蛛网膜下腔滞麻醉

1 蛛网膜下腔滞麻醉蛛网膜下腔滞麻醉 将局部麻醉药注入蛛网膜下腔 阻滞脊神经根 称为蛛网膜下 腔阻滞麻醉 简称脊椎麻醉或腰麻 如取坐位穿刺 将重比重的局 麻药注入蛛网膜下腔 仅阻滞第 3 4 5 骶神经 即麻醉范围只限 于肛门会阴区 称鞍区麻醉 简称鞍麻 一 穿刺步骤 常取侧卧位 背部与手术台的边缘平齐 两手抱膝 脊椎尽量 弯曲 使腰椎棘突间隙加宽 为避免损伤脊髓 穿刺点宜选择在腰 椎 3 4 或 4 5 间隙 两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰 椎 3 4 间隙 以此作为定位基准 消毒皮肤 覆盖消毒巾 在穿刺 点用 0 5 1 普鲁卡因作浸润麻醉 选用细腰椎穿刺针 22 26G 正中进行穿刺时 腰穿针应与棘突平行方向刺入 针 尖经过皮肤 皮下 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带而进入硬膜外腔 再向前推进 刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔 穿过黄韧带 和硬脊膜时常有明显的突破感 拔出针芯有脑脊液流出便可注入局 麻药 常用局麻药有以下几种 一般均用其重比重的溶液 如 6 普鲁卡因含糖溶液 普鲁卡因粉 150 毫克 0 1 肾上腺素 0 2 毫 升 5 葡萄糖 2 3 毫升 1 丁卡因 10 葡萄糖 3 麻黄碱 各 1 毫升混合液 0 75 布比卡因 含糖 二 生理变化 脑脊液无色透明 pH7 40 比重 1 003 1 008 局麻药籍 2 脑脊液扩散 直接作用于脊神经根入部分脊髓 前根麻醉后可阻滞 运动神经 肌肉松驰 和交感神经传出纤维 血管扩张 缓脉等 后根麻醉后可阻滞感觉神经 感觉消失 和交感神经传入纤维 各 种神经纤维的粗细不等 直径愈粗 所需药物浓度愈高 诱导时间 也愈长 局麻药在脑脊液中向头端扩散时 直径最细的交感神经纤 维最先被阻滞 其次为感觉神经 最粗的运动神经纤维最后被阻滞 交感神经阻滞后 其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张 血管床容积迅速扩大 有效循环血容量相对不足 根据麻醉平面的 高低 血压有不同程度的下降 其下降的幅度决定于阻滞范围 可 以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿 高平面阻滞更易造成低血 压 除骶段外的大部分副交感神经纤维未被阻滞 故有脉缓 肠管 收缩和蠕动亢进 牵拉内脏而出现恶心呕吐等反应 感觉神经纤维 被阻滞后 其相同区域痛觉消失 运动神经纤维被阻滞后 其所支 配的骨骼肌松弛 隔肌由颈 3 4 神经支配 肋间肌由胸 1 2 脊神 经支配 隔肌和肋间肌完全麻痹 则自主呼吸消失 仅肋间肌完全 麻痹 则呈现呼吸抑制 三 平面调节 麻醉平面是指痛觉消失的阻滞平面 表示脊神经阻滞范围 感 觉神经的阻滞平面要低于交感神经的阻滞平面 运动神经的阻滞平 而又低于感觉神经的阻滞平面 各段脊神经在人体体表的分布标志 如 3 麻醉药注入蛛网膜下腔后 一般只需十数分钟即已固定于神经组 织中 产生的麻醉范围即不再变化 故要求在药物起效时间内尽快 将平面控制在手术需要的范围 平面调节是否恰当将影响麻醉的成 败和病人的安全 影响麻醉平面的因素很多 如穿刺部位 局麻药 的比重 剂量和容积 体位 穿刺针斜口的方向 注药速度 麻药 本身的性能及个体差异等 调节平面时均应综合考虑 四 适应证和禁忌证 适用于下腹部 下肢及会阴肛门的手术 下述情况禁用 中 枢神经系统疾病 如脑膜炎 脊髓前角灰白质炎 结核及肿瘤等 穿刺部位感染或败血症 心血管功能不全 如严重贫血 休克 心力衰竭 高血压 冠心病等 腹水或腹腔内巨大肿瘤 凝血 机能障碍 五 并发症 1 血压下降 多发生在麻醉平面过高和术前准备不足或一般情 况较差的病人 麻醉开始后应保留静脉通道 适当扩充血容量 轻度 血压下降 可肌注麻黄碱 30mg 成人 重者静脉快速滴注 15mg 并 加快输液 对于因牵拉内脏而引起的大幅度血压下降和脉缓 则应 暂停手术刺激 静注阿托品 0 5mg 必要时使用血管收缩药 2 呼吸抑制 胸段脊神经阻滞后 肋间肌麻痹 出现呼吸抑制 机体依靠膈肌进行代偿 此时可鼓励病人作深呼吸 吸氧或扶助呼 吸以维持足够的肺通气量 如隔肌麻痹 则呼吸停止 应立即作人 工呼吸进行急救 同时应注意循环及相应处理 4 3 头痛 腰穿后脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔 致颅内压 下降 颅内血管扩张而引起血管性头痛 多发生于麻醉后 1 3 天 抬头或坐起时加重 平卧后减轻或消失 预防腰麻后头痛应采用 26G 细腰穿针 避免多次穿刺 术中及术后应应注意补液 防止脱 水 头痛发生后主要是卧床休息 静脉输液和对症治疗 必要时用 生理盐水 或右旋糖酐 作硬膜