管理式医疗商业健康保险探究

管理式医疗商业健康保险探究 复旦大学 丁纯 吴彬 摘要 当前我国商业健康保险的发展速度很快 但是却遭遇了道德风险的瓶颈 保险人难 以控制医疗费用的高速上涨 国外尤其是美国所实行的管理式医疗较好地缓解了这个问题 美国管理式医疗保险对于我国有很强的借鉴意义 在条件合适的情况下 我国应逐步修改 相关法律条文 消除管理式医疗的制度性障碍 政府对于管理式医疗组织要给予一定的财 政 税收政策优惠 加强政府的监管力度 避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的 事件 建立一种完善的健康信息系统及其管理系统 通过开展预防保健服务和健康教育来 控制费用 通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核来控制费用 关键词 健康保险 管理式医疗 道德风险 一 我国商业健康保险的现状 我国商业医疗保险自开办以来发展迅速 目前各寿险公司 财产保险公司普遍都在经营健康保险业务 同 时首家专业的健康保险公司已经开业 还有部分正在筹建 目前我国商业健康保险险种已经超过 300 个 商业健 康保险服务的领域也日益拓宽 健康保险产品覆盖面广 社会影响明显增大 当前我国健康保险市场的主要特征 有 一 健康险的发展和医疗改革及经济增长同步 在医疗改革进行之后 作为社会医疗体系的一个重要组成部分 健康保险的覆盖面更宽 产品更加个性化 满足了医疗市场的需求 得到长足的发展 二 尽管我国健康险起步晚 但发展迅速 利润空间较大 2005 年健康险保费收入为 3 123 019 4 万元 见图 1 自 1999 年以来在短短的 6 年内增长了 8 5 倍 年 均增长率为 23 5 这远远超过了国民经济的发展速度 而赔付和保费收入的比率自 1999 年 2005 年分别为 30 19 54 41 29 34 35 除了在 2001 年的比例高于 50 以外 其他年份均是在 30 左右 说明 商业健康保险还是有很大的利润空间 各大保险公司近年来争先恐后地发展健康险也充分证明了这一点 三 由于我国经济发展的地区差距明显 健康保险在地区间呈现出不同的发展态势 以 2006 年 1 5 月的健康保险的保费收入来看 最高的三个地区分别为北京 180 087 96 万元 江苏 131 890 48 万元 上海 126619 46 万元 而最低的三个地区分别为西藏 0 万元 青海 1906 12 万元 海南 3 323 12 万元 差距巨大 当然这和经济发展水平密切相关 就平均保费而言 东部发达地区最高 中部其次 西部最低 见图 2 北京的平均保费是贵州的 47 倍之多 地区差异明显 四 我国商业保险的覆盖范围较窄 在整个保险业没有相应的地位 各项指标同发达国家甚至世界平均水 平相比差距很大 尽管目前商业健康保险发展速度很快 但和其他险种相比所占比例仍然很低 其保费收入在人身险保费中 所占比例 2001 年为 4 32 2002 年为 5 38 2003 年为 8 03 2004 年为 8 05 2005 年为 8 4 而英 美等 发达国家这一比例一般都在 20 以上 从保险深度来看 2005 年我国国民生产总值为 182 321 亿元 健康险保 费收入仅占 GDP 的 0 17 其他国家和地区的该项指标要比我国高出许多 从保险密度上来看 2005 年我国健康 险的人均保费仅约 23 元 无论是从深度还是密度来讲 我国均远远低于世界平均水平 从覆盖面来看 我国由 商业医疗保险提供保障的人群仅占总人口的 3 甲 左右 而在发达国家 这一比例一般为 60 我国的商业保险 保费也只占个人承担医疗费用的 10 而这一比例在美国是 50 二 我国健康保险中存在道德风险及费用控制问题 健康保险中最主要也是最关键的问题是道德风险的问题 健康保险关系中的三方 投保人 保险人 医疗 机构不是同一个利益主体 掌握的信息也不对称 三者复杂的关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风 险和逆向选择 对于投保人来讲 由于是第三方付费 对投保人没有任何节约的激励机制 缺乏动机去关心或监督医疗服 务和成本 并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用 从而产生 道德风险 医疗市场信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出 相反医疗机构处于信息技术的 优势地位 出于自身利益最大化的考虑 利用自己的专业化优势 进行供方诱导 给患者提供额外的不必要的服 务 致使医疗费用上升 而这些费用将全部转嫁给保险人 在这种情况下保险公司几乎不可能对费用进行控制 从而造成沉重的负担 长期以来我国医疗机构实行 以药养医 以患养医 的经营方针 医政体制改革明显滞后 这些因素都使 得不合理的医疗费用节节攀升 健康保险的经营风险增大 三 我国商业健康保险的必由之路 管理式医疗 管理式医疗是以市场为导向的 其核心内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理 它是把医疗服务与医 疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统 管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务 并将 这些服务结合起来 基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用 管理式医疗在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能 极大地改变了对医疗机构的激励 在传统的情况 下 作为保险人的保险公司处于付费的位置 对病人及医生的行为无能为力 这势必导致医疗费用的上涨 而在 管理式医疗保险模式下 医疗机构同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健 这就必然 要对医疗费用进行控制 同时更加有效地利用医疗资源 管理式医疗的这种很强的激励机制 在兼顾医疗资源的 利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效 因此 国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为 利益共同体 这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因 一 美国的经验 美国从上世纪 70 年代开始兴起管理式医疗 管理式医疗机构主要包括健康维护者组织 Health Maintenance Organization HMO 优先医疗服务组织 Preferred Provider organization PPO 专有提供者 组织 Exclusive Provider Organization EPO 记点服务计划 Point of Service POS 等 自 1973 年美国颁布了健康维护组织法以后 各州都建立了大量的 HMO 由于在控制费用方面优势明显 得 到联邦政府的推崇 并通过相关立法给予推广 美国 HMO 将医疗服务提供者组织起来 为本地区的自愿参保者提 供成套的综合医疗服务 并按人头或根据保障计划从 HMO 报销费用 根据保险人 医疗服务提供者和投保人的三 者关系 HMO 有以下三种组织模式 1 团体模式 投保人根据保险合同向 HMO 缴纳保费 HMO 与医师团体商议 确定医疗服务价格 并按比例 将保费支付给医师团体 投保人就医时 从与 HMO 有协议的医师那里得到医疗服务 2 雇员模式 在这种模式下 医师是 HMO 自己的雇员 从 HMO 领取工资 投保人向 HMO 交保费 生病时从 HMO 的医师那里得到医疗服务 省却了理赔环节 3 网络模式 与团体模式不同的是 HMO 与多个医师团体签订协议 向不同的投保人群提供医疗保障 HMO 对医疗机构的支付方式主要有 1 医生工资制 保险公司主要根据医生的实际工作日 以 工资 的形式来支付医生的劳务费用 这种方 式主要用于 HMO 自己雇用的医师 2 按人头付费制 Capitation 医生按照与保险公司签订的协议 负责特定投保人群的医疗服务 其收入以医生 所管辖的投保人数来计算 保险公司将以投保人的数量为标准按比例将部分保费预付给医生 之后保险人和投保 人不再向医疗服务者支付任何费用 3 按病种付费 DRG DRG 是根据疾病的分类 将住院病人按一定标准分为若干组 每组又根据疾病轻重程 度分为若干级 对每一组中不同级别都制定相应的标准付费 这种结算方法主要针对某些专科医生 优先医疗服务组织是一种建立在占领医疗市场和价格竞争基础上 协调医疗服务提供者与医疗服务购买者 之间合同关系的一个中介组织 传统优先医疗服务组织建有自己的医疗服务网 通常包括基层保健医生和专业医 生 为患者提供有成本效益的服务 优先医疗服务组织一般以实际提供的医疗服务为基础 采用比例付费法对医 疗服务提供者进行补偿 优先医疗服务组织的参加者 可以在该组织提供的服务网内就医 不需支付额外费用 也可以到规定的服务网之外就医 不过要自己负担额外的医疗费用 而把关医生是优先医疗服务组织规定每个参加者从优先医疗服务组织中选择一个基层保健医生作为其把关 医生 通过控制参保病人使用什么样的医生 使用什么样的服务 控制住院天数来降低费用 这也是它与传统的 优先医疗服务组织的一大区别 把关医生优先医疗服务组织同传统的优先医疗服务组织的另一大区别是 它采用 人头支付法补偿基层保健医生的费用 结果将更多的财务风险转嫁给了医疗服务提供者 专有提供者组织 EPO 类似于 HMO 不同的是投保人只能找指定的医生看病 否则费用全部自担 指定的医 生按服务项目价格收费 但收费可打折 它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性 对医疗服务 提供者的资信要求更加严格 所以病人可以得到更高质量的医疗服务 服务点计划 POS 是一种相对比较新的管理式医疗安排 服务点计划结合了 HMO 与 PPO 的特点 向计划参加者提 供综合的医疗服务 计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费 一般不按实际收费 参加者也可以使用 计划外的医疗服务 但在后者情况下其享受的福利相应减少 如分摊部分医疗费用 或支付更高的保费 对于部 分特定的疾病 如器官移植 精神病治疗等则不能使用计划外的医疗服务 二 关于我国实行管理式医疗的建议 管理式医疗保险是在美国这种商业性医疗保险模式下发展并迅速壮大起来的 尽管如此 对于我国来讲还 是有很强的借鉴意义 1 宏观方面 1 在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文 清除管理式医疗的制度性障碍 如 保险公司管理规定 限制了医疗机构参与商业健康保险的运作 保险法 规定了保险公司不可以投资于医疗机构 保险兼业代理 管理暂行办法 决定了兼业代理机构也不具备这方面的职能 保险公司财务制度 限制了保险公司财务管理制 度向医院支付双方合作所得的合法渠道 2 政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政 税收政策的优惠 促进其快速的发展 以应对当前我国 医疗费用高速上涨的情况 不仅可以使投保人获得必需的医疗服务 也能降低保险公司的经营风险 3 加强政府的监管力度 避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件 因为在健康保险的三者关 系中 投保人处于弱势的地位 而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下 具有共同的目标 即医疗费用的最小 化 在这个前提之下二者可能合谋 使投保人得不到必须的 足够的医疗服务 4 建立一种完善的健康信息系统及其管理系统 在这种系统中 保险人可以查阅到投保人以往的健康信 息 以减少信息不对称的程度 2 微观方面 1 通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用 健康管理从被保险人的角度出发 通过降低被保险人 的疾病发生率来控制赔款 从源头上控制医疗费用 既有经济效益 又有社会效益 2 通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用 首先对医生职业资格证明进行审查 通 过对医生行医记录的调查 制订明确标准 挑选医疗服务提供者等 同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当 的评估 以避免浪费和降低对病人的潜在风险 为投保人提供高质量的 必要的 恰当的医疗服务 参考文献 1 丁纯 健康险 牛排还是鸡肋 J 瞭望东方周刊 2004 5 2 阎瑞昌 健康保险欺诈的常见形式 J 上海保险 2002 10 3 孟 丹 郝冬梅 尹晓娟 我国商业健康保险市场现状 J 当代经济 2004 8 4 魏迎宁