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1 类医用射线装置例行监督检查表 检查日期 检查人员签字 被检单位签字 1 基本情况 1 1 单位情况 单位名称 法定代表人 或负责人 电话 单位地址 湖北省襄阳市襄城区 镇 乡 及街 道 路 号 邮编 电话 传真 E mail 辐射安全许可证号 许可种类与范围 辐射安全与环保管理机构名称 负责人 电话 1 2 射线装置基本信息 序 号 射线装置名称型号数量用途 2 2 辐射安全防护设施与运行 每个装置填一个表 序 号 检查项目 设计 建造 运行 状态 备注 1 隔室操作或防护屏 2观察窗防护 3 门窗防护 4 候诊位设置合理或有 合适的防护 5辅助防护用品 6通风设施 7 出入口处电离辐射 标志 8 A 场 所设 施 出入口处机器工作 状态 9个人剂量计 10 B 其 他消防器材 注 加 的项目是重点项 有 设计建造 的划 没有的划 运行状况 正常的划 不正常的没有的划 不适用的均划 不能详尽的在备注 中说明 3 3 管理制度 序 号 检查项目 成 文 制 度 执 行 情 况 备注 1 A 综合辐射安全管理规定 2 X 射线机运行安全 操作规程 3剂量输出质量控制规程 4 B 射线 装置 装置维护与维修制度 5 监测方案 6 C 监测 管理 检测仪表检验与刻度 管理制度 7 辐射工作人员健康 管理制度 8 辐射工作人员培训 管理制度 9 X 线诊断中受检者防护 规定 10 D 人员 管理 群体体检正当性规定 11 F 事故管 理 辐射事故应急方案 4 注 加 的项目是重点项 有 成文制度 的划 没有的划 执行情况 执行的划 没执行的划 不适用的均划 有 制度没完全执行的在备注中说明 4 法规执行情况 检查结果 序 号 检查内容 有无备注 1许可证 执证单位的名称 地址 法定代表人是否 进行了变更 1 1 变更后是否办理了许可证变更手续 执证单位是否改变或超出所从事活动的 种类或者范围 1 2 改变或超出后是否按原申请程序重新申 领许可证 执证单位是否有新建 改建 扩建生产 使用设施或者场所 1 3 是否按原申请程序重新申领许可证 许可证是否在有效期限内 1 4超出有效期限后 是否办理许可证延续手 续 2 环评 5 持证单位是否有新建 改建 扩建生产 使用设施或者场所 2 1 相应的环境影响登记表已备案 3 监测 3 1工作区域和环境辐射水平测量档案 3 2个人剂量监测记录 4射线装置管理 4 1 射线装置台帐 射线装置的名称 型号 射 线种类 类别 用途 来源等 5事件与事故 是否有辐射安全事件和事故 5 1辐射安全事件和事故是否按 规定报告 6人员管理 6 1 是否为放射性工作人员建立 健康管理档案 6 2 工作人员 辐射
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