泌尿生殖系统肿瘤(本科)PPT课件.ppt

第五十三章泌尿 男性生殖系统肿瘤 主讲刘汉昌泌尿 男性生殖系统各部位都可发生肿瘤 最常见是膀胱癌 其次是肾肿瘤 但是 前列腺癌在欧美国家最常见 在我国近年有明显上升趋势 我国几十年前常见的阴茎癌的发病率已明显下降 1 第一节肾肿瘤 肾肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤之一 多为恶性 且发病率正逐年上升 临床上常见的肾恶性肿瘤包括源自肾实质的肾细胞癌 肾母细胞瘤以及发生于肾盂肾盏移行细胞乳头状肿瘤 肾癌在成人恶性肿瘤中占2 3 肾盂癌较少见 肾母细胞瘤是小儿最常见的恶性实体肿瘤 2 一 肾细胞癌 肾细胞癌 RCC 又称肾腺癌 简称为肾癌 占肾恶性肿瘤的85 左右 发病原因至今尚未明确 可能与吸烟 肥胖 饮食 职业接触 如石棉 皮革等 遗传因素 如VHL抑癌基因突变或缺失 等有关 各国或各地区发病率不同 3 病理 肾癌常累及一侧肾脏 多为单发 双侧先后或同时发病占2 左右 多为类圆形的实性肿瘤 大小介于5 8cm 有假包膜 肾癌的组织病理多种多样 以透明细胞癌为主 占肾癌70 80 还可见有颗粒细胞和梭形细胞 4 其他病理类型有嗜色细胞癌或称乳头状肾细胞癌 嫌色细胞癌 肾集合管癌和未分类肾细胞癌 转移 肾癌局限在包膜内时恶性度较小 穿透包膜后向外可侵及肾周筋膜和邻近器官组织 向内侵及肾盂肾盏 还可直接扩展至肾静脉 下腔静脉形成癌栓 经血液及淋巴可转移到肺 肝 骨 脑 淋巴转移最先到肾蒂淋巴结 5 临床表现 肾癌高发年龄为50 70岁 男 女为2 1 约有30 50 的肾癌缺乏早期临床表现 大多在健康体检及其他疾病检查时被发现 主要表现在3个方面 1 血尿 疼痛及肿块间歇无痛性肉眼血尿为最常见症状 表明肿瘤已侵及肾盂 肾盏 疼痛是由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵及腰肌 邻近器官引起 常为腰部钝痛或隐痛 有血块通过输尿管时可引起肾绞痛 肿瘤较大时可在腰部或腹部被触及 肉眼血尿 腰疼和腹部肿块的临床表现被称为肾癌的 三联症 也是肾癌的晚期临床表现 6 2 副肾综合征 肾外表现 常见有发热 高血压 血沉增快等 其他表现为高钙血症 高血糖 红细胞增多症 肝功能异常 消瘦 贫血 体重减轻及恶病质 同侧阴囊可见精索静脉曲张 平卧不能消失 提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成 3 转移症状 有大约30 病人因转移症状就诊 如病理性骨折 咳嗽 咯血 神经麻痹及转移部位疼痛 40 50 的病人在初次诊断后出现远处转移 7 诊断 根据临床表现及辅助检查进行诊断 1 肾癌临床表现多种多样 也可能无任何症状 血尿 疼痛及肿块是肾癌的主要表现 出现其中任何一项或两项症状 就应该考虑肾癌可能 约半数病人在超声或CT体检检查时被发现 称为偶发肾癌或无症状肾癌 有的早期即出现转移症状 诊断较为困难 肾癌的直接诊断主要靠医学影像学检查结果 2 辅助检查 超声 X线检查 CT MRI 肾动脉造影 8 鉴别诊断 肾血管平滑肌脂肪瘤 肾错构瘤 肾囊性肿物 肾盂移行细胞癌 治疗 根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法 切除范围包括患肾 肾周脂肪 肾周筋膜 区域肿大淋巴结及髂血管分叉以上输尿管 对孤立肾肾癌及双侧肾癌 可考虑行保留肾单位的肾部分切除术 一般选择肿瘤位于肾上 下极或肾周边 单发 肿瘤最大径 4cm 近年有开展腹腔镜进行肾癌根治术及肾部分切除术 靶向药物治疗 免疫治疗 白细胞介素 2 干扰素 化疗 不敏感 9 二 肾母细胞瘤 肾母细胞瘤又称肾胚胎瘤或Wilms瘤 是小儿最常见的恶性肿瘤 病理 肾母细胞瘤可发生于肾实质的任何部位 增长迅速 有假包膜 肾母细胞瘤是从胚胎性肾组织发生 典型组织学特征为由间质 上皮和胚芽三种成分组成的恶性多形性腺瘤 肿瘤突破肾包膜后可广泛侵犯周围组织及器官 转移途径同肾癌 经淋巴转移到肾蒂及主动脉旁淋巴结 血行转移可播散至全身多个部位 以肺转移最常见 其次为肝 也可转移至脑等 10 临床表现 1 腹部肿块是最常见也是最重要的症状 2 血尿 3 腹痛 发热 高血压 红细胞增多症 诊断 1 发现上腹部有较光滑肿块 就要考虑肾母细胞瘤可能 2 结合超声 X线 CT及MRI可做出诊断 鉴别诊断 肾母细胞瘤需与巨大肾积水 肾上腺神经母细胞瘤进行鉴别 治疗 手术 化疗 放疗 肿瘤较大可进行术前化疗 常用药物为放线菌素D ACTD 长春新碱 VCR 联合用药效果更佳 11 三 上尿路肿瘤 上尿路肿瘤 指累及肾盏 肾盂至输尿管远端之间尿路的肿瘤新生物 肾盂及输尿管肿瘤较膀胱肿瘤相对少见 90 以上为移行上皮肿瘤 下段输尿管肿瘤较上段常见 病理 常见为低分级的乳头状尿路上皮癌 鳞状细胞癌和腺癌罕见 转移途径为直接浸润至肾实质或周围组织 可经淋巴转移到肾蒂 主动脉 下腔静脉 同侧髂总血管和盆腔淋巴结 血行可至全身多个部位 常见为肝 肺 骨等 12 临床表现 1 发病年龄50 70岁 2 间歇无痛性肉眼血尿 偶可出现条形样血块 细条状血丝 少数为镜下血尿 3 腰部疼痛 诊断 通过病史 体征及辅助检查做出诊断 体征腰部有压痛 肿瘤较大时可触及肿块 辅助检查包括尿脱落细胞学检测可以发现癌细胞 静脉尿路造影 IVU 可发现充盈缺损 超声造影 CT MRI对上尿路肿瘤诊断及与其他疾病的鉴别诊断有很好的运用价值 CTU对上尿路进行三维成像 膀胱镜检查有时可见输尿管开口喷血 逆行造影以及输尿管家检查 13 治疗 标准手术为患肾 输尿管 输尿管开口部位的膀胱壁 袖状切除 切除 手术方法有开放手术 腹腔镜 开放与腹腔镜联合 14 第二节膀胱肿瘤 膀胱肿瘤是泌尿系统最常见肿瘤 绝大多数来自上皮组织 其中90 以上为移行上皮肿瘤 病因 1 职业接触 现已肯定的致癌物质为联苯胺 B 萘胺 4 氨基双联苯 2 吸烟 它是最重要的致癌因素 约1 3膀胱癌与吸烟有关 吸烟致癌可能与香烟含有多种芳香胺的衍生物致癌物质有关 3 膀胱的慢性感染与异物长期刺激 4 其他 15 病理 与肿瘤的组织类型 细胞分化程度 生长方式和浸润深度有关 1 组织类型 尿路上皮移行细胞乳头状癌 90 以上 鳞癌 腺癌 各占2 3 肉瘤 1 5 2 分化程度 尿路上皮癌 分化良好 尿路上皮癌 中度分化 尿路上皮癌 分化不良 2004年WHO将膀胱肿瘤分为乳头状瘤 乳头状低度恶心倾向的尿路上皮肿瘤 低级别乳头状尿路上皮癌和高级别乳头状尿路上皮癌 16 3 生长方式 分为原位癌 乳头状癌及浸润性癌 4 浸润深度 是肿瘤临床 T 和病理 P 分期依据 根据癌浸润膀胱壁的深度 采用TNM分期标准 分为Tis原位癌 Ta无浸润的乳头状癌 T1浸润粘膜固有层 T2浸润肌层 T2a T2b T3浸润膀胱周围组织 T3a T3b T4浸润前列腺 子宫 阴道及盆壁等邻近器官 临床上习惯将Tis Ta T1期肿瘤称为表浅性膀胱癌 T2以上称为肌层浸润性膀胱癌 原位癌属于非肌层浸润性癌 但一般分化不良 向肌层浸润性生长 属于高度恶心肿瘤 5 转移方式 a向膀胱壁内浸润 直接累及膀胱旁脂肪组织及邻近器官 b淋巴转移是主要的转移途径 c血行转移多在晚期 d种植转移 17 临床表现 膀胱癌发病年龄大多在50 70岁 男女比例为4 1 1 间歇性无痛性肉眼血尿是最常见和最早出现的症状 有时为镜下血尿 2 尿频 尿急 尿痛也是常见症状 3 浸润癌晚期在下腹部可触及肿块 坚硬 辅助检查 1尿液检查 尿细胞学检查 2 影像学检查 超声检查 IVU CT MRI 放射性核素检查 3 膀胱镜检查 好发部位侧壁和后壁多见 其次三角区及顶壁 18 诊断 中老年出现无痛性肉眼血尿 首先考虑泌尿系肿瘤 再加以铺助检查 治疗 以手术为主 根据肿瘤的临床分期 病理并结合病人全身情况 选择合适的手术方式 Ta T1 局限的分化较好的T2期肿瘤可采用保留膀胱手术 较大 多发 反复发作及分化不良的T2期及T3期肿瘤以及浸润性鳞癌及腺癌 应行膀胱全切除术 1 非肌层浸润性膀胱癌 Tis Ta T1 原位癌细胞分化良好 长期无发展 可行化疗药物或卡介苗 BCG 膀胱灌注治疗 密切随诊 原位癌细胞分化不良 癌旁原位癌或已有浸润并出现明显膀胱刺激症状 应及早行膀胱全切 19 对于Ta T1期肿瘤 以经尿道膀胱肿瘤电切术 TURBt 为主要治疗方案 保留膀胱手术术后应进行膀胱灌注化疗 方案为术后24小时内予一次膀胱灌注 以后每周1次 共8次 后改为每月1次 共1 2年 常用药物有丝裂霉素 多柔比星 羟喜树碱 表柔比星 吡柔比星及BCG 任何保留膀胱手术后病人都应密切随访 每3个月做1次膀胱镜检查 2年后无复发者 改为每半年1次 共5年 2肌层浸润性膀胱癌 T2 T3 T4期 T2期低级别 局限的肿瘤可经尿道切除或膀胱部分切除 T3期低级别 单个局限 病人不能耐受全膀胱可采用膀胱部分切除 范围距肿瘤边缘2cm的全层膀胱壁 根治性全膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法 方法有非可控性回肠膀胱术或结肠膀胱术 可控性尿流改道术 皮肤造口 原位新膀胱术有转移的晚期病人可作术前新辅助治疗和术后辅助治疗 药物有甲氨蝶呤 MTX 长春新碱 VLB 多柔比星 ADM 顺铂 DDP 20 第三节前列腺癌 前列腺癌 Pca 是老年男性的常见疾病 不同国家和种族的发病率差别很大 欧美最高 亚洲最低 近年我国发病率有呈上升趋势 病因 病因尚不清楚 可能与种族 遗传 环境食物 吸烟 肥胖和性激素等有关 病理 98 为腺癌 其他为移行细胞癌 鳞癌 粘液腺子 小细胞癌 导管腺癌 前列腺癌最常发生于外周带 前列腺上皮内瘤 HGPIN 可能是前列腺癌的癌前病变 前列腺癌的组织学分级 根据腺体分化程度和肿瘤的生长形式来评估其恶性程度 一般采用Gleason 5级10分制的方法 将肿瘤分成主要类型和次要类型 每个类型分为5级记5分 Gleasson2 4分为分化良好癌 5 7分中等分化癌 8 9分为分化差或未分化癌 转移经血 淋巴 直接浸润 21 前列腺癌临床分期采用TNM分期 前列腺癌大多数为雄激素依赖型 其发生和发展与雄激素关系密切 临床表现 85 的病人发病年龄超过65岁 高发在70 74岁 50岁以下很少发病 多数无明显临床症状 常在直肠指检和查血清PSA升高被发现 也可在BPH术后病理检查发现 大部分临床表现为下尿路梗阻症状 晚期可出现转移症状 诊断 根据直肠指检 血清PSA值 穿刺活检及临床病史可作出诊断 辅助检查有MRI X线平片 IVU 全身核素显像 治疗 根据病人年龄 全身情况 临床分期及病理分级综合考虑 最佳治疗方案为前列腺癌根治术 一般年龄大于75岁 预计寿命低于10年的病人不主张手术 方法有开放手术 腹腔镜 机器人 保守治疗 T3 T4期 有内分泌治疗 手术去睾 抗雄药物 比卡鲁胺 氟他氨 和药物去睾 促黄体释放激素类似物缓释剂 如醋酸戈舍瑞林 醋酸亮丙瑞林 放射线核素粒子植入 外照射 全身化疗 环磷酰胺 CTX 氟尿嘧啶 5 Fu 多柔比星 ADM 卡铂 长春碱 VLB VP 16及紫杉醇 局部治疗还有冷冻 高强度聚焦超声 组织内肿瘤射频消融 22 第四节睾丸肿瘤 病因 睾丸肿瘤的确切病因不清 但隐睾与之有关 其他因素可能与种族 遗传 化学致癌物 感染 内分泌等有关 病理 分原发与继发原发性睾丸肿瘤 a 生殖细胞肿瘤 90 95 精原细胞瘤 胚胎癌 畸胎瘤 绒毛膜癌 卵黄囊瘤 b 非生殖细胞肿瘤 5 10 间质细胞瘤和支持细胞瘤 临床表现 睾丸肿瘤多发于20 40岁 35 39岁发病率最高 右侧较左侧更多见 典型的表现是睾丸肿胀或变硬 有坠胀感或疼痛 极少数病人起病急 突然出现疼痛性肿块 局部红肿伴发热 隐睾病人出现肿块 并逐渐增大 为恶变表现 23 诊断 根据病史 体检及辅助检查一般可进行诊断 辅助检查有阴囊彩超 CT 血AFP HCG 胸部X线检查 鉴别诊断 与睾丸扭转 睾丸附睾炎 鞘膜积液 腹股沟斜疝 血肿 精索囊肿等鉴别 治疗 根治性睾丸切除术为最基本方法 精原细胞瘤对放疗敏感 术后可辅助放疗 胚胎癌及畸胎瘤睾丸切除后应进行腹膜后淋巴结清扫 还可进行化疗 24 第五节阴茎癌 阴茎癌在北美及欧洲较为少见 在亚 非 拉等许多国家曾为男性最常见的恶性肿瘤 我国随着生活水平及卫生条件的改善 阴茎癌发病逐渐减少 病因 阴茎癌绝大多数发生于包茎或包皮过长的病人 还有一些恶性倾向的病变 如阴茎皮角 阴茎黏膜白斑 巨大尖锐湿疣等 可恶变为阴茎癌 人乳头状病毒感染及吸烟是阴茎癌发生的重要原因 25 病理 以鳞状细胞癌为主 基底细胞癌和腺癌少见 典型的呈菜花状 阴茎癌主要通过淋巴转移 还可经血行转移 临床表现 多见于40 60岁有包茎或包皮过长的病人 在阴茎头 冠状沟或包皮内板发病 包皮能上翻的病人可早期发现 如为包茎较难发现 可有灼痛