肺康复在颈髓损伤中的应用进展PPT课件.ppt

肺康复在颈髓损伤中的应用进展 南昌大学第一附属医院冯珍 1 冯珍 教授 主任医师 博士生导师 江西省康复质量控制中心主任中国康复医学会康复治疗专委员会副主任委员中国康复医学会全国理事中国医师协会康复医师分会常委江西省康复医学会副会长兼秘书长江西省残疾人康复协会副会长江西省医师协会康复医师分会主任委员 2 目录 颈髓损伤流行病学 1 CSCI呼吸障碍类型及机制 2 吸气肌的作用及神经支配 3 吸气肌的功能评估 4 康复治疗 5 病历分享 6 展望 7 3 颈髓损伤流行病学 第一部分 4 Thereareabout11 000newcasesofspinalcordinjury SCI intheUnitedStates Therearecurrentlyabout250 000personsalivewithSCI Theaverageageatinjuryis37 6years About80 ofSCIaremale WithSCIcontinuetohaveamortalityrate47 higherthanable bodiedpeople Nearly20 willrequiremechanicalventilation Cervicalspineinjurieshavebeenreportedtocomprise60 80 ofallpediatricspineinjuries incontrastto30 40 inadults 5 Respiratorydysfunctionisamajorcauseofmorbidityandmortalityinspinalcordinjury ApproximatelytwothirdsoftheprevalenceofdyspneainpatientswithSCIisattributedtoinspiratorymuscleparalysis respiratorymusclesdysfunction 呼吸容量 无效咳嗽 肺与胸廓顺应性 过度换气 呼吸困难 发音无力等 1 AmitJain etal Cervicalfractureswithassociatedspinalcordinjuryinchildrenandadolescents epidemiology costs andin hospitalmortalityratesin4418patients JChildOrthop 2015 9 171 175 2 WilliamSheelEffectsofExerciseTrainingandInspiratoryMuscleTraininginSpinalCordInjury ASystematicReview TheJournalofSpinalCordMedicine 2008 31 5 500 508 6 CSCI呼吸障碍类型及机制 第二部分 7 CSCI患者均存在不同程度的肺功能受损 但SCI时肺功能下降并非仅由呼吸肌功能障碍引起 CSCI呼吸障碍类型神经源性肺水肿限制性呼吸功能障碍阻塞性呼吸功能障碍 8 神经源性肺水肿 定义 指患者无原发心 肺 肾疾病 而是由各种中枢神经系统疾病所致的急性肺水肿 又称为中枢性肺水肿 临床表现 咳嗽 进行性呼吸困难 呼吸急促 紫绀 三凹征 口鼻溢出大量白色或粉红色泡沫 双肺弥漫性细湿罗音 全身大汗 S edyetal PathogeneticMechanismsofNeurogenicPulmonaryEdema JOURNALOFNEUROTRAUMA 2015 32 1135 1145 9 10 CSCI 交感神经 儿茶酚胺等分泌 体循环大量血液进入肺循环 毛细血管床有效滤过压 血管内皮细胞损伤 血管通透性 肺水肿 发病机制 神经源性肺水肿 11 定义 由于肺通气的动力不足和弹性阻力增加 导致肺泡的扩张受限所引进的呼吸功能障碍 限制性呼吸功能障碍 12 CSCI 呼吸肌无力 腹肌痉挛 胸廓的顺应性 呼吸动力 肺的膨胀性 胸膜和肺疾患 限制性通气障碍 植物神经功能紊乱 胃肠功能紊乱 膈肌运动受限 发病机制 限制性呼吸功能障碍 13 定义 由于气道狭窄或阻塞导致的通气不足 分类 胸外阻塞和胸内阻塞 阻塞性呼吸功能障碍 14 CSCI 交感神经受损 迷走神经占优势 呼吸肌无力 咳痰乏力 气道内分泌物 气管 支气管平滑肌收缩 阻塞性通气障碍 产生大量粘稠分泌物 气道内分泌物 发病机制 阻塞性呼吸功能障碍 15 吸气肌的作用及神经支配 第三部分 16 吸气肌 膈肌 肋间外肌呼气肌 肋间内肌 腹肌 胸大肌辅助肌 胸锁乳突肌 斜角肌 斜方肌 呼吸肌 17 呼吸肌损伤吸气肌损伤 气体交换 肺顺应性 窃流现象呼气肌损伤 咳嗽功能 分泌物清除 18 总输出量的2 总输出量的16 膈肌 窃流现象 19 吸气相 动力 吸气肌收缩阻力 弹性回缩力 70 气道阻力 30 呼气相 动力 弹性回缩力阻力 气道阻力 正常呼吸的力 20 位于胸腹腔之间 扁薄阔肌主要吸气肌 坐位时隔肌负责2 3的呼吸功能 仰卧位时占3 4 通气功能的主要动力泵源 膈肌 21 收缩时 膈穹窿下降 胸腔容积增大 以助吸气 松弛时 膈穹窿上升恢复原位 胸腔容积减少 以助呼气 22 延髓和桥脑 脊髓 膈肌 膈肌的神经调控 23 C3 C5 24 肺活量吸气容量呼气残存量 膈肌损伤的表现 25 吸气肌的功能评估 第四部分 26 肺功能 FVC FEV1 0 FEV1 0 FVC MVV膈肌形态学 膈肌厚度 胸廓活动度吸气肌功能 肌力 流速 容量 功率等 27 肺容量 反映肺在各种状态下的容积 包括潮气量 肺活量 残气量等 通气功能 反映呼吸道的通畅程度 包括静息通气量 最大通气量 用力呼气量等 换气功能 反映肺泡与血液的气体交换能力 包括弥散值等 肺功能 28 常用指标VC 指用力吸气后 再用力呼出的最大气体容量 正常参考值 4 13LFEV1 0 最大吸气后用力快速呼气1秒所呼出的最大气量 正常参考值 3 65LFEV1 0 FVC 又称一秒率 正常值 75 MVV 单位时间内最大自主努力呼吸所达到的通气量 正常参考值 150L min 29 通气障碍的肺功能变化 30 胸廓活动度膈肌厚度 膈肌形态学 31 吸气肌肌力吸气肌流速吸气肌容量吸气肌功率吸气肌能耗 吸气肌功能检查 32 吸气肌肌力 MIP 反映吸气肌肌力及胸肺顺应性 33 吸气峰值流速 PIF 反映吸气能力及克服阻力的能力 如下降提示VAO 尤其是胸外型 34 吸气肌功率 IP 反映吸气肌的性能 35 吸气肌耗能 IE 吸气肌收缩时能量消耗 与耗氧量相关 36 吸气肌肌力 最常用的指标为MIP 吸气肌耐力 MVV是评估的常用指标 肺功能评价指标 VC FVC MVV FEV1 0等 膈肌活动度及膈肌厚度检测 彩超 生存质量 SF 36生存质量量表 呼吸困难和呼吸系统并发症 疗效评价指标 37 康复治疗 第五部分 38 传统呼吸训练床边徒手呼吸功能训练经肌肉或神经起博技术功能性电刺激吸气肌训练 呼吸功能训练 39 传统呼吸训练方法 缩唇呼吸训练 腹式呼吸训练 咳嗽训练目的 增加潮气量 提高肺泡通气比 改善通气 血流比 40 床边徒手呼吸功能训练方法 腹直肌训练 胸廓活动度训练 肩胛带肌训练目的 增加肺活量 提高呼吸效率 41 经肌肉或神经起博技术方法 经膈神经起博 经肋间神经起博 经膈肌起博目的 增加潮气量 提高肺泡通气比 改善通气 血流比 42 功能性电刺激方法 腹肌 胸大肌锁骨部目的 肺功能增加 VC MEP PEF FEV1 MIP 增加咳嗽能力 43 吸气肌训练方法 膈肌肌力训练目的 增加膈肌肌力和耐力 增加膈肌的厚度 增加胸廓活动度 减低肢体血管的缩血管效应 潮气量增加 降低呼吸频率 44 目前公认的吸气肌训练的方法有以下四种非线性阻力吸气肌训练器阈值压力负荷训练器限速阈压力负荷吸气肌训练仪靶流量阻力装置 吸气肌训练的装置 45 1 非线性阻力吸气肌训练器 通过调节吸气孔径来改变吸气阻力 负荷大小随孔径大小变化呈指数曲线变化 负荷难以调节 孔径确定时负荷亦随流量而相应变化 难以使负荷调整到稳定 从而影响锻炼的效果 46 压力负荷随弹簧压缩成线性变化 负荷易于调整 保证了压力负荷的稳定性 使锻炼更有效 2 阈值压力负荷训练器 47 在阈值压力负荷的基础上 限定另一个变量 流速 流速限制 压力控制稳定吸气的压力负荷 吸气流量限定形成稳定的呼吸方式 3 限速阈压力负荷吸气肌训练仪 48 控制吸气流速保证吸气过程中稳定的压力负荷 提供视觉反馈 提高参与性 但是 难以确保参与者在锻炼中是否达目标强度 4 靶流量阻力装置 49 50 IMT参数设定 2次 天 30次 组 5次 周 共4 8周 频率及周期 强度 60 MIP 20 MIP 51 运动训练改善CSCI患者呼吸肌力和耐力 2级 运动训练改善CSCI患者呼吸功能 4级 IMT降低CSCI患者呼吸困难 4级 IMT改善CSCI患者肺功能 4级 IMT Upper limbtraining提高肺功能 3级 CSCI肺康复的循证医学 52 肺部物理治疗自发或主动咳嗽吸痰术辅助咳嗽机械排痰纤支镜下吸痰术T9 L1硬膜外电刺激术 排痰训练 53 方法 超短波治疗 超声波治疗等作用 消炎 消肿 1 肺部物理治疗 54 作用 提高腹内压 增强呼吸容量适应症 少量且不粘性分泌物 2 自发或主动咳嗽 55 方法 负压电动吸痰适应症 咽喉部分泌物 右肺主支气管分泌物缺点 鼻咽部及气管粘膜损伤 左肺气管分泌物 3 吸痰术 56 方法 助力咳嗽训练适应症 腹肌无力缺点 粘性及细支气管分泌物 4 辅助咳嗽 57 方法 利用机械设备辅助排痰适应症 腹肌无力缺点 合并肋骨骨折或脊柱稳定性欠佳 5 机械排痰 58 方法 纤支镜下可视化适应症 粘性痰栓 细支气管分泌物缺点 患得不适感 价格 6 纤支镜下吸痰术 59 方法 手术植入电极适应症 腹肌无力缺点 有创及植入电极的可能并发症 7 T9 L1硬膜外电刺激术 60 病例分享 第六部分 61 病例情况 患者 男 42岁 外伤致四肢功能障碍3月 入院查体 神清 颈部活动前屈疼痛 C4平面及以上感觉正常 C4平面以下感觉功能减弱 左侧肢体关键肌肌力均为4 级 右肱二头肌2 级 右肱三头肌2 级 右中指末节屈肌2 级 右小