罗董中心卫生院医疗质量安全管理实施办法

1 罗董中心卫生院医疗质量罗董中心卫生院医疗质量 与安全管理实施办法与安全管理实施办法 为加强本院管理 提高医院管理水平 把持续改进医疗质量 和保障医疗安全作为医院管理的核心内容 为人民群众提供安全 有效 方便 价廉的医疗卫生服务 不断满足人民群众日益增长 的医疗卫生需求 根据卫生管理法律法规 规章 规范 常规等有 关规定 制定本实施办法 医院管理 认真执行国家有关法律 法规和规章制度 健全医院各项规 章制度 加强科学管理 保障医院正常执业活动 不断提高医疗 质量 保障医疗安全 改善医疗服务 提高运行绩效 促进本院健 康可持续发展 一 依法执业 1 严格执行医疗卫生法律法规 规章 诊疗护理规范和常规 2 严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业 不超范围 执业 3 不使用非卫生技术人员从事诊疗活动 4 专业技术人员具备相应岗位的任职资格 不超范围执业 二 组织机构和管理 1 罗董中心卫生院医疗质量医疗安全管理组织 2 组长 吴振光 院长 副组长 黎祖明 副院长 潘加山 副院长 成员 吕秩文 药房主任 植永忠 公卫主任 谭红冰 护士 莫机图 会计 职责 组 长 全面负责医疗质量和医疗安全管理工作 副 组 长 协助搞好此项工作 药房主任 负责药品质量 药品管理工作 成 员 负责各科室的管理工作 掌握国家有关医疗卫生 管理法律法规和规章及有关卫生政策 2 建立各项规章制度和岗位职责 并及时修定完善 其内容 如下 1 加强行风建设 从领导班子做起 本着对卫生事业高度 负责的精神 真抓实干 把行风建设与日常管理相结合 真正做 到各项政策落实到实处 2 继续开展 卫生院管理年 和 医疗质量万里行 活动强化 卫生院感染控制 做好医疗安全和医疗事故防范的教育和培训工 作 防止医疗事故的发生 3 形成以制度管人 以制度约束人的长效机制 全体职工 做到待患者如亲人 对技术精益求精 一切为了病人 为了病人 一切全心全意 为人民服务 的思想观念 在岗人员一律做到不迟 3 到 不早退 不脱岗 不中间脱岗 如做不到以上每项扣 1 分 有 事必须请假 如果做不到扣 5 分 与患者吵架或顶撞患者 无论 何种原因扣 5 分 无故串科室发现后扣 1 分 4 如出现医疗差错或技术原因造成患者不满或发生纠纷 给医院造成极坏影响或损失而又不承认错误的 立即停止工作 进行休业观察 住院医师和门诊医师 对患者必须耐心细致的进行诊疗工作 认真执行 病例书写基本规范 和 处方书写规则 书写病例和开 据处方 开方时处方前辑各项填写齐全 每缺一项扣 1 分 处方 中必须标明剂量及用法用量 每少一项扣 1 分 门诊日志填写齐 作 每缺少一项扣 1 分 病例各项填写齐全每缺少一项扣 1 分 不 合格病病例扣 10 分 值班医生认真填写值班日志 不写者扣 1 分 做好传染病登记并及时上报防保站做不到扣 1 分 接诊的病人病 例及首程医嘱在 8 小时内写完并交于主班护士 未完成者扣 2 分 护理人员严格按 三查七对 的操作规程 完成本职工作 认 真核对医嘱记录 补漏登记 紫外线消毒记录 紫外线灯使用记 录 化学消毒配制使用记录 消毒毁形处理记录 处理工作交接 班记录及护理记录 每缺少一项扣 1 分 接病人后于每日早晨谁 交班谁完成交班记录 未完成的扣 2 分 药房及库房人员做到药品合理摆放 无尘土 无霉幔 无鼠 咬及虫蛀 出现一项有误扣 1 分 处方做到按上级要求和理 每 4 天处方装订整齐 缺少一页扣 1 分 缺少一天扣 5 分 在付药期 间每投错一种药物扣 2 分 连续付药投错 3 次扣 10 分 麻醉药 品必须严格管理 不能发生错药行为 如出现视情节轻重处理 辅佐科室 做到各项登记及记录安全 认真填写检查报告 字迹清晰 并存档管理 少一项扣 2 分 漏档扣 5 分 患者出院后 将行李彻底清洗 保持清洁 做不到扣 5 分 保 障患者用水充足 厕所保持清洁 所有废物每天清理干净 作不 到扣 2 分 学习制度 每月 2 次 基础知识学习 做好学习笔记 1 2 季 度开展解剖 生理 病理知识的学习和巩固 3 4 季度进行临床 各科的学习 实用适宜技术推广项目 20 项在 7 月末完成 学习 和复期间无故不参加者每次扣 5 次 3 年度工作计划 年前 一 人力资源管理 1 有适宜的人力资源配置方案与使用制度 人员结构合理 满足医院功能任务的需要 2 认真落实卫生专业技术人员准入 考核 评价和岗位职务 聘任制和绩效考核制度 3 建立卫生专业技术人员岗前培训 继续教育和梯队建设 制度组织实施 4 医技人员的学历和专业知识结构合理 5 加强重点学习科建设和人才培养 建立科学带头人选技 5 制度 6 落实奖惩制度 二 应急管理 1 制定突发事件应急预案并组织演练 2 承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救援任务 3 及时妥善处理医院内部发生的突发事件 三 信息系统 1 加强医院信息系建设 满足医院管理和临床工作需要 2 信息系统运行稳定 安全系统准确 收集 整理 分析和 反馈有关医院管理和医疗质量控制信息 3 保障网络安全 保护患者隐私 二 医疗质量管理 建立医疗质量管理体系和医疗质量管理组织 严格执行规章 制度 技术操作规范 常规 标准 加强基础质量 环节质量和终 末质量管理 建立和完善可追溯制度 监督评价和持续改进机制 提高医疗服务能力 为患者提供优质 安全的医疗服务 一 建立健全院 科二级质量管理组织 二 全程医疗质量 安全管理与持续改进 1 制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施 2 定期进行全员质量和安全教育 牢固树立质量和安全意 识 提高全员质量管理与改进的意识和参与能力 3 强化 基础理论 基本知识 基本技能 培训 严格执行医 6 疗技术操作规范 遵循诊疗常规 4 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度 包括首诊负 责制度 医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者 抢救制度 手术分级制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 交 接班制度 临床用 审核制度 技术准入制度 5 完善各类会诊制度 6 建立医疗风险防范 控制和追溯机制 按规定报告不良医 疗事件 开展医疗质量检查和评价 建立和完善监管记录 定期 分析及时反馈 落实整改 7 实行医疗质量责任追究制 及时妥善处理医疗纠纷 三 医疗技术管理 1 医院的医疗技术二倍体国应与其功能和任务适应 确保 技术应用的安全有效 2 医疗技术管理府合国家有关规定 根据 医疗技术临床应 用管理办法 建立健全医疗技术和人员资质准入 分级管理 监 督评价和档案管理制度 3 建立医疗技术风险预警机制 制定和完善医疗技术损害 处置预案 并组织实施 及时发现医疗技术风险 采取相应措施 降低避免医疗技术风险 四 主要科室质量管理与持续改进 1 对患者进行评估制定符合诊疗规范要求的诊疗计划 2 规范临床药物治疗 严格执行 抗菌药物临床应用批导原 7 则 和 基本药物目录 3 加强运行病历监控与管理 落实核心制度和规范要求 提 高诊疗质量 卫生部治疗安全及时 有效 经济 4 落实手术分级管理制度 重大手机报告 审批制度 5 围手术期管理措施到位 加强围手术期质量控制 重点是 术前讨论 手术适应症 风险评估 术前查对 操作规范 术后观 察及并发症的预防与处理 手术操作规范 意外处理 措施果断 合理 术式改变等及时告知亲属或代理人 术后观察及时严密 早期发现并发症并妥善处理 6 门诊工作质量管理与持续改进 1 门诊环境布局合理 符合医院感染控制要求 2 强化诊疗质量控制 实行首诊负责制 建立门诊科间会 诊制度 3 根据工作量及需求 合理配置专业技术人员 提高门诊 能力 保证门诊诊疗质量 4 规范门急医疗文书 5 制定突发意外紧急情况处理预案 提高反应能力 7 急诊质量管理与持续改进 1 急诊科作为重点科室独立设置 急诊专业队伍稳定 人 员相对固定 设备设施完备 布局合理 满足急诊工作需要 2 急诊医务人员经过专业培训 能够胜任急诊工作 争诊 抢救工作由主治医师以上指导或主持 不断提高急危重症患者抢 8 救成功率 3 急救设备 药品齐备完好 处于备用状态 急诊医护人员 能够熟练 正确使用各种抢救设备 心肺复苏达到高级水平 4 加强急诊质量全程监控与管理 重点落实核心制度 尤 其落实首诊负责制 建立急诊 入院 手术 绿色通道 急诊服务 及时 安全 便捷 有效 科间紧密协作 保障患者获得连贯医疗 的可及性 5 加强急诊留观患者管理 急诊留观时间平均不超过 72 小 时 6 急诊抢救医疗文书书写规范 及时 完整 医患沟通充分 8 重症监护病房质量管理与持续改进 1 重症监护病房布局合理 人员 设备 设施配备与其功能 任务相适应 科间紧密协作 保障诊疗工作需要 2 建立健全重症监护病房质量管理制度 并组织实施 3 医务人员实行岗位职责 规范患者全程管理 严密观察 及时处理患者病情变化 提高危重患者抢救成功率 5 严格执行患者入 出重症监护病房标准 实行患者 危重 程度评分 6 加强重症监护病房医院感染管理 7 加强运行病历监控与管理 落实核心制度和规范要求 提高诊疗质量 保障治疗安全 及时 有效 经济 9 9 传染病管理 1 严格执行传染病防治的法律 法规 规章和技术操作规 范 常规 建立健全规章制度并组织实施 有效预防和控制传染 病的传播和医源性感染 2 有专门人员负责传染病疫情报告工作 并按照规定进行 网络直报 3 感染性疾病科或传染病科建设符合规定 4 定期对工作人员进行传染并不病防治知识和技能的培训 10 临床检验质量管理与持续改进 1 认真落实 病原微生物实验室生物安全管理条例 医疗 机构临床实验室管理办法 等有关规定 实验室管理统一标准 统一质控 保证质量 2 临床检验实验室布局与流程安全 合理 符合医院感染 控制和生物安全要求 3 开展检查项目符合卫生行政部门公布的目录和方法 不 开展淘汰和未经批准的项目 4 临床检验项目满足临床需要 并能提供 24 小时急诊检验 服务 实施 危急值报告 的运行机制 5 落实全面质量管理与改进制度 包括分析前 分析中和 分析后的质量控制 按照规定开展室内质控 参加室是质评 6 检查报告及时 准备 规范 严格审核制度 10 7 遵守检查项目和检测仪器操作规程 定期校准检测系统 及时淘汰检定不合格的设备与试剂 11 医学影像质量管理与持续改进 1 贯彻落实 放射性同位素与射线装置安全和防护条例 放射诊疗管理规定 等相关法律 法规和规章 2 专业设置 人员配备及其设备 设施符合医院功能任务 要求 满足临床需要 能提供 24 小时急诊检查服务 3 执行技术操作规范 实行科学的质量控制标准 开展临 床随访 定期进行质量评价 4 提高医学影像资料质量 报告及时 准确 规范 严格审 核制度 5 环境保护 操作人员与患者个人防护达到标装 12 药事质量管理与持续改进 1 贯彻落实 药品管理法 医疗机构药事管理暂行规定 处方管理办法 医院处方点评管理规范 和 抗菌药临床应用指 导原则 等有关规定 依法规范药事工作 2 药房药库布局 设施和工作流程合理 管理规范 能为患 者提供安全 及时 人性化的服务 3 建立突发事件药品供与药事管理机制 4 开展以合理用药为核心的临床药学工作 制定落实药事 质量管是规范 考核办法并持续改进 5 建立临床药师制 开展临床药学工作 健全临床用药的 11 监督 指导 评价制度 开展药物安全性监测 药物不良反应与药 害事件的监测和报告 抗菌药物临床应用监测 积极推广个体化 给药方案 严禁使用非药学专业技术人员从事药学技术工作 6 加强处方管理 落实入方点评制度 提高处方质量 保障 合理用药 7 加强特殊管理药品的管是 包括毒性药品 麻醉药品 精 神药品 放射药品购置 使用与安全保管 13 输血质量管理与持续改进 1 落实 献血法 和 临床用血管理办法 临床输血技术规 范 等有关规定 2 建立输血质量全程监控 严格掌握输血适用症 科学 合 理用血 3 制定 实施控制输血感染的方案 严格执行输血技术操 作规范 4 落实临床用血申请 登记制度 履行用血报批手续 执行 输血前检验和核对制度 完善输血反应及输血感染疾病的登记 报告和调查处理制度 14 医院感染管理与持续改进 1 根据国家有关法律 法规 按照 国院感染管理办法 制 定并落实医院感染管理的各项规章制度 2 科室的布局 设施和工作流程符合医院感染预防与控制 的要求 12 3 落实医院感染的监测 诊断和报告制度 4 加强对医院感染控制重点科室的管理 包括感染性疾病 科 手术室 重症监护室 新生儿病房 产房 5 加强对医院感染控制重点项目的管理 包括呼吸机相关 性肺炎 留置导尿管所致感染 手术部位感染等 6 医务人员严格执行无菌技术操作 消毒隔离工作制度 手卫生规范 15 病案质量管理与持续改进 1 贯彻落实 医疗事故处理条例 病历书写基本规范 和 医疗机构病历管理规定 等有关规定 2 医疗文书书写及时 准确 完整 规范 3 建立健全病历全程质量监控 评价 反馈制度 重点加强 运行病历的实时监控与管理 提高病历质量 4 建立病案管理制度并组织落实病案保存时限符合规定 5 严格执行借阅 复印或复制病历资料制度 按规定保护 患者隐私 五 护理质理管理与持续改进 1 医院有健全的护理管理组织体系 责任明确 1 根据医院的功能任务 建立完善的护理管理组织体系 2 护理管理部门实行目标管理责任制 职责明确 3 护理管理部门结合医院实际情况 制定护理工作制度 并有相庆的监督与协调管理 13 2 护理人力资源管理 1 对护士的管理有明确的规定 2 对各级各类护士的资质 各岗位的技术能力有明确要求 3 对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准 确 保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要 病房护士与床位 比至少达到 0 4 1 重症监护室护士与床位比达到 2 5 3 1 医院 护士总数至少达到卫生技术人员的 50 4 有紧急状态下对护理人力资源调配的方案 5 有各级各类护士的在职培训计划 3 建立健全护理工作制度 护士的岗位职责和工作标准 各 科疾病的护一常规和技术操作规范 1 有健全的护理工作制度 岗位职责 护理常规 操作规程 等文件或手册 并保证实施 2 护士知晓交落实相关护理工作制度 岗位职责 扩理常 规 操作规程 3 各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准 4 制定并落实护理质量考核标准 考核办法和持续改进方案 1 建立并实施基础护理质量评价标准 2 建立并实施专科护理质量标准 3 建立质量可追溯的机制 定期与不定期对护理质量标准 进行效果评价 并体现在持续改进的过程中 14 4 按照 病历书写基本规范 要求 进行护理文件书写 对 危重患者做好护理记录 有定期的质量评价 5 有重点护理环节的管理 应急预案与护理程序 5 临床护理工作以病人为中心 为患者提供基础护理服务和 护理专业技术服务 密切观察患者病情变化 正确实施各项治疗 护理措施 提供康复和健康指导 保障患者安全和提高护理工作 质量 1 临床护理工作体现人性化服务 要体现患者知情同意与 隐私保护的责任 2 基础护理与等级护理的措施到位 3 护士对住院患者的用药 治疗提供规范服务 4 对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支 持服务制度与程序 5 提供适宜的康复和健康指导 6 各种医技检查的护理措施到位 7 密切观察患者病情变化 根据要求正确记录 6 保证对危重症患者的护理质量 1 对危重患者有护理常规 措施具体 记录规范完整 2 护理管理部门对急诊科 重症监护病房 手术室 血液净 化等部门进行重点管理 定期检查 改进 3 能够保证监护仪的有效使用 4 保证对危重患者实施安全的护理操作 15 5 保证呼吸机使用 管理消毒与灭菌的可靠性 6 建立与完善护理查房 护理会诊 护理病例讨论制度 7 制定并实施护理差错报告和管理制度 1 建立与实施护理差错报告和管理制度 2 完善专项护理质量管理制度 如各类导管脱落 患者跌 倒 压疮等 3 能够应用对护理差错评价的结果 改进相应的运行机制 与工作流程 工作制度 8 手术室与中心供应室的管理 1 手术室与中心供应室工作流程合理 符合预防和控制医 院感染的要求 2 制定并实施相关的工作制度 程序 操作常规 3 与临床保持良好的沟通机制 满足住院患者的需要 三 医疗服务 坚持 以病人为中心 树立良好的服务理念和意识 加强 职业道德和医德医风建设 充分体现尊重患者 关爱患者 方便 患者 服务患者的人文精神 不断改善服务态度 转变服务作风 做到服务形式多样化和规范化 服务流程合理 便捷 医疗收费 合理 透明 尊重和维护患者的合法权益 构建和谐的医患关系 不断满足患者的医疗服务需求 一 维护患者合法权益 1 尊重和维护患者的知情同意权 隐私权 选择权等权利 16 2 建立并落实医患沟通制度 进行医患沟通时 应当使用患 者及其家属易于接受的方式和合理的语言 3 公开患者投诉渠道和流程 及时 妥善处理和反馈患者的 投诉 二 服务行为和医德医风 1 贯彻落实 医德考核办法 尊重 关爱患者 主动 热情 周到 文明服务患者 2 有医德医风建设的制度 奖惩措施并认真落实 3 严禁使用无批号 过期 变质 失效药品 或者擅自生产 销售 使用未经批准的制剂 4 医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益 5 严禁推诿 据诊患者 6 患者和社会对医疗服务比较满意 7 能够提供多层次的医疗护理服务 满足患者不同层次的 需求 三 服务环境和服务流程 1 门诊应当提供就诊咨询 导诊以及其它便民服务 2 服务环境和设施清洁 舒适 温馨 服务标识规范 清楚 醒目 3 入院与出院 诊断与治疗 转科与转院等连续性服务流程 合理 便捷 4 优化流程 简化环节 挂号 划价 收费 取药 采血等服 17 务窗口的数量 布局合理 缩短患者等候时间 5 采取有效措施 提高医疗科室工作效率 缩短