气管切开及护理PPT课件.ppt

气管切开及护理 十堰市太和医院湖北医药学院附属医院呼吸内科雷怀定 1 人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其它气源之间建立的有效链接 用以纠正患者的缺氧状态 改善通气功能和有效地消除气道内分泌物 当人工气道建立后 上呼吸道非特异性防御功能被削弱 水分的丧失 使分泌物粘稠不易排出 可导致痰栓及诱发肺部感染等并发症 进一步增加了危重患者的死亡率 因此人工气道的管理成为危重症患者气道管理的一个重要部分 2 气管套管的构成 由内外套管构成 外套管附有带单向活瓣的指示气囊 气囊充气后阻塞导管与气管间的间隙 外面通过固定带固定于颈部 国内所用套管多为银制 部分为铜制 与气管插管导管相似 无所谓内外套管 有塑料和硅胶两种 气囊也有组织相容性好的低压高容气囊和自动充气的 无压高容 气囊 3 气管切开术是一种抢救重危病人的急救手术 系将颈部气管前壁切开 通过切口将适当大小的套管插入气管 病人可以直接经套管呼吸 4 中枢性呼吸障碍周围性呼吸障碍 气管切开的适应症 5 中枢性呼吸障碍由于颅内压升高 脑干挫裂伤或后颅窝血肿引起脑干动态轴性移位或脑干内血肿的影响 使延髓呼吸中枢 脑干及大脑高级呼吸中枢控制通路受到干扰而引起 6 周围性呼吸障碍由于各种原因引起呼吸道阻塞 通气不足引起 7 气管切开的指征 喉梗阻 咽喉部炎症 肿瘤 异物 外伤或瘢痕性狭窄等因素引起的急慢性喉梗阻 下呼吸道分泌物堵塞 各种原因引起的昏迷 下呼吸道炎症 胸部外伤或术后不能有效咳嗽排痰以至下呼吸道分泌物堵塞者 需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者 预防性气管切开 某些头颈 颌面部 口腔等部位的手术 为了便于气管内麻醉及防止血液 分泌物进入下呼吸道者 其他 某些需要气管内麻醉手术而又不能经口鼻插管者 呼吸道异物不能经喉取出者 8 气管切开禁忌症 严重出血性疾病或切开部位以下呼吸道梗阻者 9 早期气管切开在抢救重度颅脑损伤的临床价值 气管切开术虽不能治疗其原有疾病 但可防止呼吸障碍所引起的一系列病理生理改变 延长生命 使其有机会得到进一步治疗 10 气管切开术后 吸入气流不经鼻腔 鼻咽 口咽 喉部而直接吸入肺部 从而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道无效腔 在相同的呼吸潮气量情况下 既可增加有效的气体交换量 又可减少耗氧量改善呼吸功能 11 气管切开术 12 气管切开术系切开颈段气管 放入气管套管 以解除喉源性呼吸困难 呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术 13 手术方法 术前应作好充分准备 除准备手术器械外 并应备好氧气 吸引器 气管插管 或气管镜 以及各种抢救药品 对于小儿 特别是婴幼儿 术前先行插管或置入气管镜 待呼吸困难缓解后 再作气管切开 更为安全 14 物品准备 气管切开包无菌手套皮肤消毒用品利多卡因生理盐水吸引器吸痰管照明灯 15 16 外管 内管 管芯 17 18 操作方法 第一步 病人面朝上平卧 颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位 使下颏 喉结 胸骨切迹在同一直线上 气管向前突出 暴露 19 20 第二步 确认解剖标志和穿刺点 吸痰 如果必要的话 当气管内有气管插管时 要调整气囊位置到声带上方 以避免损伤气管插管 可以在局部行局麻 建议选用2 3软骨环之间为穿刺点 21 22 第三步 以左手拇指中指固定甲状软骨 示指置于环状软骨上方 右手持刀在选择的穿刺点作一3 5厘米的切口 23 纵切口 24 25 26 分离各级组织 暴露气管 27 28 切开气管 插入合适的气管套管 吸净分泌物 检查有无出血 29 气管套管用寸带固定于颈部打死结以牢固固定 在未用寸带固定以前需用手固定 切口一般不用缝合 若过长 可在切口上方缝合一两针 最后用一开口纱布垫于伤口与套管之间 30 31 气管切开术的并发症 出血 常见 分为原发性和继发性皮下气肿 常见 通常无需特殊处理纵隔气肿及气胸 必要时抽气或闭式引流气管套管脱出 需及时重新插管呼吸骤停 急救 心肺复苏气管食管瘘 术中切开气管时避免损伤伤口感染 无菌操作 术后抗生素使用拔管困难 原因及处理 32 气管切开并发症的护理 脱管的处理 迅速取出套管 安上同号管芯 重新插入套管 重新插管失败 应用止血钳直接插入气管撑开 再重新插入套管 如上述方法失败 重新打开切口 寻找气管切开口 然后插管 33 切开术后护理 34 病室环境要求 设单人病房 保持室内空气新鲜 室温18 20 湿度50 70 目前先进的层流室为气管切开病人创造了良好的病室环境 对气管切开病人 应严格控制探视 探视者穿隔离衣 戴口罩 帽子 对病人实行保护性隔离 气管套口覆盖2 3层盐水纱布 保持吸入的空气湿润 同时防止异物吸入呼吸道内 室内经常洒水 或应用加湿器 35 气道湿化 增加病房湿度首先病室温度要求在22 24 湿度保持在50 60 空气的湿化是一种间接的湿化方法 可防止吸入干燥气体造成气管内分泌物黏稠度增加 痰痂生成 减少了排痰困难及缺氧的发生 36 设置气管护理盘 气管切开后设置气管切开护理盘 每床一盘 其中配备无菌镊 盛有生理盐水的缸子 盛有盐水纱布的缸子和一次性吸痰管 吸痰管一次一根 每24h更换护理盘一次 37 术后护理 一 床边设备 应备有氧气 吸引器 气管切开器械 导尿管及急救药品 以及另一副同号气管套管 二 体位和饮食 平卧或半卧位 营养丰富的半流质饮食 38 吸痰 目前不主张定时吸痰 而是适时吸痰 吸痰是一种侵入性操作 若方法不当 会人为的将痰液推入下呼吸道而引起感染 因此 吸痰时先抽吸气管套管内口的痰液 再将吸痰管反折 下插至气管内吸引 39 吸痰 时机听诊气道有明显痰鸣音或患者血氧饱和度在95 以下时再进行吸痰 40 方法先吸取气管套管内口的痰液 再将吸痰管 不产生负压 下插至气管内5 8cm处 支气管分叉处 上提吸痰管1cm部分 边吸边旋转退出 41 42 注意 1 合理选择吸痰管2 严格执行无菌操作3 吸痰前后给予大流量氧气吸入数分钟4 避免带负压插吸痰管5 边旋转 边吸引 边退吸痰法6 每次吸痰的时间不超过15s 且动作应轻柔7 先吸气管内痰液 再吸口鼻腔内的痰液 43 8 冲洗水应注明吸引气管 口鼻腔之用不能混用 9 吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化 如有心率 血压 呼吸 血氧饱和度的明显改变 应当立即停止吸痰 10 若痰液粘稠 应做到一吸 二叩 三吸 11 鼻饲前给予吸痰 鼻饲后半小时禁吸痰 44 气道湿化 湿化液的选择 目前主张用生理盐水加糜蛋白酶作为常规湿化液 为增加湿化效果 可根据患者的具体情况在湿化液中加入不同药物 湿化的方法 持续滴注法 间断推注法 雾化吸入法 用生理盐水以4毫升每小时泵入 45 生理需要量湿化根据患者病情 痰培养药敏情况加入药物 用输液泵持续滴入气道中 使其近似生理湿化状 可充分改善人工气道的湿化环境 有利于痰液的稀释与排出 46 药物湿化药物湿化可防止痰痂形成 预防肺部感染 在湿化液中加入氨溴索 庆大霉素或痰培养敏感抗生素给予患者进行雾化吸入 以确保气道充分湿化 保护气道黏膜 达到稀释痰液预防上气道炎症 47 用生理盐水湿纱布覆盖在气管套管外口处 随时更换 保持纱布潮湿 48 气管套管的消毒 临床一般采用煮沸消毒 也可以用戊二醛浸泡消毒 严格遵循双消毒原则 有效预防病毒细菌的传播 加强对护理人员的自身保护 49 瘘口护理 由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物污染 很容易形成气管切口感染 临床常采用在气管切口处放一无菌纱布套管垫的方法预防感染 对气管切口采用氧疗法 即每天2次用灭菌生理盐水彻底清洁切口后 用45 氧气距离切口1cm处 对准切口直吹20min 每天使用生理盐水清洗瘘口 也是一种方法 50 饮食护理 气管切开的患者往往病情危重 饮食护理是不可轻视的环节 根据具体情况分为鼻饲 喂养和自理 应遵循从流食到普食的原则 若进食过程中有食物从套管口咳出 应考虑是否形成气管食管漏 立即吸出气管内食物 减慢进食速度并检查 未发现食管气管瘘 均为进食快而引起 鼻饲应以牛奶 稀面糊 菜汤和肉末羹 果汁为最好 喂养时除上述食物外还可选用适合该患者的其他食物 避免辛辣等刺激性食物 注意维生素的补充 提高患者的抵抗力 51 加强基础护理 每日常规进行口腔护理 眼部护理 以及预防褥疮护理 定时翻身 叩背 也利于深部痰液的排出 对于躁动的病人 应给床档与约束带 防止坠床等意外发生 保持胃管 尿管通畅 尤其应做好尿管护理 预防泌尿系感染 52 重视口腔护理 70 75 的危重患者入院48h后 口腔即有细菌定居 特别是患者禁食 唾液分泌减少 加之胃管的插入使口腔成为细菌繁殖的基地 口咽部的细菌还可通过气管套管进入中下呼吸道 口腔护理能预防和减少口腔细菌的滋生 减少肺部感染的机会 为早期顺利拔除气管套管创造有利条件 53 心理护理 气管切开的患者易产生恐惧感 觉得病情重 情绪悲观 思想负担重 因此加强他们的心理护理 使他们树立战胜疾病的信心 在护理中取得合作 积极采用语言和非语言的交流沟通方式 有条不紊的安排好各项工作 赢得患者的信任 以配合治疗 取得良好的治疗效果 54 家属的心理护理 术后应教其家属学会简单的护理知识 主动配合我们的护理工作 护士应具备娴熟的操作技能 神清患者的心理护理 术后与患者建立有效的交流方式 指导 训练患者的生理自理能力 提高患者日常生活自理能力 增强对生活的自信 改变病室环境 以减轻患者的烦躁 恐惧心理 55 病情观察 密切观察呼吸频率 节律 呼吸波形 面色 血氧饱和度等 预防脱管 堵管等意外事故的发生 56 拔管护理 呼吸好转 病情允许拔管时 可先行堵管24 48小时 注意观察体温 呼吸 痰量情况 若无异常可行拔管 拔管后密切观察病人体温和呼吸 发现异常报告医生及时处理 57 拔管 拔管前应试堵管 观察呼吸 尤其在夜间观察有无呼吸困难 待呼吸平稳 血氧饱和度正常 若48h无变化方可拔管 拔管时间以上午为宜 并且床旁常规准备气管切开包 以防患者呼吸困难 留下的切口用蝶形胶布固定 2至3天切口完全愈合 58 1 出血的观察与护理 经常巡视 重点观察病人伤口出血情况 气管切开术后 伤口及套管内有少许血性物是正常的 一旦观察伤口及气管套管内不断地渗血 咯出鲜血 应及时报告医生 59 2 皮下气肿的观察与护理 多是因手术的处理不当或病人剧烈咳嗽所致 一般发生于颈部及胸部 严重的可蔓延致头部 外阴和四肢 临床中注意仔细观察 轻度皮下气肿一般24小时内停止发展 3 5天可自动吸收消退 严重皮下气肿大约要2周左右才自行吸收 护士发现病人出现皮下气种 应及时报告医生 还要注意随时防止因皮下气肿而发生脱管 当皮下气肿逐渐吸收时 及时调整好管系带 防止因脱管发生窒息 60 3 伤口感染的观察与护理 它可引起局部组织的破坏 也可引起大血管溃破出现大出血 甚至还可引起下呼吸道感染而造成病人死亡 术后加强抗感染治疗 经常保持伤口清洁 这是防止伤口感染的主要措施 61 防止切口感染 每日切口换药一次 更换套管垫布 无菌操作 及时吸除分泌物 更换被浸湿的垫布 按医嘱使用抗生素 观察体温 切口敷料 气管内分泌物性质和量 62 遵医嘱给强有力的抗生素静脉输入 预防和控制感染 每日更换气导管外的剪口纱布2次 换时严格无菌操作 并仔细观察伤口情况 保持吸引无菌操作 及时更换吸引管 吸引用的无菌水定期更换 无菌盘每日晨更换一次 一旦污染随时更换 临床护理中要做好以下几点 63 4 脱管的观察与护理 造成脱管的原因很多 如套管大小不合 皮下气肿 护理人员操作不熟不谨慎 外套管系带过松等等都会引起外套管脱落 外套管脱落直接引起喉梗阻 它将危及病人的生命 临床中务必要密切观察脱管现象 及时采取救治措施 保证病人生命安全 64 预防套管脱出 气管套管系带应打三个外科结 松紧可以容纳一个手指 要经常注意检查系带松紧度和牢固性 注意调整系带松紧 皮下气肿消退后重新好 嘱咐患者勿用力咳嗽 吸痰要轻 65 防止再次发生呼