静止性震颤运动迟缓肌强直姿势步态异常PPT课件.ppt

第九章神经系统疾病第四节帕金森病 1 案例讨论 患者 男 61岁 因肢体震颤5年余入院 患者于5年多前缓慢起病 行动迟缓 自觉肢体震颤 伴肌肉强直 端水易洒 书写困难 饮水呛咳 饮酒后未见明显缓解 情绪紧张时加剧 入睡后消失 步距小而蹒跚 否认高血压 糖尿病病史 家族中无类似病史 查体 生命体征正常 表情较淡漠 双肺呼吸音清晰 心率78次 分 律齐 四肢静止时 搓丸样 震颤 慌张步态 浅 深感觉正常 未引出病理征及脑膜刺激征 脑脊液检查及颅脑CT均未见异常 案例恩行案例案例讨论 请问1 该病例的诊断是什么 需要和哪些疾病鉴别 2 怎样治疗该病例 教学目标 一 知识目标1 掌握帕金森病的临床表现 治疗 2 熟悉帕金森病诊断及预后 3 了解帕金森病常见病因及发病机制 二 能力目标具备学习帕金森病所需要的工作方法及自主学习能力 具有科学的思维习惯和系统认识能力 信息判断与选择能力 能有逻辑性地解决问题 三 素质目标培养神经内科临床医师应有的良好职业道德 严谨的工作态度 吃苦耐劳 一丝不苟的工作精神 能确立积极的人生态度 学会共处 学会做人 具有团结协作的工作作风 有良好的沟通能力 帕金森病的概念 帕金森病 Parkinson sdisease PD 又名震颤麻痹 paralysisagitans 早在1817年詹姆斯帕金森初次描述帕金森病时就已指出经典的运动症状是其主要的临床特点 命名为震颤麻痹 帕金森病 Parkinsondisease PD 是中枢神经系统渐进性变性疾病 病理变化 多巴胺 DA 能神经元严重缺失 以黑质最明显 帕金森病的临床特点 主要表现静止性震颤运动迟缓肌强直姿势步态异常 流行病学 好发年龄50 70岁之间 发病高峰在60岁左右 我国65岁以上人群的患病率为1700 10万 男性多于女性是一种常见的中老年人神经系统变性疾病 病因及发病机制 PD的病因目前尚不完全清楚流行病学研究认为最重要的致病原因环境因素基因遗传年龄老化 病因及发病机制 环境因素环境中与MPTP分子结构类似的工农业毒素可能是PD病因之一神经毒素 1 甲基 4 苯基 1 2 3 6 四氢吡啶 MPTP 所致帕金森综合征在临床上和病理上都极类似PD 支持环境因素可能与PD发病有关 病因及发病机制 遗传因素5 10 PD患者有常染色体显性遗传形式的家族史 尤其是发病年龄比较年轻的患者 表现出遗传易患性目前认为 PD可能是由于多种基因突变间相互作用和 或 基因突变加上环境毒素共同作用所致 病因及发病机制 年龄老化老年人发病者仅是少数 因此 只是PD发病的促发因素 病理 主要病理改变是含色素的黑质致密部多巴胺能神经元变性 缺失出现症状时多巴胺能神经元常丢失50 以上 症状明显时神经元丢失严重 残留者变性 黑色素减少 临床表现 一般特点 多在50岁后发病 偶有20多岁发病者PD起病隐袭 早期无特征性症状和体征 很难察觉往往被忽视 病情逐渐进展 初发症状 震颤最多 60 70 步行障碍 12 肌强直 10 运动迟缓 10 临床表现 一般特点 症状常自一侧上肢开始 波及同侧下肢 对侧上肢及下肢 呈 N 字型进展 65 70 25 30 病例自一侧下肢开始两侧下肢同时开始者极少见 临床表现 1 静止性震颤 临床表现 1 静止性震颤拇指与食指 搓丸样 动作 节律4 6Hz 安静时出现 随意运动减轻或停止 紧张时加剧 入睡后消失常为首发症状 60 70 一侧上肢远端 手指 开始 逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体 下颌 唇 舌及头部最后受累 临床表现 1 静止性震颤 少数患者尤其70岁以上发病者 可不出现震颤部分患者可合并姿势性震颤 临床表现 2 肌强直 肌强直表现屈肌与伸肌同时受累 被动运动关节阻力始终增高 似弯曲软铅管 铅管样强直 若伴震颤 检查感觉在均匀阻力有断续停顿 似转动齿轮 齿轮样强直 是肌强直与静止性震颤叠加所致 临床表现 2 肌强直 肌强直须与锥体束受损肌张力增高区别被动运动关节开始阻力明显 随后迅速减弱 折刀样强直 常伴腱反射亢进和病理征后者视部位不同只累及部分肌群 屈肌或伸肌 临床表现 3 运动迟缓 因肌张力增高 姿势反射障碍 使起床 翻身 步行 变换方向等运动迟缓表情肌活动少 双眼凝视 瞬目减少 呈面具脸流涎 临床表现 3 运动迟缓 手指精细动作 扣纽 系鞋带等 困难 僵住做序列性动作困难 不能同时做多个动作随意动作减少 始动困难小写症 临床表现 4 姿势步态异常 站 屈曲体姿行 步态异常转弯 平衡障碍早期下肢拖曳 之后小步态 启动困难 行走时上肢摆动消失 临床表现 4 姿势步态异常 转弯时躯干僵硬 用连续小步使躯干与头部一起转动晚期自坐位 卧位起立困难 小步前冲 慌张步态 临床表现 5 非运动症状 焦虑 抑郁 痛性发作 视幻觉 妄想 偏执狂面部潮红 苍白 体温过高 肠道膀胱功能障碍 尿频 尿急 便秘 吞咽困难和流涎 直立性低血压 心动过速 嗅觉障碍麻木 不宁腿综合征 静坐不能 辅助检查 血 CSF常规无异常 CT MRI无特征所见高效液相色谱 HPLC 检测CSF 尿HVA降低DNA印迹技术 PCR DNA序列分析在家族性PD可发现基因突变PET或SPECT可发现PD脑内DAT功能显著降低 帕金森病临床诊断标准 存在下列至少2个主征静止性震颤运动迟缓齿轮样肌强直 帕金森病临床诊断标准 无引起继发性帕金森病的病因 如脑外伤 脑血管疾病 病毒感染 金属中毒 一氧化碳中毒等无下列体征 眼外肌麻痹 小脑征 直立性低血压 锥体系损害和肌萎缩症状不对称 左旋多巴治疗有效果 鉴别诊断 1 特发性震颤 特征是姿势性或运动性震颤发病年龄早饮酒或服普萘洛尔后震颤显著减轻无肌强直和运动迟缓1 3患者有家族史 1 弥散性路易体病的临床特征出现早且迅速进展的痴呆 幻觉帕金森综合征为主的锥体外系运动障碍可有肌阵挛对左旋多巴反应不佳 鉴别诊断 2 其他神经变性病伴帕金森征 鉴别诊断 2 其他神经变性病伴帕金森征 2 多系统萎缩 MSA 主要累及基底节 脑桥 橄榄 小脑及自主神经系统表现锥体外系 锥体系 小脑和自主神经症状根据主要症状分为 纹状体黑质变性 SND Shy Drager综合征 SDS 橄榄脑桥小脑萎缩 OPCA 鉴别诊断 2 其他神经变性病伴帕金森征 3 肝豆状核变性发病年龄小 常有其他类型不自主运动有肝脏损害角膜K F环血清铜 铜蓝蛋白 铜氧化酶活性降低 尿铜增加 帕金森病治疗原则 治疗原则 综合治疗 药物治疗 手术一种有效补充用药原则剂量滴定最小剂量达到满意效果细水长流 不求全效药物治疗目标全面有效改善症状 提高生活质量尽量避免减少药物副作用和并发症 药物治疗 帕金森病仍以药物治疗为主疾病早期无须特殊治疗 鼓励患者多主动运动若疾病影响患者日常生活和工作能力 则需药物治疗 药物治疗 原理 恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡 包括抗胆碱能药 多种改善DA递质功能药物药物治疗只能改善症状 不能阻止病情发展 需终生服用 帕金森病对症治疗 抗胆碱能药物 震颤明显 年龄较轻患者 震颤和强直有一定效果 运动迟缓疗效较差 常用 安坦 苯海索 1 2mg 3次 天口服副作用 口干 视物模糊 便秘和排尿困难 严重者幻觉 妄想青光眼及前列腺肥大患者禁用 帕金森病对症治疗 左旋多巴制剂 治疗原则从小剂量开始 缓慢递增剂量 剂量应个体化 根据患者年龄 症状类型 严重程度 就业情况 经济承受能力等选择药物饭前或后1小时服用高蛋白饮食影响药效 帕金森病对症治疗 左旋多巴制剂 剂型 普通剂型 美多芭控释剂 息宁 左旋多巴和存活率 流行病学研究显示 长期左旋多巴治疗显著延长PD患者的寿命期望值自左旋多巴应用后 PD患者寿命期望值增加了一倍 从 10年到平均20年 延迟使用左旋多巴可能的不利 较差的生活质量活动能力下降 因跌倒和受伤 较早失去工作能力可能增加死亡率药物反应及疗效减低 左旋多巴与药物引起的并发症 药效 并发症 病程 5 10年 剂未现象 开关现象 异动症 僵住现象 DA储存 2 0 1 37 认知功能障碍 1 47 药物治疗并发症分类 运动症状波动剂末效应 疗效减退 开 关 现象 On off 症状在突然缓解与加重中波动僵住 药物治疗并发症分类 异动症关期肌张力不全峰期不自主舞蹈样运动剂初和剂未期异动症 多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂可直接作用于突触后的多巴胺受体而起到症状性治疗作用 最初 多巴胺受体激动剂主要用于晚期患者LD制剂的辅助性用药 现在长效多巴胺受体激动剂已单独用于治疗早期PD患者 单独使用缓解PD症状的疗效不如LD制剂 且获得较好治疗效果所需的时间比LD制剂的长 普拉克索是非麦角类D2 D1受体激动剂 与D3受体有非常高的亲合性 每日最大剂量尚未确定 每日剂量分3次口服 单药治疗可改善新诊断PD患者的日常生活和运动功能 辅助治疗晚期PD患者 可减少LD剂量25 减轻临床波动 在改善PD运动评分中与溴隐亭比较 其对晚期PD和有症状波动患者更有效 对PD患者的情感和症状也有效 并可减少LD每日剂量约25 此外 普拉克索可清除H2O2和增加神经营养因子的活性而具有神经保护作用 泰舒达缓释片 吡贝地尔 是一种多巴胺D2和D3受体激动剂 单独应用对帕金森病的主要症状均有效 对震颤特别有效 可快速持久地减轻震颤的幅度和严重程度 与LD制剂联合应用 可减少LD剂量 第一周50mg d 从小剂量开始 缓慢加量 以后每周增加50mg d 维持量在单用时150 250mg d 联合使用时50 150mg d 每粒泰舒达缓释片50mg配左旋多巴250mg 副作用有恶心 呕吐 对于急性心肌梗塞 心血管衰竭患者禁用 金刚烷胺 该药准确的作用机制不清常用于症状和体征都较轻的早期患者 少用作单药治疗 将其与LD联合运用于症状波动患者 可使LD的用量及其副作用减少 常用剂量200 300mg d 分次口服 下午4点前使用 金刚烷胺是一种安全 有用和耐受性很好的药物 对改善运动迟缓和肌强直效果较好 但对震颤作用小 癫痫患者慎用 哺乳期禁用 MAO B抑制剂临床上常用的司来吉兰是一种选择性不可逆MAO B的抑制剂 10mg d 可阻止多巴胺的降解 增加多巴胺的蓄积 延长多巴胺的作用时间 减少左旋多巴的用量 司来吉兰是通过选择性抑制MAO B来增加脑多巴胺的水平 司来吉兰宜早晨服用 以免引起夜间失眠 COMT儿茶酚 氧位 甲基转移酶抑制剂单独服左旋多巴 仅1 3 剂量药物进入脑内左旋多巴和外周AADC抑制剂联合 进入脑内左旋多巴剂量增加到5 10 左旋多巴和外周AADC抑制剂以及COMT抑制剂联合 减少LD浓度波动 增加脑内LD含量 增强LD治疗效果 手术治疗立体定向手术 如丘脑毁损术 苍白球毁损术 脑深部微电极刺激术 DBS 苍白球毁损术和丘脑底核刺激术能显著改善PD的主要症状 并可明显改善LIDs 但在维持长期疗效 减少并发症 手术适应症和禁忌症等方面还有待不断积累经验 目前 毁损术和DBS仅用于有选择的 药物不能控制的晚期PD患者神经移植术采用移植物取代因变性减少的DA神