骨伤科体格检查PPT课件.ppt

骨伤科常用体格检查 1 脊柱检查可采用立位 坐位或卧位 一般取站位和坐位检查 检查时应肌肉放松 上肢自然下垂 若俯卧检查则头部不放枕头 注意防止因姿势不当造成的误差 2 一 望诊 1 完全暴露检查部位注意脊柱的生理曲线是否改变 脊柱有无畸形 皮肤颜色 汗毛 局部软组织肿胀情况 3 2 脊柱正常外观及异常表现正常脊柱脊柱自上而下应成一条直线 有四个生理弯曲即颈椎前凸 胸推后凸 腰推前凸和骶尾椎后凸 无侧弯 两侧对称 无畸形 窦道 色素沉着 肿胀 从后背正面观 4 常见异常表现 若 脊柱前凸畸形多由于姿势不良或小儿麻痹症 脊柱后凸畸形 表现为成角如驼峰状 多见于佝偻病和脊柱结核 后凸畸形为圆弧状 姿势强直 多见于类风湿性脊柱炎 老年人后凸畸形多在胸椎段 脊柱侧突畸形大多由于姿势不良 下肢不等长 肩部畸形 腰椎间盘纤维环破裂症 麻痹症及慢性胸腔或胸廓病变 姿势不良引起的侧突畸形 可在平卧及弯腰时消失 5 头部固定向一侧偏斜称为斜颈 常见于先天性颈肌挛缩 颈肌外伤 疤痕挛缩 如头部不能抬起 见于严重衰竭的病人 重症肌无力 脊髓前角细胞炎 进行性肌萎缩 颈部活动受限伴有疼痛 常见于软组织炎症 颈肌扭伤 颈椎骨质增生 颈椎结核和肿瘤 颈部强直是脑膜刺激征的表现之一 见于各种脑膜炎 蛛网膜下腔出血等 6 背腰部不同形状的咖啡色斑点 反映了神经纤维瘤或纤维异样增殖综合征的存在 腰骶部汗毛过长 皮肤色浓 多有先天性骶椎裂 腰部中线软组织肿胀 多为硬脊膜膨出 7 二 触诊 取站位或卧位 主要检查脊柱的形状 位置和脊柱周围软组织的性状 棘突有无偏歪有无脊柱侧弯 凹陷 后凸畸形 脊柱周围软组织有无隆起 紧张 松弛 肿块 局部皮肤的温度 湿度 硬度 弹性有无改变 有无垂直于脊柱的条索状反应物和平行于脊柱的条索状反应物等 8 最重要的是沿棘突 棘间 椎旁寻找压痛点 检查脊柱部压痛点 要分别浅 深压痛和间接压痛 浅压痛表示浅部病变 如棘上 棘间韧带等浅层组织 深压痛和间接压痛表示深部病变 如椎体 关节和椎间盘等组织 触诊 9 10 11 三 叩诊 1 局部叩诊局部叩击能引起疼痛者 常提示病变所在部位 如棘突出现叩击痛时 则相应部位有骨折或炎症 叩击痛也可判断病变的深浅 浅层软组织损伤压痛明显 而叩击痛不一定明显 反之深部骨关节病变压痛不明显而叩击痛较明显 2 纵向叩击痛远端伤处沿纵向叩击能诱发出伤处疼痛者 表示该处有病变 叩击患者头顶部 颈部出现疼痛或上肢放射痛 见于颈椎病或颈椎损伤 12 颈椎活动度 13 颈部检查 压顶试验 椎间孔挤压试验 患者正位 医者用双手重叠按压患者头顶 并控制颈椎在不同角度下进行按压 如引起项痛和放射痛者为阳性 说明颈神经根受压 14 叩顶试验 患者端坐 医生一手平按患者头顶 用另一手握拳叩击按在患者头顶的手掌背 如果患者感觉颈部疼痛不适或者向上肢串痛 麻木 为阳性 检查颈椎病或颈椎损伤 怀疑颈椎损伤时 头顶部叩击力及挤压力不宜过重 以免加重损伤 15 臂丛神经牵拉试验 患者颈部前屈 医者以一手抵住患侧头部 一手握患肢腕部 反方向牵拉 患肢有疼痛或麻木感为阳性 提示臂丛神经受压 16 吞咽试验 患者坐正 嘱患者作吞咽动作 如出现吞咽困难或颈部疼痛为阳性 如果患者能正确说出平日吞咽食物时有疼痛 也是阳性体征 常用于检查颈部结核 颈椎骨折 脱位 也可能是肿瘤 17 检查者一手托住患者颏下部 另一手托住枕部 然后逐渐向上牵引头部 如患者感到颈部和上肢的疼痛减轻 即为阳性 该试验可以拉开狭窄的椎间孔 减少颈椎小关节周围关节囊的压力 缓解肌肉痉挛 减少神经经根的挤压和刺激 从而减轻疼痛 颈椎间孔分离试验 18 霍夫曼征医生以一手握住患者手腕 另一手以食 中二指夹住患者中指 使腕关节轻度背伸 其余各指处于自然放松屈曲状态 而后医生用拇指去弹刮患者的中指指甲 此时若引出其他各指有屈曲动作 则为阳性 多提示有锥体束损害 19 肩部 首先要排除因内脏疾病而引起的疼痛 如左肩疼痛要排除心脏疾病 右肩疼痛要排除肝胆疾病 另外有些肩痛是由于颈椎病而引起的 称之为 颈肩综合征 20 肩部活动度检查 前屈 70 90 后伸 40 外展 80 90 内收 20 40 内旋 70 90 外旋 40 50 上举 160 180 21 肩关节外展试验此试验对于肩部疾病能作大致的鉴别 肩关节功能丧失 并伴有剧痛时 可能为肩关节脱位或骨折 肩关节炎时从外展到上举过程皆有疼痛 外展开始时不痛 越近水平位时肩越痛 可能为肩关节粘连 外展过程中疼痛 上举时反而不痛 可能为三角肌下滑囊炎 从外展至上举60 120 范围内有疼痛 超越此范围时反而不痛 可能为冈上肌肌腱炎 外展动作小心翼翼 并有突然疼痛者 可能为锁骨骨折 22 腰椎活动度 23 腰部检查 拾物试验嘱其拾起地上物品 若腰部有病变 可见屈髋屈膝 腰部挺直 一手扶膝下蹲 一手拾地上的物品 此为该试验阳性 常用于检查脊柱前屈功能有无障碍 24 直腿抬高试验和足背屈 直腿抬高加强 试验直腿抬高试验 仰卧位 保持膝关节伸直 分别做直腿抬高动作 测量抬高时无痛的范围 如70 以下出现受压神经根分布区的疼痛 即为阳性 加强试验 将下肢降低5 10 至疼痛消失 并将足背屈 坐骨神经再度出现疼痛为阳性 提示腰椎间盘纤维环破裂 坐骨神经受到牵拉 正常人下肢抬高范围是60 120 一些运动员 女性即使有腰椎间盘突出 直腿抬高也可以大于9Oo 这些人应以疼痛是否存在为标准 25 26 直腿抬高的角度与神经根移动的关系 直腿抬高30以下时腰椎间孔处的神经根在椎管内无移动 直腿抬高30 90时神经根移动较明显 L2 3神经根无移动 L4移动0 2mm L移动3 5ml 因此试验阴性不能排除L3 4意思的椎间盘突出 27 直腿抬高试验阳性的判断 典型的直腿抬高试验阳性 检查时有小腿外侧的放射痛 有足背直达拇趾的麻痛感或放射痛 或直达踝部 跟部的疼痛 抬腿仅引起腰痛或仅腘窝部疼痛不适 不能算为直腿抬高试验阳性 抬腿仅有大腿后方的放射痛则只能算作可疑 若抬高不足70且伴有下肢后侧的放射性疼痛 则为阳性 在抬高受限制的同时 必须有臀部 下肢的放射痛 方可定为阳性 如抬高超过70时 出现大腿后方的放射痛或小腿后侧的放射痛 此体征 用于诊断腰椎间盘突出症 只能判作阴性或可疑 在直腿抬高出现放射痛时屈曲膝关节能明显缓解疼痛的 或作直腿抬高加强试验阳性者才能确定为直腿抬高试验阳性 屈曲膝关节的目的是为了验证其疼痛是否来源于神经根部 直腿抬高加强试验的目的是在先放松小腿以上部位肌肉的前提下重新拉紧神经根 用以区别髂胫束 胭绳肌等紧张所造成的直腿抬高受限 因踝关节背伸只能增加坐骨神经和腓肠肌紧张 而对小腿以上的肌肉 筋膜并无影响 28 29 试验阳性考虑 双侧直腿抬高试验阳性提示中央型突出的可能性 多数患者直腿抬高加强试验阳性 健侧直腿抬高试验阳性 可能为中央型突出或突出椎间盘在神经根的腋部 健侧直腿抬高也可引发或加重患侧下肢的坐骨神经痛 这主要是因为健侧直腿抬高后可使神经根牵动脊髓 从而相应改变了对侧神经根与突出物的关系所致 30 屈颈试验 可让患者平卧 四肢自然放平 检查者一手托于患者枕部 另一手按于患者胸前 徐徐将患者颈部屈曲 若能够引发患者腰痛及下肢放射痛 即为阳性 此试验原理是 屈颈使枕部离开床面 可令脊髓上升 cm左右 并使硬膜及神经根受到牵拉 加重了已经发生病变的神经根的紧张程度 31 屈颈试验阳性的意义 1 脊椎外伤 如椎体骨折时 该试验可呈阳性反应 由于屈颈时 牵动脊椎的韧带 使受伤的椎体部位产生疼痛 病人常能指出疼痛部位 2 神经根病变 腰突症病人呈典型的屈颈试验阳性 阳性者主要见于腰椎间盘突出症的 根肩型 患者 32 挺腹试验仰卧位 患者腹部挺起 腰及骨盆离开床面 令患者闭气或者咳嗽 使腹压以致椎管内压力突然增加从而冲击神经根 引起腰腿痛为阳性 提示腰神经根受压 该试验也可站立进行 即患者直立于地上 两手卡腰 躯干前弓挺腹 作咳嗽或憋气鼓腹动作 出现放射痛者为阳性 33 双膝双髋屈曲试验患者仰卧 医者将患者屈曲的两下肢同时压向腹部 如活动受限 疼痛 提示腰骶或髋关节病变 将一侧屈曲的下肢压向对侧腹部弓 起骶髂关节疼痛 说明有骶髂韧带损伤或关节病变 34 骨盆分离或挤压试验患者仰卧 医者用两手分别压在两侧骼骨翼上 并用力向外按 分离 或向内挤压 有疼痛者为阳性 提示骶髂关节病变 或骨盆骨折等 35 4 字试验 即骶髂关节分离试验 称髋外展外旋试验 盘腿试验 仰卧位 健侧下肢伸直 患肢屈曲外旋 足置于膝上方 医者一手压于患侧膝上方 另一手压住健髂前上棘 尽量使膝与床面接近 患侧大腿外展外旋时 髂骨上部被大腿前侧和内侧肌群牵拉而产生扭转并向外分离产生疼痛为阳性 如无髋关节病变即为骶髂关节病变 36 一 望诊 站立位有无髓关节畸形 臀部肌肉萎缩 腰前凸代偿性增加 大腿皮肤皱折加深 下肢有无内收 外展或内外旋转畸形和下肢短缩或增长的改变 两侧髂嵴和两侧臀皱襞是否在同一水平线上 行走时患肢能否持重 步态是否均匀 稳定 并描述步态的特点 37 触诊 髋关节肿胀 可触及其周围皮肤张力增高 髋关节脱位 可在异常部位触到股骨头或扪及股动脉搏动减弱 臀肌挛缩可在臀部触及紧张的束带 弹响髋可在粗隆处触及肌腱的弹跳 并出现弹响声 大粗隆处浅压痛伴有囊性肿块 多为大粗隆滑囊炎 38 髋关节活动范围 中立位 髋关节伸直 髌骨向上屈曲 130 140 后伸 10 15 外展 30 45 内收 20 30 内旋 40 50 外旋 30 40 39 髋部检查 髋关节屈曲挛缩试验 又称托马斯 Thomas 征 患者仰卧 将健侧髋膝关节尽量屈曲 大腿贴近腹壁 使腰部接触床面 以消除腰前凸增加的代偿作用 再让其伸直患侧下肢 若患肢随之跷起而不能伸直平放于床面 即为阳性征 说明该髋关节有屈曲挛缩畸形 并记录其屈曲畸形角度 40 单腿独立试验患者直立 背向医生 患肢屈髓屈膝上提 用健肢单独站立 正常时 骨盆向健侧倾斜 患侧臀皱襞向上提起 称为阴性 同法使患肢单独站立 如发现健侧骨盆及臀皱襞下降 即为阳性 见于髋关节病变或臀中 臀小肌麻痹 41 髋关节过伸试验 又称腰大肌孪缩试验 患者俯卧位 患侧膝关节屈曲90 医生一手握其踝部将下肢提起 使髋关节过伸 若骨盆亦随之抬起 即为阳性征 说明髋关节不能过伸 腰大肌脓肿及早期髋关节结核可有此体征 42 膝部 一 望诊比较两侧股四头肌 特别是观察股四头肌内侧头有无明显萎缩 当膝关节屈曲位 骸韧带两侧 膝眼 消失 表明关节有肿胀 站立时双腿并拢 两腿股骨内髁及双足内踝可以接触 若两内踝分离 即为膝外翻 又称 X 型腿 若两内髁分离 即为膝内翻 又称 O 型腿 膝内 外翻畸形 常见于佝偻病 股骨下端或胫骨上端骨折 骨髓炎或软骨发育不良等引起 因骺板生长不对称所致 43 在站立时 膝关节呈明显的过伸状态 称为膝反屈或称为军刀腿 常见于小儿麻痹后遗症 股骨内 外髁任何一侧见有局限肿大 伴浅静脉怒张 提示有肿瘤的可能性 44 二 触诊 确定压痛的部位 对诊断膝关节疾患十分重要 若发现肿块 包括胭窝部 应检查其大小 硬度 深度 有无压痛与周围组织及膝关节活动的关系 膝关节周围触及滑膜增厚 变韧 提示慢性滑膜炎 在伸直膝关节时 将骸骨作上下或左右推移时 出现沙沙的摩擦音及痉痛 提示骸骨软化症 膝关节在运动时出现音调清脆的弹响同时伴有疼痛者 提示半月板损伤 45 膝部常见压痛点 1 髌骨连缘髌骨软化症 2 髌韧带两侧髌下脂肪垫损伤 3 关节间隙半月板损伤 4 胫骨结节胫骨结节软骨炎 5 侧副韧带附着点侧副韧带损伤 6 髌骨下极髌下韧带病 46 此外 检查肿块也是触诊的一个重要内容 检查时应进一步鉴别其性质 压痛 有否波动感 乒乓球感 或搏动感等 骨折时局部压痛明显 还可触及断端 异常活动和骨擦音 47 膝关节活动度检查 中立位 膝关节伸直屈曲 120 150 过伸 5 10 内旋约 10 外旋约 20 48 膝部检查 浮髌试验患肢伸直 医生一手虎口对着髌骨上方 手掌压在髌上囊 使液体流入关节腔 另一手食指以垂直方向按压髌骨 若感觉髌骨浮动 并有撞击股骨髁部的感觉 即为阳性征 表明关节内有积液 49 侧向活动试验患者仰卧 患膝伸直 股四头肌放松 作膝关节被动内翻或外翻活动 正常时无侧方活动 亦无疼痛 如韧带完全撕裂 则出现侧方异常活动 如韧带拉伤或部分撕裂则引起疼痛 50 麦氏试验患者仰卧 医生一手握住患肢足部 另一手拇指及其余四指分别摸住膝关节内 外侧关节间隙 先使膝关节极度屈曲 然后将小腿内收 外旋 并逐渐伸直膝关节 此时内侧膝关节疼痛或有弹响 说明内侧半月板损伤 反之使小腿外展 内旋 逐渐伸直膝关节 如有外侧膝关节疼痛或弹响 说明外侧半月板损伤 51 抽屉试验患者仰卧 屈膝至90 位 肌肉放松 医者双手握小腿上端将其向前和向后反复拉推 正常时无活动 如向前滑动 提示前交叉韧带损伤 向后滑动 则表示后交叉韧带损伤 52 髌骨摩擦试验患者仰卧 患肢伸直放松 医生用一手按压住髌骨 并使其在股骨髁关节面上作上 下及左 右的移动 如有摩擦音或患者感觉疼痛 则为阳性 提示髌骨软化症 53