糖尿病调查问卷

统统计计编编码码 关关于于糖糖尿尿病病现现状状的的调调查查 你好 我是天津中医药大学暑期社会实践团队的采访员 我们正在进行一项关于 糖 尿病的暑期实践调查 旨在了解 糖尿病的基本情况 以分析糖尿病发展的趋势和前 景 您的回答无所谓对错 只要能真正反映您的想法就达到我们这次调查目的 希 望您能够积极参与 我们将对您的回答完全保密 调查会耽误您 10 分钟左右的时 间 请您谅解 谢谢您的配合和支持 天津中医药大学科研小组 第一部分 基本资料 请在相应选项方框前打第一部分 基本资料 请在相应选项方框前打 1 性别 男 女 2 年龄 10 岁 10 20 岁 20 30 岁 30 40 岁 40 50 岁 50 60 岁 60 岁 3 职业 工人 农民 学生 教师 行政 金融工作人员 服务业 医务人员 全职家庭 离退休 待业 个体 自由职业者 其他 4 学历 小学及以下 初中 高中 中专 大专 本科 硕士及以上 5 户籍所在地 城市户口 农村户口 6 民族 汉族 回族 其他 7 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 8 家庭年人均收入 1000 元 1001 3000 元 3001 5000 元 5001 9999 元 10000 元 第二部分 基本调查内容 请在相应选项方框前打第二部分 基本调查内容 请在相应选项方框前打 1 您知道糖尿病的典型症状是什么吗 不知道 多饮 多食 多尿 体重减轻 头晕 眼花 耳鸣 2 您知道判断糖尿病的依据有哪些 三多一少 症状并且任意血糖 11 1mmol l 空腹血糖 7 0mmol l 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 2 小时血糖 11 1mmol l 以上三项都可以 3 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式 可以像正常人一样健康长寿吗 可以 不可以 不知道 4 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生 缺少运动 肥胖 不好的饮食习惯 吸烟 酗酒 以上都是 5 您知道哪些人群易患糖尿病吗 有糖尿病家族史 超重或肥胖者 45 岁以上常年不参加体力活动者 高血压患者 有高血脂症者 以上都是 6 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗 控制饮食 增加运动治疗 坚持血糖监测 规范的药物治疗 以上都是 7 您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时 是否有必要继续服药 是 必须坚持用药 否 血糖控制不好时再吃药 不知道 8 您认为下列哪种饮食习惯不利于不利于糖尿病患者的病情控制 控制饮食量 每顿八分饱 饮食多样化 多吃五谷杂粮 多吃蔬菜及含糖量少的食物 多吃高脂肪 高热量的食品 9 您知道糖尿病可导致哪些危害 心脑血管并发症 尿毒症 下肢坏疽 双目失明 以上有都可能 10 您知道糖尿病有几种类型 不知道 只有一种类型 型 型和妊娠型糖尿病 11 你参加过糖尿病的健康教育知识讲座 不参加 偶尔参加 经常参加 12 你进行戒烟限酒吗 进行 未进行 无所谓 13 糖尿病患者应在何时进行运动 饭后 1 小时进行运动 饭后立即开始运动 随时都可以 14 糖尿病患者每周运动几次最科学 每次时间为多少 每周至少运动 3 次 每次运动持续时间为 30 60 分钟 每周运动次数不限 每次持续时间不限 每周运动 1 次 每次时间少于 30 分钟 15 你有没有定期监测血糖 不监测 偶尔监测 定期监测 16 您最近一次测量血糖离现在有多长时间 30 天内 1 6 个月 7 12 个月 从来没测过 17 您有没有采取措施来控制血糖 有 没有 有过 但没有坚持 18 您采取了什么措施来控制血糖 可多选 按医嘱服药 控制饮食 适量运动 戒烟 其它 19 如何服用降糖药的 完全遵照医嘱服用 自行按血糖的变化而增减药量 想到就吃药忘了就不吃 没有吃 第三部分 糖尿病病人相关调查 请糖尿病病人在相应选项方框前打第三部分 糖尿病病人相关调查 请糖尿病病人在相应选项方框前打 非糖尿病患者无需填写 非糖尿病患者无需填写 1 你注射胰岛素吗 是 你注射的胰岛素药名是 否 请跳至问题 5 2 注射前是否准备好食物 是 否 3 请选择注射时间 餐前 15 分钟 餐前 30 分钟 注射后即进食 注射后不进食 4 请选择注射部位 腹部 大腿 双上肢三角肌 臀部 5 你口服降糖药的药名是什么 口服降糖药的种类有 磺脲类 作用机理 促进胰岛 细胞释放胰岛素 促进肝糖原合成 减少肝糖的产生 饭前 30 分钟服用 第二代 格列本脲 优降糖 格列齐特 达美康 格列吡嗪 美吡达 格列吡嗪控释片 瑞易宁 格列喹酮 糖适平 第三代 格列美脲 亚莫里 非磺脲类促胰岛素分泌剂 作用机理 恢复早相胰岛素分泌 降低餐时血糖 饭前 15 20 分钟服用 代表药 那格列奈 唐力 瑞格列奈 诺和龙 孚来迪 双胍类 作用机理 促进外周组织利用葡萄糖 抑制葡萄糖异生 降低肠道葡萄糖吸收 改善胰岛素敏感性 降低血脂 抑制血小板集聚 饭后服用 常用药物 二甲双胍 格华止 迪化糖锭 美迪康 6 请选择你口服药时间及方法 早饭前 15 20 分钟 30 分钟 早 晚饭前 15 20 分钟 30 分钟 三餐前 15 20 分钟 30 分钟 吃第一口饭服 饭中服 饭后服 7 口服后有何副反应 无 有 表现 8 你是否定时定量进餐 是 否 9 你是否均衡饮食 是 否 10 你每天进主食几 两 鱼 肉 两 菜 两 水果 两 牛奶多少 ml 其它 11 你知道血糖控制在多少时可以享用水果 可空腹 10 mmol l 以下 可空腹 14 mmol l 可空腹 16 mmol l 不知道 12 请选择什么水果较合适糖尿病人享用 番茄 番石榴 苹果 梨子 柚 西瓜 李子 龙眼 荔枝 13 是否有运动计划 有 没有 14 请选择你运动的形式 散步 跑步 骑自行车 游泳 其它 15 请选择你运动的时间 餐前 30 分钟 餐后 1 小时 餐后 2 小时 餐后 3 小时 16 你知道血糖低于 mmol l 或高于 mmol l 时不参加运动 不知道 17 你知道血糖控制在空腹 6 5mmol l 7mmol l 8mmol l 不知道 18 你知道糖尿病有哪些并发症 知道 不知道 19 你是否有定时监测血糖 有 无 20 请选择你每天监测血糖次数 1 2 次 3 4 次 5 6 次 2 3 天一次 一周一次 一月一次 不定时 21 请选择每天监测血糖时间 早 晚餐前 三餐前 早晚餐后 2 小时 三餐后 2 小时 其它时间 22 当出现低血糖时你怎么办 口服糖水 100ml 口服糖果 2 3 粒 口服糖饮料 100 150ml 口服甜饼干或面包 3 4 片 23 你每天有无检查双足 有 无 24 你每晚是否用热水浸泡双脚 是 否 25 浸泡时间掌握在 10 分钟 10 20 分钟 30 分钟 26 你穿的是