痛 镇静 苯妥英钠 咪达唑仑 地西泮 镇痛 芬太尼 曲马多有颅内血肿者行手术治疗 头部外伤后头痛 急性颅脑外伤后头痛 发生机制与头颈部肌肉紧张 脑血管舒缩功能异常 中枢神经功能紊乱等因素有关 一 临床特点 慢性颅脑外伤后头痛类似于慢性紧张型头痛 多数是轻至中度胀痛 体力活动和精神紧张可使头痛加重 疼痛可能位于病人认为是受伤的部位 并可有压痛 部分病人可有偏头痛的特点 如一侧性搏动性疼痛 头部外伤后头痛 急性颅脑外伤后头痛 二 诊断标准头颅外伤史神智恢复后或头部外伤后 神智未消失 头痛持续8周以上 头部外伤后头痛 急性颅脑外伤后头痛 三 治疗心理治疗药物治疗物理疗法神经阻滞疗法 颈源性头痛 指由于高位颈部脊神经 C C3 所支配结构的病损所引起的以慢性 单侧头部疼痛为主要临床表现的综合征 颈源性头痛 一 病因与病理生理解剖学机制机械刺激学说炎症水肿学说 颈源性头痛 二 临床表现1 头痛多为单侧且不向对侧转移 疼痛往往起于头后部而延及同侧顶部和前额 多局限在顶枕区 2 疼痛性质多为刺痛 呈阵发性 亦有呈轻度持续痛 阵发性加剧 很少有搏动性痛 颈源性头痛 3 每次头痛发作的持续时间不定 但常常持续数小时 4 可伴颈部活动范围受限 同侧肩 或臂 痛 5 可伴有耳鸣 头晕 恶心 呕吐等 但亦有学者认为颈源性头痛与偏头痛比较 较少发生恶心 呕吐 畏光 恐声等症状 颈源性头痛 三 诊断标准A 颈部症状颈部活动和 或 头部维持于非常规体位时头痛症状加重在头痛侧上颈段或枕部压迫时头痛症状加重颈部活动受限同侧的颈 肩或上肢呈非根性痛 或上臂的根性痛 颈源性头痛 B 神经阻滞有显效C 头痛特点头痛程度中度 无跳痛及撕裂性疼痛 头痛通常起于颈部 然后扩散至枕顶部 甚至额部 每次头痛发作持续时间不等 一般数小时至数周 转为慢性时呈持续性 波动性痛 颈源性头痛 D 其他重要特点吲哚美辛治疗无效 麦角胺类治疗无效 女性多发 有严重颈部间接创伤史 E 其他的一般特点可伴有恶心 呕吐 畏光 恐声 眩晕 视力模糊等 偶尔个别或几个伴随症状较严重 颈源性头痛 四 治疗 原则上应根据引起颈源性头痛的原因并结合临床症状采取综合治疗方法 1 药物疗法 选用具有消炎镇痛作用的NSA