急性胰腺炎PPT课件.ppt

急性胰腺炎Acutepancreatitis 1 教学要求 知识目标 能够归纳急性胰腺炎的临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗原则 复述急性胰腺炎常见诱因 能够解释急性胰腺炎的发病机制和防治方法 技能目标 能够描述临床下各型急性胰腺炎的特点 运用急性胰腺炎的治疗原则制定临床病例的治疗方案 2 急性胰腺炎 3 胰腺的解剖图 4 A 或a2 细胞分泌胰高血糖素B 或 细胞分泌胰岛素D 或 或 1 细胞 它在正常情况下分泌生长激素释放抑制激素 D细胞增生或发生肿瘤时 分泌大量胃泌素 称为胃泌素瘤 5 6 急性胰腺炎概念 概念 多种病因造成胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿 出血及坏死等炎性损伤 表现 急性上腹痛 血淀粉酶 脂肪酶升高 临床分型 轻症急性胰腺炎 MAP 中度重症急性胰腺炎 MSAP 重症急性胰腺炎 SAP 危重症急性胰腺炎 CAP 7 病因 常见病因 1 胆道疾病 70 80 共同通道假说 胆汁逆流入胰管 十二指肠液反流入胰管 细菌毒素等经胆胰间淋巴管扩散到胰腺 2 酒精 个体差异刺激胰液分泌氧化代谢 活性氧 8 病因 3 胰管阻塞 阻塞分泌旺盛假说 胰腺分裂4 十二指肠降段疾病 穿透性溃疡 憩室炎 壶腹部肿瘤5 手术与创伤 手术 外伤 ERCP等6 内分泌与代谢障碍 高脂 高钙等7 药物 噻嗪类利尿剂 糖皮质激素等 最初两月8 感染及全身炎症反应 病毒 细菌等9 其他 自身免疫性的血管炎 血管栓塞 遗传性AP10 病因不明 特发性胰腺炎 约8 25 9 10 11 12 发病机制 13 14 15 发病机制 一 胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少胰酶激活胰腺自身消化 16 发病机制 二 17 发病机制 三 重症胰腺炎的发病过程 18 重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制 19 病理分型及特点 急性胰腺炎 急性水肿型 最多见大体 肿大组织学 充血 水肿 炎症细胞浸润急性出血坏死型 严重大体 不一定肿大组织学 胰实质的坏死 脂肪坏死 出血 炎症反应重症急性胰腺炎 炎症波及全身其它脏器 20 21 大体变化 22 23 24 胰腺间质炎症 胰腺组织坏死 镜下改变 25 临床表现 26 1 腹痛 主要 首发2 恶心 呕吐 腹胀3 发热4 水 电 酸碱平衡紊乱5 低血压 休克6 手足抽搐 一 症状 上腹中部或左上腹钝痛 绞痛 胀痛放射 腰背部 左肩时间 水肿型3 5天诱发 饱餐 酗酒缓解体位 弯腰抱膝 吐后腹痛不减轻 中度以上发热3 5天 代谢性碱中毒 病情严重 预后差 27 1 轻症急性胰腺炎 MAP 上腹压痛 肠鸣音减弱腹痛和主诉程度不相称 二 体征 28 2 重症急性胰腺炎 SAP 急性重症面容腹膜炎体征肠鸣音减弱或消失黄疸移动性浊音阳性皮肤瘀斑 Grey Turner征 Cullen征 29 临床表现 Cullen征 30 Grey Turner征 31 SAP症状 体征及病生改变 32 腹腔间隔室综合征 abdominalcompartmentsyndrome ACS ACS是指由于急剧的腹腔内压升高所引起的一系列病理生理改变 最易受累的系统是呼吸循环系统 泌尿系统 胃肠道和中枢神经系统 引发ACS的最常见原因是腹部创伤 钝性或是开放性 胰腺炎 肠管扩张 腹部包扎 腹膜炎 烧伤 大量的液体复苏 人工气腹等 33 34 3 中度重症急性胰腺炎 MSAP 临床表现介于MAP和SAP之间 常规治疗后 器官衰竭多在48小时内恢复 可合并胰瘘和胰周脓肿 35 一 局部并发症 胰瘘 假性囊肿胰腺脓肿左侧门静脉高压 二 全身并发症 败血症ARDS心律失常与心衰急性肾衰 ARF 胰性脑病糖尿病猝死 并发症 SAP常见多种并发症 36 胰腺脓肿 37 胰腺囊肿 38 实验室和辅助检查 39 一 血液检查 重要血清标志物1 血清淀粉酶 最常用指标 2 12h开始增高 48h达高峰 持续3 5天 大于正常值3倍 血清淀粉酶的高低与病情程度无明确关联 部分SAP可不升高 2 血清脂肪酶 24 72h开始增高 持续7 10天 升高迟 维持时间长 特异性更高 40 反映器官功能或病理生理状况 SAP指标 41 病情评估 Ranson评分 入院时 每条1分 年龄 55岁WBC 16 109 l血糖 11mmol lLDH 350u LAST 250u L评分 3SAP 48小时内 每条1分 HCT下降 10 BUN升高 1mmol l血钙4mEq L液体丢失 6L 42 评分 8为SAP 43 评分 8为SAP 44 二 了解胰腺等脏器形态改变1 腹部平片间接依据 排除消化道穿孔及肠梗阻2 超声检查因常有肠道积气 价值不大3 CT诊断急性胰腺炎标准确定有无胰腺炎 对胰腺炎进行分级 诊断定位胰腺假性囊肿或脓肿 45 轻型胰腺炎 胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张 正常胰腺 增强扫描见胰管呈细条状透亮带 居胰腺正中偏前 形态规则 边缘锐利 粗细均匀 CT检查 46 胰腺肿胀 周围渗出 胰腺假性囊肿 47 MAP 水肿型胰腺炎 48 假性囊肿胰腺坏死 49 50 急性胰腺炎CT评分 51 三 了解有无胆道疾病作为急性胰腺炎的病因 胆道结石是AP的首要病因 单纯诊断AP不难 搜寻病因有时破费周折 5mm的微小结石 需要磁共振胰胆管成像 MRCP EUSERCP 52 诊断和鉴别诊断 53 急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断 54 55 去除病因控制炎症 治疗 Therapy 56 治疗要点 原则 减少及抑制胰腺分泌 纠正水电紊乱 维持有效血容量 防治并发症 57 1 抑制或减少胰腺分泌 2 止痛剂 3 抗生素 4 纠正水 电酸碱平衡失调5 抑制胰腺酶活性6 并发症的处理7 中医治疗8 手术治疗 禁食胃肠减压抗胆碱能药抑制胰腺分泌 生长抑素 阿托品 肠胀气 麻痹禁用 哌替啶 杜冷丁 禁用吗啡 引起Oddis括约肌痉挛 奎诺酮类 头孢菌素类 抑肽酶 不能长时间使用 急性肾衰 急性呼吸窘迫综合征 大黄 柴胡 芒硝 1 急性重型经内科治疗无效2 并发胰腺脓肿 肠穿孔等 补充液体 电解质重者 补蛋白 全血等 58 介入治疗 内镜逆行胰胆管造影 ERCP 内镜下Oddis括约肌切开术 EST EPT 适应症 胆源性胰腺炎伴黄疸 胆管炎 59 60 61 手术治疗 手术指征及手术时机胰腺坏死并发感染腹膜透析 放置腹透管局部冲洗手术切除缺点 损伤大 易感染 胰腺功能减退 62 重型胰腺炎的治疗 ICU支持 TPN 血浆 白蛋白抗休克 多巴胺抗生素ARDS 呼吸机 利尿胰岛素腹腔灌洗 腹透 血透介入治疗 手术 63 并发症的处理 64 65 急性胰腺炎的治疗 66 急性胰腺炎的治疗 67 急性胰腺炎的治疗 68 69 70 小结 1 急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症2 主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐3 血 尿淀粉酶升高4 重症急性胰腺炎的特点 出现局部并发症及 或全身并发症5 治疗轻型 禁食 补液 对症治疗重型 现代化监护 现代化复苏合并感染应行手术治疗 71 复习思考题 1 胰腺炎病人有哪些表现时应按重症胰腺炎处置 2 急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容 72 73 74 75 病例1 男 24岁 5年来经常于餐后3 4小时出现上腹部烧灼痛 严重时夜间疼醒 伴返酸烧心 多于冬秋季复发 每次持续一周左右 自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解 4天前因过劳 上述症状加重 且伴恶心 呕吐少许当日食物水 无胆汁 为确诊来院 查体 一般状态佳 巩黄 心肺无异常 腹软 肝脾未触及 上腹偏右压痛 无反跳痛 肠鸣音3次 分 76 病例2 王某某 男 29岁 司机 自述有胃病史6年 冬秋季节易复发 每次发作多于饭后3小时 出现上腹部隐痛 进食或服小苏打可缓解 有时夜间疼醒 常伴反酸 灼心 近两周来又因过劳上腹痛加重 饥饿疼 恶心 呕吐当日食物 水 无胆汁及血液 但仍能进少量饮食 近三天上腹胀疼 呈持续性 进食加重 每日呕吐5 6次 呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食 周身乏力 消瘦前来诊 查体 Bp110 70mmHg 神清但较萎糜 皮肤弹性差 巩膜无黄染 锁骨上淋巴结未触及 心率94次 分 律齐 无杂音 肺 上腹膨隆 可见胃形 震水音 上腹轻压痛 肝脾未触及 移动浊音 肠鸣音活跃 77 病例3男 60岁 9年来间断出现餐后1小时心窝部隐痛 饱胀 嗳气 无反酸 多于秋冬季节复发 每次持续10天左右 自服胃药 不详 可缓解 近2个月又复发 上腹持续性疼痛加重 服药无效 并出现食欲不振 乏力 消瘦 体重下降6Kg 间断黑便 每次30g 未介意 近半月自觉头晕 活动后心悸气短 为明确诊断而入院 查体 P80次 分 一般状态欠佳 贫血貌 双肺无异常 心律整 心尖可闻 级收缩期杂音 腹平软 上腹轻压痛 无反跳痛 未触及包块 肝脾未触及 肠鸣音5次 分 移动浊音 78 时间 农历八月十五晚12点男性病人 45岁 主诉为上腹部疼痛4小时 疼痛影响到左腰背部 伴呕吐1次 为胃内容物 体检发现