儿科病例黑斑息肉病PPT课件.ppt

儿科病例 临床大班四组 黑斑息肉病研究进展 Peutz Jeghers综合征 Peutz Jegherssyndrome PJS 是一种以皮肤黏膜色素沉着 胃肠道多发息肉 家族遗传性为主要特征的常染色体显性遗传病 丝氨酸一苏氨酸激酶11 肝激酶B1 STK11 LKB1 基因突变被认为与该病的发生密切相关 PJS患者罹患肿瘤的风险较常人更高 目前针对PJS胃肠道息肉的治疗主要包括内镜及手术治疗 病因 临床表现 治疗 随访 ContentsPage 目录页 年度工作概述 诊断 病因 目前的研究认为 PJS的发生与染色体19p13 3的易感基因STK11 LKB1基因突变有关 基因突变影响了激酶的活性 不同的基因突变可能导致患者的临床症状与病情的严重程度不同 目前的观点认为 LKB1基因的生殖系突变是家族性PJS发病的主要原因 CHEN等对l4例家族性PJS与5例散发性PJS研究发现 LKB1基因突变的发生率在家族性PJS中为85 7 在所有PJS患者中为63 2 且LKB1基因启动序列的甲基化可能与胃肠道息肉癌变的发生有关 WANG等研究发现 LKB1是一种DNA损伤应答蛋白 缺乏LKB1的肿瘤细胞将对基于DNA损伤的放疗及阻碍DNA修复的化疗 如PARP抑制剂 更为敏感 这可能为PJS的治疗提供了新方向 KIM等认为 STK11的突变与在不同部位出现的幽门腺黏液上皮异常增殖有着密切关联 总之 基于上述发现 认为STK11 LKB1的突变与大部分遗传性PJS的发生有关 但除此以外是否有其他基因参与PJS的发生 目前仍有待研究 4 临床表现PJS患者的临床表现主要包括皮肤黏膜色素沉着 消化道多发性息肉及肿瘤易感性 约95 的PJS患者出现皮肤黏膜色素沉着 出生时少见 而多于幼年期出现 典型的色素沉着直径1 5mm 颜色为深褐色 多分布于眼 耳 口周 肛周 颊黏膜及四肢末端 部分色素沉着可随患者年龄增长而褪色 目前尚无研究证实PJS患者的皮肤黏膜色素沉着具有恶变倾向 PJS患者消化道息肉可出现在自食管至直肠的各个部位 以小肠息肉最为多见 按息肉密度高低依次为空肠 回肠 十二指肠 其次为结肠 直肠及胃 另外 也有病例报道息肉出现在消化道以外的部位 如 胆囊 膀胱 输尿管 肾盂 支气管及鼻腔等 PJS患者胃肠道息肉的病理类型主要为错构瘤性息肉 胃肠道息肉可导致反复发作的肠梗阻与肠套叠 使得患者需要经历多次开腹手术与肠段切除 另外 胃肠道息肉也可引起消化道出血 长此以往导致缺铁性贫血 其他少见的并发症有直肠息肉脱垂 发育不良 胆道梗阻等 研究 表明 PJS患者首次出现消化道症状的中位数年龄为10岁 首次接受息肉摘除术年龄为13岁 目前认为 PJS患者发生某些肿瘤的危险性较常人更高 常见的为大肠癌 胃癌 乳腺癌 宫颈癌等 其他罕见的有甲状腺癌 肺癌及胰腺癌 5 PJS的诊断主要依据患者病史 皮肤黏膜色素沉着等临床表现及内镜下或影像学发现胃肠道息肉等证据 对于胃与大肠的息肉可通过胃十二指肠镜及结肠镜进行诊断 并可在内镜下取活检行病理检查 对于小肠息肉的诊断目前主要有胶囊内镜 CE CT小肠造影 CTE 磁共振小肠造影 MRE 等手段 目前公认的诊断标准主要为2007年马略卡会议提出的欧洲共识符合以下任意一条标准即可诊断为PJS 1 两处以上组织学确定的PJS型错构瘤性息肉 2 任何数量的PJS型息肉 至少一个直系亲属有PJS史 3 典型皮肤黏膜色素沉着 至少一个直系亲属有PJS史 4 任何数量的PJS型息肉 典型皮肤黏膜色素沉着 另外 利用分子生物学技术检测STK11基因的突变情况也是PJS诊断的重要依据之一 同时可以用于PJS家族遗传性的研究 6 PJS患者的皮肤黏膜色素沉着由于不引起临床症状及无恶变可能 一般可以不予处理 童晓荣等报道了利用Q开关紫翠宝石激光治疗PJS患者的皮肤黏膜色素沉着 取得了一定疗效 目前PJS治疗的关键在于胃肠道息肉的处理 对于胃及大肠内的息肉可通过胃十二指肠镜及结肠镜对息肉进行切除 对于小肠息肉的治疗目前依然有很大挑战 气囊辅助内镜 BAE 技术由于可以在诊断的同时予以息肉摘除等处置 避免了患者行外科手术治疗 目前已经成为PJS小肠息肉的主要检查与治疗手段 对于经内镜及影像学确诊的PJS 建议对 1am息肉进行干预治疗 治疗的目的在于降低消化道出血 贫血 肠梗阻 肠套叠等并发症出现的可能 并降低胃肠道息肉恶变的风险 规律的内镜监测与内镜下息肉摘除可有效降低患者因急性肠梗阻而进行急诊手术的风险 外科手术治疗创伤较大 术后并发症较多 目前不建议作为胃肠道息肉的首选治疗方式 但其对于内镜下无法治疗的息肉及某些PJS患者急腹症的处理方面依然具有不可替代的作用 术中结合内镜检查可以提高胃肠道息肉的检出率 手术方式主要包括肠段切开息肉摘除术 对于息肉数量较多的肠段可行部分肠段切除术 但需注意保留足够长度的小肠 以防术后短肠综合征的发生 王石林等报道了局部治疗 内镜 解救治疗 手术 预防治疗 药物干预 的综合治疗模式用于PJS胃肠道息肉的临床治疗 结果证明这一综合治疗模式是积极 有效的 对于PJS合并肠套叠及恶性肿瘤应以相应的标准方式治疗 而性腺肿瘤则建议行保守治疗 ZHONG等报道了1例PJS合并直肠肿瘤的患者 予以腹腔镜下直肠结肠切除一回肠肛门吻合术 取得了良好的效果 对于PJS患者若怀疑有宫颈腺癌危险应建议行宫颈细胞学检查 对于检查出有宫颈非典型增生患者 建议行手术切除 7 PJS患者随访的关键在于对胃肠道息肉的干预治疗及发现潜在的恶变可能 费翔等报道了11例PJS息肉恶变的患者 确诊时的中位年龄为31 36岁 且最小者年仅l6岁就发生多灶性息肉恶变 这提示临床诊疗PJS患者时需高度警惕息肉恶变可能 对于有家族史的患者 建议及早进行基因诊断以明确STK11基因突变类型及评估预后 ZHENG等报道了利用多重连接依赖性探针扩增试验 MLPA 检测STK11基因突变的技术 这对于PJS的早期诊断提供了一种有效的基因检测技术 对于无家族病史的患者 主要依据患者的临床表现进行诊断 建议其一级亲属无论是否符合PJS诊断标准 均需进行规律随访 8 PJS目前尚无有效的根治方法 早诊断 早治疗及规律的随访被认为可以降低PJS的发病率与死亡率 目前针对细胞信号通路及其关键酶的分子靶向药物是PJS药物治疗研究的热点 选择性COX 2抑制剂如塞来昔布等已被证实可以预防家族性腺瘤性息肉病结直肠息肉的发生 但目前尚无循证医学证据证实选择性COX 2抑制剂可以减少PJS患者息肉的发生 且由此带来的心脑血管不良反应也限制了其在PJS治