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烧伤 湘南学院临床系外科基础教研室 1 烧伤 是热力 火焰 热金属 蒸汽 化学物质 电 光 以及放射线等各种致伤因子造成的损伤 通常所谓烧伤是指高温所造成的热力烧伤 2 一 伤情的判断 一 烧伤面积的判断 1 中国九分法 2 手掌法 3 小儿结合年龄计算 头颈部 9 12 年龄 双下肢 46 12 年龄 3 九分法 4 手掌法 5 一 伤情的判断 二 烧伤深度的识别三度四分法I度II度包括浅II度深II度III度临床上将I度和浅II度称为浅度烧伤 将深II度和III度称为深度烧伤 6 三度四分法 1皮肤的结构 7 三度四分法 2 一度烧伤 伤及表皮浅层 生发层健在局部毛细血管充血表面红斑状 干燥 烧灼样痛 又称红斑烧伤 一般不需处理 3 7日痊愈 不留疤痕 短期内色素沉着 对治疗及逾后影响不大 因此计算烧伤面积时 不计算在内 8 三度四分法 3 浅II度伤及表皮生发层和真皮乳头层 浅层 局部红肿明显 剧痛 大小不一的水泡形成 内含淡黄色澄清液体 创基红润 潮湿 疼痛明显 无感染10 14日愈合 不留疤痕 但有色素沉着 上皮再生残存的生发层 皮肤附件的上皮增生 9 三度四分法 4 深II度伤达真皮深层 介于浅II和III0之间 深浅不一致 局部肿胀 痛觉迟钝 有小水泡形成 创基微湿 红白相间 有汗腺 毛囊 皮脂腺等皮肤附件残留 愈合需由附近上皮再生或由残留皮肤附件增生成上皮小岛 融合修复 因此愈合时间较长 如不感染 需3 4周 有疤痕 10 三度四分法 5 III度损伤累及全层皮肤或深达皮下 肌肉 骨骼 由于末梢神经破坏 故痛觉消失 临床表现 创面无水泡 苍白 棕褐或焦黄炭化 形成焦痂 皮肤坚硬似皮革 表面干燥 但皮下组织有大量液体渗出而肿胀 可见栓塞的树枝状血管 焦痂3 5周分离 出现肉芽创面 须植皮才能消灭 11 烧伤深度估计注意事项 估计烧伤深度应注意1 有时不易在伤后即刻判断 伤后48小时判断较准 2 深度随病情变化 3 肉眼观察 往往不够准确 12 估计烧伤深度应注意 以潮红 痛觉 起疱 烧焦来区分 度烧伤 人体不同部位皮肤厚度不同 同样热力所致烧伤也不一样 厚的如背部 足底 薄的如手背 耳后 同一部位因年龄 性别 职业 工种等不同而不相同 小儿皮肤较成人薄 女性较男性薄 小儿烧伤往往深度估计偏浅 皮肤的隔热作用较大 散热也慢 烧伤后 一定时间内热力仍可渗透 因而早期估计深度往往偏浅 烧伤原因不同 临床表现也不一致 酸烧伤表层蛋白凝固 皮肤变色 易估计偏深 而碱烧伤使脂肪皂化 有继续加深过程 易估计偏浅 伤后48小时左右 烧伤深度可加深 13 深度识别小结 度 表皮层 红斑 1周愈合无疤痕 浅 度 真皮浅层 大水泡 创面红润 剧痛 2周愈合无疤痕 但色素沉着 深 度 真皮深层 小水泡 创面红白相间 痛觉迟钝 4周愈合 留疤痕 度 全层皮肤 创面苍白 焦黄炭化似皮革 疼痛消失 3 4周溶痂后须植皮才能愈合 留疤痕甚至畸形 14 二 烧伤严重程度估计 1970年全国烧伤会议提出的标准 轻度 总面积10 以下的 度烧伤 中度 总面积11 30 或 度 10 重度 总面积31 50 或 度11 20 或总面积 31 但全身情况较重或已有休克 复合伤 中重度吸入性损伤者 特重 总面积 50 或 度20 15 烧伤严重程度估计 16 三 吸入性损伤 1 定义 由热力 燃烧的烟雾 爆炸时的粉尘或化学物质吸入所造成的呼吸道损伤 是较严重的特殊部位烧伤 不单纯由于热力致伤 是烧伤救治的难题 强调急救时就应重视呼吸道通畅 17 三 吸入性损伤 2 诊断根据病史 症状 体征进行判断 1 燃烧现场相对密闭 2 呼吸困难 有呼吸道刺激 咳炭末痰 肺部有哮鸣音 3 面颈 口鼻有深度烧伤 鼻毛烧焦 声音嘶哑 18 二 烧伤的病理生理 一 急性体液渗出期 又称休克期 烧伤后体液迅速渗出 面积大而深 可有大量液体渗出 导致液体渗出的主要病理生理变化是烧伤区及其周围或深层的毛细血管扩张和通透性增大 大量血浆样液体自血液循环渗入组织间隙和创面 散失了大量水分 钠盐 和蛋白质 血液动力学发生急剧变化而出现低血容量休克 体液渗出一般持续36 48小时 伤后2 3小时最为急剧 8小时达高峰 48小时渐渐恢复 先快后慢 19 烧伤的病理生理 局部 主要取决于热源温度和热力作用的时间 其次烧伤的严重与烧伤的部位 原因等有关 局部病变 皮肤完整性和屏障作用被破坏 皮肤生理功能障碍 皮肤因蛋白质变性和酶失活而发生变质 坏死 而后脱落或因蛋白凝固或炭化 最后形成焦痂 烧伤区局部毛细血管扩张 充血 血栓形成 少量血浆渗入细胞间隙而红肿 疼痛 严重者 毛细血管壁通透性增高 血浆渗出增多 表皮与真皮之间形成水泡和组织水肿 20 烧伤的病理生理 全身 烧伤应激释放各种因子 应激性激素 炎性介质 多种酶 细胞分解产物而引起全身反应 血容量减少 血浆渗出 2 3小时最快 8小时达高峰 48小时开始回吸收 早期补液应掌握先快后慢的原则 能量不足和负氮平衡红细胞减少 出现血红蛋白尿和贫血免疫功能降低 21 烧伤的病理生理 防治 本期的主要矛盾是休克的防治 液体复苏早期处理的最重要的措施 同时又要注意水中液回吸收而而发生循环超负载的危险 使休克期平稳渡过是早期治疗的关键 否则易发生早期全身性感染 22 烧伤的病理生理 感染期 二 感染期48小时后由于水肿液回吸收 感染成为主要矛盾 直到创面愈合 伤后3 5天是急性感染的高潮期 伤后2 3周是感染的第二个高峰期 烧伤创面脓毒症 本期的主要矛盾是防治感染 23 烧伤的病理生理 修复期 三 修复期组织烧伤后发生炎症反应 此时组织修复开始 浅度烧伤自行愈合 深II度皮岛融合修复 III度烧伤植皮 本期的主要矛盾是促使创面早日愈合 24 三 烧伤的并发症 1 感染2 休克3 肺部感染4 急性肾功能衰竭5 应激性溃疡和胃扩张 25 四 烧伤的救治1 一 治疗原则1 早期及时补液 维持呼吸道通常 纠正低血容量休克 2 尽早切痂 自异体皮移植覆盖 3 及时纠正休克 控制感染是防治多脏器功能不全的关键 4 重视形态 功能的恢复 26 烧伤的救治2 二 现场急救1 一般处理1 迅速脱离热源 2 避免受伤部位再受到损伤 3 减少创面沾染 4 镇静止痛 5 防治休克 建立通畅的静脉通路 必要时气管切开 2 保持呼吸道通畅 3 优先处理复合伤 4 其他 保持小便通畅 留置导尿管 27 烧伤的救治2 二 入院后初步处理 轻重有别 1 轻度烧伤 简易清创 保留大水疱的泡皮 可用油质纱布敷料包扎 不宜包扎的暴露 2 中 重度烧伤 1 建立静脉输液通路 2 留置导尿管 观察尿液量 比重 PH 有无血红蛋白尿 3 清创 有还型焦痂注意切开减张 4 按烧伤面积 深度制定一个24小时输液计划 5 广泛大面积烧伤一般用暴露疗法 6 简单问病史 记录一般情况 注意有无呼吸道损伤 28 烧伤的救治2 二 入院初步处理 2 肌注TAT 并用抗生素 29 烧伤的救治3 三 休克防治1 休克的特点休克期较长而明显 烧伤面积越大 越深 休克发生早而重 休克期长 一般为2 3天 30 烧伤的救治4 2 休克的表现脉搏 心率 增速 脉搏细弱 心音低钝 呼吸浅快口渴 早期出现 到回收期以后 小儿特别明显 尿量减少 成人 20ml h 血容量不足 烦躁不安 脑缺氧 恶心呕吐 出现早 原因脑缺氧 末稍循环不良 皮肤发白肢体发凉 严重发绀 血压和脉压 脉压变小 后期收缩压下降 周边静脉充盈不良 肢端凉 病人诉畏冷 化验 血浆渗透压 血细胞压积 红细胞计数 血红蛋白等 31 烧伤的救治5 3 防治休克的根本问题是如何改善毛细血管的通透性 减少渗出 但尚未解决 迅速恢复血容量是防治烧伤休克的主要措施 主要目的是补充血容量和纠正电解质紊乱 输液过多造成组织肿胀 增加感染机会 甚至造成肺水肿 脑水肿 过少出现ARF 32 烧伤的救治6液体复苏 伤后尽快建立可靠的输液通路 静脉切开 或深静脉置管 4 补液的种类 晶体液 平衡盐液 等渗盐水 胶体液 血浆 白蛋白 全血等5 补液量先快后慢 先晶体后胶体 晶体 胶体 水 交替输入 33 烧伤的救治6液体复苏 34 烧伤的救治7液体复苏 35 烧伤的救治8液体复苏 尿量 50 60ml h 最简便 可靠的反映血容量和肾功 常发生在血压下降之前 方法留置导尿 脉搏120次 分以下 小儿在140次 分以下 血压 收缩压在90mmHg以上 脉压差在20mmHg以上 呼吸平稳红细胞5 1012 L以下 血细胞压积50 以下 血清钠不高于160mmol L 神志安静合作 毛细血管充盈良好 四肢温暖 若病人烦躁不安 表示血容量不足 应加快补液 除外剧烈疼痛和脑水肿 特别注意呼吸道是否通畅 36 烧伤的救治9液体复苏 烧伤后已休克 治疗较晚输液速度应快 但不能为完成计算量而在短期内输入过多的液体 可致肺水肿 特别是胶体液 速度应快一些 少尿与无尿 首先考虑血容量不足 可加快输液 若少尿或无尿而血压正常 为ARF 输液严格控制 血红蛋白尿 肌肉烧伤多者 为防堵塞肾小管 应增加输液量 硷化尿液 甘露醇利尿 烦躁不安 血容量不足 中枢缺氧 止痛后烦躁不安 应加速输液 呼吸道烧伤或面颈部烧伤后烦躁不安时 常为呼吸道梗阻的征象 必须迅速作气管切开 以防窒息 37 烧伤的救治10 四 烧伤全身性感染 住院烧伤病人的主要死亡原因1 病因皮肤广泛烧伤 屏障破坏 坏死组织和渗出液有利于微生物生长繁殖 肠源性感染 吸入性损伤后 肺部感染 静脉导管感染 38 烧伤的救治10 四 烧伤全身性感染 2 表现与诊断骤然变化性格改变体温骤升或骤降 波动幅度较大 心率加快 成人140次以上 呼吸急促创面骤变血象的变化 以及其他 39 烧伤的救治10 四 烧伤全身性感染 3 防治烧伤全身性感染的预后严重 关键在于早期诊断和治疗 烧伤全身性感染的成功防治 关键在于对烧伤发生和发展的规律性认识 应理解烧伤休克和感染的内在联系 烧伤的感染途径是多源性的 40 烧伤的救治10 3 防治1 及时纠正休克 维护机体的防御功能 保护肠粘膜屏障 2 正确处理创面 对深度烧