甲状腺结节的临床诊疗PPT课件.ppt

甲状腺结节的临床诊疗 厦门大学附属中山医院内分泌科 1 病史 性别甲状腺癌家族史放射性物质接触史 放射治疗史甲状腺结节存在时间与变化情况 2 甲状腺超声检查适用范围 甲状腺恶性肿瘤高危人群和有可触及的甲状腺结节或怀疑颈部淋巴结恶性病变的患者 不推荐超声检查作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群的筛查手段 3 导致甲状腺结节恶性风险增加的因素 头颈部辐射史 甲状腺髓样癌 甲状腺乳头状癌 多发性内分泌腺瘤2型家族史 年龄 14岁或 70岁 男性 结节变大 结节质硬 结节固定 颈淋巴结病 持续发音障碍 吞咽困难或呼吸困难 4 良性结节的超声特点 海绵状回声 结节内 50 为纤细分隔的囊性结构 囊性结节包膜光整强回声伴彗星尾征拥有完整钙化环或低回声晕环等或高回声实性结节 5 恶性结节的超声特点 实性低回声或囊实性结节实性部分为低回声伴有以下一个或以上特征 边缘不规则 浸润 细分叶 毛刺 微钙化灶结节纵横比 1边缘钙化中断 低回声突出钙化外甲状腺被膜受累同时伴有颈部淋巴结超声影像异常 6 可疑淋巴结转移征象 7 结节钙化的几种情况 微钙化 是指直径小于2mm的强回声 无声影 出现在低回声实质结节内部的微钙化有较高的恶性肿瘤的诊断价值 如果合并出现结节形态不规则 周边有不规则暗带等征象 则诊断价值更高 周边钙化 又称蛋壳样钙化 多数学者认为此类是良性的象征 也有学者认为周边完整的钙化带一旦中断 可能提示肿瘤由此向外突破浸润 应注意恶变可能 8 结节钙化的几种情况 粗糙钙化 是指直径大于2mm 后方伴有声影的强回声斑块 良 恶性肿瘤均可呈现 一般认为粗糙钙化在良性肿瘤出现的概率比较高 一旦这些粗糙钙化合并微钙化一起出现 应该注意肿瘤恶变的可能 另外 一些直径大于2mm的所谓 粗糙钙化 其实是一些微钙化聚集而成的 强回声之间有清晰境界 此时这种钙化应当界定为微钙化 9 甲状腺结节TI RADS分类 TI RADS1类 正常甲状腺 TI RADS2类 良性 恶性率0 TI RADS3类 低危 恶性率2 4 TI RADS4类 中危 恶性率6 17 TI RADS5类 高危 恶性率26 87 10 甲状腺结节的超声恶性风险分级 低风险结节超声特征 恶性风险约为1 甲状腺囊肿成分 50 结节含胶质成分可伴有强回声的反射伪像 如彗星尾征 等回声海绵状结节 11 甲状腺结节的超声恶性风险分级 中等风险结节超声特征 恶性风险约为5 15 轻度低回声或等回声结节 圆或卵圆形 边缘光滑或欠光滑时 出现以下特征 中央血管生成 弹性成像硬度增加 伴粗大钙化 伴不明强回声灶 12 甲状腺结节的超声恶性风险分级 高风险结节超声特征 恶性风险约为50 90 结节至少出现以下1个特征显著低回声 相对于周围肌肉组织 微小钙化灶 边缘不规则 纵横比 1 包膜外生长 局部淋巴结可疑病变 13 超声引导下的细针穿刺 FNA FNA指征 14 直径 5mm的低风险结节 应进行超声监测而非活检 直径为5 10mm且超声出现可疑恶性特征时 高风险超声特征 可选择FNA活检或严密监测 超声引导下的细针穿刺 FNA 15 超声引导下的细针穿刺 FNA 符合下列描述的甲状腺结节 推荐进行FNA 囊下或气管旁病变 可疑淋巴结或甲状腺外侵犯 有甲状腺癌个人或家族史 伴有并发症 如发声困难 16 超声引导下的细针穿刺 FNA 高风险结节且直径 10mm 中等风险结节且直径 20mm 低风险结节 例如结节呈海绵样改变 囊性成分 50 等 只有结节直径 20mm或进行性增大 有高危病史或有甲状腺手术史或微创的射频消融治疗史核素显像提示为有功能的甲状腺结节 US没有可疑恶性特征的甲状腺结节不必进行FNA 17 超声引导下的细针穿刺 FNA 如果甲状腺结节靠近甲状腺包膜或邻近气管 有可疑的淋巴结肿大 甲状腺结节存在甲状腺外侵犯 病人有甲状腺癌病史或家族史 临床上有可疑甲状腺癌的表现 例如声音嘶哑时 应该行FNA 18 超声引导下的细针穿刺 FNA 无论是单发结节还是多发结节 患癌的风险是相同的 因而多发结节行FNA者应是US可疑恶性的结节 而不是较大的结节 也不是临床上明显的结节当发现可疑颈部淋巴结病变时 建议对淋巴结和可疑结节均进行FNA活检 建议检测淋巴结FNA洗脱液中甲状腺球蛋白 Tg 和降钙素水平 19 超声引导下的细针穿刺 FNA 甲状腺偶发瘤的FNA由CT或MRI发现的偶发瘤 需进行超声评估后再决定是否实施FNA活检 由18FDGPET显像发现的偶发瘤 尤其是局灶性摄取 具有高恶性风险 因此需要同时进行超声评估和FNA活检 20 其他诊断性影像学检查 CT和MRI 不推荐作为甲状腺结节的常规评估手段 但可作为评估结节大小 气道压迫情况 结节胸骨后生长范围以及超声未探测到的颈部淋巴结病变的方法 PET CT 只作为术前对具有侵袭性特征的恶性结节的评估手段 不推荐作为常规评估手段 但对细胞学检查结果不明确的结节 可以作为辅助手段对结节的恶性风险做进一步评估 21 其他诊断性影像学检查 其他超声技术弹性成像 可检测结节的硬度 当超声和细胞学检查不能明确诊断时 可作为补充检查手段 但不可完全取代B超 当弹性成像显示结节硬度增加时 应进行FNA活检 超声造影 不推荐用于诊断甲状腺结节 只推荐用于对甲状腺结节射频消融区域的评估 22 甲状腺活检 细胞学分型 不能确诊 诊断证据不足或不充分 良性 不确定 意义不明的滤泡性病变或非典型病变 滤泡性肿瘤或疑似滤泡状肿瘤 可疑恶性 恶性 23 甲状腺活检 降低FNA活检假阴性率的方法 建议使用超声指引下的细针穿刺活检多结节位点穿刺多结节患者 根据超声结果决定活检优先次序对囊性结节的实性区域行FNA 并检测其囊液超声或临床有可疑恶性发现的患者 建议重复FNA检查对体积较大的结节 取样时应尽量取结节外围和实性区域 避开液性成分和坏死区域 24 实验室检查 降钙素有下列情况时建议检测降钙素水平 有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性 疑似髓样癌 MTC 或多发性内分泌肿瘤2型 MEN2 以及有上述两种疾病家族史的患者PTH怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测PTH 25 放射性核素扫描 甲状腺结节或多结节甲状腺肿患者的TSH低于正常范围 以及疑似异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者 需要进行放射性核素扫描 在缺碘地区 当患者TSH水平低时 应当进行此项检查以排除自主功能性甲状腺结节 26 管理和治理 FNA活检细胞学分型 不能诊断首次FNA活检不能诊断的实性结节 建议重复FNA检查 若重复后仍没有足够的诊断依据 考虑进行超声引导下的空芯针穿刺 若一直无法获取足够的诊断依据 建议实施手术 临床和超声未有可疑发现的囊性或囊实性 囊性 50 结节 建议随访观察 27 FNA活检细胞学分型 良性随访对于没有症状 没有临床和US恶性风险 FNA结果为良性甲状腺结节的病人 随访即可 包括临床检查 US和TSH检测 间隔时间为6 12个月 如果结节的形态 大小变化不大 随访可2年1次 28 FNA活检细胞学分型 良性以下情况建议重复FNA 结节明显生长 体积增长 50 出现临床症状 体征 声音嘶哑 呼吸或吞咽困难 结节固定 颈部淋巴结肿大 29 手术无论甲状腺功能是亢进还是正常 有症状 包括颈部压迫感 吞咽困难 呼吸困难 疼痛等 的甲状腺结节应该手术或放射性碘治疗 对于良性的甲状腺单发结节 合适的手术切除范围是腺叶和峡部 对于多发结节应该是甲状腺全切除或近全切除 30 经皮无水酒精注射 PEI 良性的甲状腺囊性病变可穿刺抽液 治疗复发的良性囊性甲状腺病变 首选经皮穿刺注射无水酒精混合性结节需在治疗前对实性成分取样 31 热消融术进行性增长或有症状的实性 混合性结节可进行激光或射频消融治疗 在治疗前应重复FNA以确定细胞学分类 32 FNA活检细胞学分型 不确定对于FNA的细胞学结果为不确定的甲状腺结节的处理 包括重复FNA检查 密切随访观察 手术治疗等 需要综合考虑临床表现 US 弹性成像 多学科的会诊 病人的意愿等方面 33 低危 不确定甲状腺结节在重复FNA检查后 约半数病例可以区分良性和恶性 高危对大部分此类患者 推荐手术治疗 推荐进行甲状腺次全切除术 结合临床情况 对侧甲状腺结节 病人的意愿等考虑是否