限制性输液PPT课件.ppt

限制性输液在失血性休克中的应用 南方医科大学余艳红 1 限制性输液的国内外研究现状 限制性输液的概述 限制性输液的产科应用现状 2 3 4 限制性输液 是指在机体处于未控制性出血的失血性休克时 通过控制液体输注速度和输液量 保持机体MAP 平均动脉压 舒张压 1 3脉压差 在一个能有效保障重要器官血供的较低水平范围 50 60mmHg 直至彻底止血 正常MAP为 70 90mmHg 研究发现MAP在40mmHg以上可维持重要器官血供 对颅脑损伤需要维持MAP在55mmHg以上 5 目的 寻找一个既可以通过液体复苏恢复组织器官的血液灌注 又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境稳定的平衡点 优点 减少彻底止血前的持续出血 防止血液稀释 减少总输血 输液量 6 7 基础实验 1992年开始 Stern Capone Novak及国内王钦存等通过大量动物实验发现应用限制性输液救治休克在改善血流动力学 减轻再灌注损伤 提高组织供氧等方面明显优于传统输液方法 1994年 Bickell首次将限制性输液应用于临床 目前已在创伤失血性休克中广泛应用 并取得了满意的效果 临床应用 8 限制性输液的国内外研究现状 9 Capone等利用三阶段大鼠模型模拟非控制性出血情况研究了早期大量液体复苏与限制性复苏对非控制性出血休克的复苏效果 每组10只 JAmCollSurg 1993 180 1 49 56 10 美国Pitts burgh医学中心外科实验室用大鼠模拟临床非控制性出血情况研究了早期大量液体复苏与限制性复苏对非控制性出血休克的复苏效果 每组10只 JTrauma 2003 54 5 S231 234 11 限制性输液的理论基础 12 限制性输液的理论基础 13 1994年Bickell首次对限制性输液进行临床研究 598例贯通伤低血压患者 平均院前血压为70mmHg 传统输液法大量输液 林格氏液 直至手术 限制性输液组不输液 并对脑组织的损伤进行了研究 发现限制性输液维持50mmHg60min 40mmHg45min并不会对影响其认知能力 NEnglJMed 1994 331 1105 1109 14 国内十一五指令性课题 临床创伤急救研究 第三军医大课题组的研究结果 对创伤性休克术前对比研究限制性输液和传统输液的复苏效果 复苏后行相关剖腹探查术 开胸术 血管手术等 林格氏液和HEAS 中国实用外科杂志 2004 6 24 354 356 15 2006年 巴黎国际休克会议明确提出 对创伤失血性休克 在止血前平均动脉压控制在40mmHg 而对于其他类型的休克平均动脉压控制在65mmHg 颅脑损伤除外 以上 2008年 德国科隆国际休克会议再次重申了这一观点 建议在创伤失血性休克领域推广应用 27 28April2006 IntensiveCareMed 2007 33 4 575 59056 58June2008 IntensiveCareMed 2008 21 2 323 334 16 目前美军的急救路线 桡动脉搏动强 不予补液 出血控制的伤员 给予小剂量限制补液 首次不超过250ml 出血未控制的伤员 提倡口服补液 桡动脉搏动弱或消失 适量补液 维持MAP为70mmHg 休克没控制继续给予250ml 总量不超过500ml 战地中心医院 17 目前以色列军队的急救路线 出血控制的伤员 适当给予胶体液 出血未控制的伤员 建议输液 一般不予输液 战地中心医院 护送时间大于 小时 出血未控制时输液 控制速度和量 调整至防止再出血为度 18 目前英国军队的急救路线 出血未控制的伤员 休克没控制继续给予250ml 总量不超过500ml 战地中心医院 不能转运 可转运 建立静脉通道 不输液 慢速输液 维持桡动脉可触及 尽快进行手术治疗 19 限制性输液在产科出血中的研究 20 孕妇存在特殊生理改变 轻度贫血 高血容量 高心排出量 高凝状态和内分泌改变等 产科出血量大 呈非控制性 子宫存在较大创面 出血来自子宫动脉 不易准确测量 易并发弥漫性血管内凝血 产科失血性休克的特点 21 目前临床救治失血性休克的常规 在积极充分容量复苏的基础上祛除病因 彻底止血 尽快恢复循环及保护重要脏器功能 22 发病多在院外或基层 从开始治疗到得到彻底止血 输血治疗需1 2小时甚至更长时间 存在持续性出血 现常用的传统快速容量复苏提升血压后出血可能更多 使病情加重 目前产科失血性休克救治面临的问题 23 24 研究基础 基础理论 2004年余艳红研究团队首次建立孕期非控制性失血性休克动物模型从临界血压探讨 血流动力学 血液系统 微循环 SIRS的影响以及缺血再灌注损伤等方面开展了一系列基础研究发表核心期刊论文17篇 其中SCI5篇 25 研究发现 限制性输液维持MAP在50 60mmHg为较好的临界血压限制性输液阻止HCT HGB含量进一步下降 减少失血量 同时减少输血 输液量 提高孕兔存活率限制性输液可减轻缺血再灌注损伤 减少SIRS的发生可改善孕兔组织器官灌注和氧供 减轻了酸中毒以及减少重要器官及组织线粒体的损害 与创伤领域的研究结果相一致 26 时间 2008年方法 随机对照前瞻性研究研究对象 我院及广西桂平人民医院的60余例产后非控制性出血患者研究方法 用霍姆液vs林格氏液 在院前急救期分别采用限制性输液 MAP50 60mmHg 及传统输液 MAP 60mmHg 观察救治效果及持续出血量 研究基础 临床救治 27 研究发现 传统组有2例发生切口感染两组均未发现孕产妇死亡限制性输液组失血量 1750ml 较传统输液组 1050ml 明显减少 平均减少失血700ml限制性输液较传统输液明显减少了输血 输液量 有良好的经济学效益 研究基础 临床救治 28 患者接诊时病情的评估及量化出血量的准确估计复苏过程中更简便有效的监测方法需大样本 规范的临床研究 不足 29 危重症病人的器官功能保护