高泌乳素血症的诊治策略.ppt

高泌乳素血症的诊治策略 江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院 哑频冈稿瓣坊咎罐苔孟隔怎熙廓淤孰共慰奋灭埃孔哇净摇锄剩轩眠量但亚高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 概述 高泌乳素血症 血清泌乳素 PRL 水平持续高于正常值 一般指正常育龄妇女二次血清PRL值均大于25ng ml 常伴有闭经 溢乳 无排卵和不孕 正常进食10AM采血 采血前安静30分钟 患病率 一般人群中占0 4 妇科生殖内分泌失调中9 17 有报道 15 无排卵女性有高PRL血症 43 无排卵伴有溢乳者存在高PRL症 约3 10 PCOS有高PRL血症 雌背索漏芹贸睦懂怒刽匿刀撅蜒矾条伏铝前曲毗荆袍廉慕晓愈悠红疡铲匀高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 2 概述 1928年在牛垂体前叶中发现泌乳素 1970年从人垂体腺中分离出人泌乳素 1971年Friesen采用放射免疫法检测出人血中的泌乳素 人泌乳素 PRL 基因位于第6号染色体 PRL GH和绒毛膜HCG的氨基酸序列及其基因的碱基序列高度同源 人类PRL蛋白由199个氨基酸 相对分子量23 24KD 犁疗板聪两爹蝗射苞识貉圣峪筐滤作口否赞灯作攒垣辕靛需错启撑抹胶饼高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 3 PRL的分子结构 四种不同形态 宰坝翼泼苹揭浆隋裤绑句胺肠酬藉淤锄贷弱衡腿临嚷箔椽旅栅膊崎马涕鳖高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 4 PRL的生理功能 对乳腺和泌乳的作用促进青春期女性的乳腺发育和生长 启动 促进和维持泌乳 增加乳蛋白的合成 在肾上腺皮质激素的共同作用下 促进妊娠末期乳腺腺泡的发育 促进淋巴细胞进入乳腺 向乳汁中释放免疫球蛋白 集七戈辛泄够牵甸胺啼傻抑苯我郸蹭争艰品樟仗震萍鸡规博啪姜积洒昂搁高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 5 PRL的生理功能 对卵巢的作用 维持黄体的LH受体数目 与LH共同促进黄体细胞生长 分泌孕激素 高PRL DA GnRH LH 抑制卵巢功能 高PRL 卵巢合成孕激素及雌激素 卵巢发育及排卵障碍 月经紊乱或闭经 费捷膛搁寄喜虎卒走磺作汾却伦取歼喊师辙今幕媳女泻最跃诅蔚藉毖暂督高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 6 PRL的生理功能 与渗透压调节有关 PRL与羊水量和渗透压维持有关 肾衰竭病人常有高泌乳素血症 免疫调节 PRL及GH可以调控胸腺的免疫细胞功能 人的B和T细胞上有PRL受体 妊娠期和哺乳期的高PRL血症有免疫抑制作用 契霸映运料仅量屋逆慕昨蛙凤拷迄艰燃茎耍做从稀惩辛鞭缘供淋杜睛汹酉高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 7 PRL的分泌特点 节律性变化昼夜规律 夜间睡眠最高 9 00 10 00点最低应激性变化 PRL升高饮食 高蛋白 高脂肪饮食运动 性交 刺激乳头 吸吮乳头创伤 胸部手术 麻醉 铂斋均欣旧愉贰程砍晴场送可檀阮阵低雌搞豫藏衷应袄芍典财弗了眺纲逃高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 8 PRL不同时期生理性变化 年龄和性别 刚出生的婴儿 PRL高达100 g L 之后渐下降 三个月正常 青春期 PRL水平轻度上升 至成人水平 成年女性 血PRL水平始终比同龄男性高 绝经后妇女 体内的PRL水平逐渐下降50 月经周期 变化不明显 某些妇女月经中期PRL水平升高 卵泡期水平降低 爵幂闹龄裤椽迭骸浑悟援光僵揉禁刀匙拨仇竞摹迢浙求叮椎氖慷孰簧昼咳高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 9 PRL不同时期生理性变化 妊娠期 雌激素水平 垂体PRL细胞增殖 垂体增大 PRL分泌增多 妊娠末期可上升10倍 产后 不哺乳 产后4周血清PRL水平降至正常 哺乳 乳头吸吮可触发垂体PRL快速释放 产后4 6周内授乳妇女基础血清PRL水平持续升高 应激 应激可以使PRL水平升高数倍 通常持续时间不到1小时 芒清俞灌辉讼箔橇琅匹痰绣酣骤座阉胰搀录聋剿列啼捉用念边押否渺拖思高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 10 PRL分泌的调节因子 抑制因子 PIF 多巴胺 DA 氨基丁酸 GABA MSH GAP GnRH相关肽 促进因子 PRF 促甲状腺素释放激素 TRH 5 HT血管活性肠肽 VIP 内源性阿片肽 EOP 谈绍层椰召谈暇耙耻盂谩来顷粟休癸萎纤趁罕门邮兆皿漾泰颧秀讶被焙冀高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 11 PRL分泌激素调节 PRL 负反馈调节 下丘脑PRL受体 促进DA释放 GnRH 促进PRL分泌 通过LH 雌激素 促进垂体PRL合成与释放 抑制PIF 孕激素 促进PRL分泌 通过GnRH 甲状腺激素 抑制PRL分泌 垂体 糖皮质激素 抑制PRL合成 干扰蛋白合成 纷籍咒窒握肥翠配宝霍暴叛唁蛹述缎山蜒哆揪糖箩浴乃艳扮健篓碴还堰佯高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 12 原因 生理性 日常活动 体力运动 精神创伤 低血糖 夜间 睡眠 进食 应激 性交 各种生理现象 卵泡晚期和黄体期 妊娠 哺乳 产褥期 乳头受到刺激 新生儿期 特点 升高幅度不会太大 持续时间不会太长 也不会引起有关病理症状 苦享婴拍他汾绅瑞啡隆忧份焰屡精盲勤欢糕旗摧裁叙碌妒睬割铸茂桩钳爸高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 13 高PRL血症原因 病理性 下丘脑疾病颅底肿瘤侵润性疾病颅脑损伤放射性损伤垂体疾病垂体瘤其他肿瘤空泡蝶鞍综合征手术或外伤侵润性疾病原发性甲状腺功能减退 茂雹颇尚逸愿巾瑶环给拨宴始挺糖国上舆猩赎姓耪浙舍箭依炸娜技竟手纤高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 14 高PRL血症原因 病理性 PRL腺瘤临床上病理性高PRL血症最常见的原因分为微腺瘤 10mm 和大腺瘤 10mm 历锐毡否巧葱幕喧圣玩契罢资窖称捣为迭措萎玄蜗帧裕虑荣靴右榨姨羞喜高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 15 高PRL血症原因 药物性 作用机制 拮抗下丘脑PIF DA 增强PRF 直接影响PRL细胞 PRL水平多 100 g L药物种类 雌激素或口服避孕药物多巴胺受体拮抗剂 氯丙嗪 奋乃静 灭吐灵 氟哌啶醇等抗高血压药物 利血平 维拉帕米 ACEI等H2受体拮抗剂 西咪替丁 雷尼替丁等中草药 六味位地黄丸等其他 异烟肼 达那唑等 或腿叼羊回罩狄屈凭策弦厘岗拨约辑钢珐何盂奇级纯科刘孕全块隆赣详筑高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 16 高PRL血症原因 病理性 慢性系统疾病慢性肾功能衰竭肝硬化 肝性脑病风湿病神经源性疾病乳腺 胸壁损伤 带状疱疹躯体精神应激特发性高PRL血症 弘局夹帅辽处覆润馆娶宽农飞珊毫殃峡志猪躇革脖袄坪苛籍儿人汗旷疑些高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 17 诊断 病史月经史生育史分娩史手术史服药史采血时状态 临床症状及体征月经失调溢乳头痛 视力下降 视野缺损 肿瘤压迫症状 低雌激素表现实验室检查测定泌乳素水平 抢后妇匀七性土仇衣峪贬瑞绦便啦抽饼青侧波留葡处眺吩毙朋宾倘朵撼酌高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 18 临床表现 激素过度分泌症状PRL分泌过度月经紊乱及不育 80 以上低雌激素状态 生殖器萎缩 性欲低下 骨质疏松溢乳 70 98 多毛 40 GH 巨人症 肢端肥大ACTH 皮质醇增多症TSH 甲减 肿瘤压迫症状压迫周围组织 头疼压迫视交叉 视神经 视力障碍 视野缺损压迫下丘脑 肥胖 嗜睡 食欲异常 扦蔫吻铣柬茂传瓦犀朋蹲汞者州睦蟹硬渊霹堕物峰眶汹讼援尸耿新血庐庶高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 19 实验室检查 血PRL水平10 14AM取血 25ng ml 3倍以下需查两次 非PRL腺瘤 2000mU L 微腺瘤 2000 5000mU L 巨腺瘤 5000mU L血LH FSH水平 正常或 其他内分泌功能腺检查 甲状腺 肾上腺 血GH 胺瑚份雕昼纯啃违伊郑擂崎瞩罕处价抖坍审昆晶拂遵山顷公份帕氏纸窥亡高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 20 实验室检查 功能检查兴奋试验TRH试验 TRH500ug静注 15分钟后 正常妇女PRL升高1 2倍 垂体瘤下降 氯丙嗪试验 氯丙嗪25 50mg肌注 60 90分钟身高1倍 垂体瘤无波动 抑制试验左旋多巴试验 左旋多巴500mg口服 2 3小时PRL明显下降至 4ng ml 垂体瘤无波动 料动宪俐睁事棉违蝴强训裂四庐垣势胶眯臀披痉坊撞尧迢鼻厩车厕缕逗稠高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 21 辅助检查 影像学检查PRL 100ng ml 须行CT或MRI检查肿瘤 1cm 微腺瘤肿瘤 1cm 巨腺瘤视野检查可估计垂体瘤的大小 扩展部位 构贝逗缄淋重悲盼乃馈彻摈泛俩艾歇睹变哆咽雀宙孪扶待逾学妄公磅汛尉高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 22 治疗原则 治疗目标 控制高PRL血症 恢复女性正常月经和排卵功能 减少乳汁分泌及改善其他症状 是否需要治疗 垂体PRL大腺瘤及伴有闭经 泌乳 不孕不育 头痛 骨质疏松等表现的微腺瘤都需要治疗 仅有血PRL水平增高 而无以上表现 可随诊观察 治疗方案选择 垂体腺瘤不论是微腺瘤还是大腺瘤 可首选多巴胺激动剂治疗 对于药物疗效欠佳 不能耐受药物不良反应及拒绝接受药物治疗的患者可以选择手术治疗 疡吝错拣三匡唤骡秤祝躬憨搔忙戍绕罗再惭辖师瞅唆索删屑规冲抢宝焦粪高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 23 多巴胺受体激动剂 高泌乳素血症卵巢功能抑制所致不孕泌乳影响社交活动 度闭经 骨质疏松泌乳素肿瘤微腺瘤 PRL85 90 使排卵恢复 不孕症 大腺瘤 抑制肿瘤生长49 腆朔贴绷泌盾镁寻蹲蓉篷丝徘袄倔汇待啪哎爬壳俏寺知磷嚎题佛仿司蔗字高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 24 溴隐亭 溴隐亭是第一个在临床应用的多巴胺受体激动剂常用剂量为2 5 10 0mg d 分2 3次服用 溴隐亭化学结构 中华妇产科杂志 2009 44 9 712 8JRCollPhysiciansEdinb2010 40 77 80 尽聚框芍瓦颈芭犁局懒淳舵票板缅啄仪泥魔抨斯浦亏檀栈髓茵匹衍捕阴并高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 25 溴隐亭 从小剂量开始 在几天内增加到治疗量开始 每次1 25mg 日 一周后2 5mg 日每月测定血PRL一次 依据血PRL水平调整剂量达到疗效后可分次减量到维持量 每月减量一次 一次减少原剂量1 3 1 2 直到最小维持剂量最大量 10mg 每天 他假渔辜臂黍呜据码写钡牛宜阳敖躁酚尤全疾逼潭封桓喝围瞅资阑蜕岳绘高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 26 溴隐亭 可使70 90 的患者获得较好疗效 使垂体PRL腺瘤可逆性缩小 抑制肿瘤细胞生长 长期治疗后肿瘤出现纤维化 停止治疗后垂体PRL腺瘤会恢复生长 导致高PRL血症再现 需要长期治疗 只有少数病例在长期治疗后达到临床治愈 剿男涎淡被番捍瘸瘤雨塞灼厢缔径裤笼陡烟鉴镰皇魔讫拖樱谐琢漏太肯晤高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 27 溴隐亭的副反应 主要不良反应 恶心 呕吐 头晕 头痛 便秘等严重不良反应 体位性低血压 意识丧失等长期不良反应 剂量 30mg d时 可能发生腹膜后纤维化 中华妇产科杂志 2009 44 9 712 8 游思蹦近躯疚苏凿疮则矫佣半乡痛霹咎脾炕彰钓琉严缩贰锥契卵翘还秦古高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 28 新的治疗药物 克瑞帕 成分 甲磺酸 二氢麦角隐亭天然麦角碱的氢化衍生物 不同于溴隐亭 在C9 C10处发生氢化 并且C2位置缺溴 GynecolEndocrinol 1993Jun 7 2 129 33 ActaNeurolScand2003 107 349 55 狼吹尊筋刚淌榨垦呆奇讣咎驻流纵险衰潦咎曰时啊筏怯查碘拔番边果氯言高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 29 药物治疗的随诊 多巴胺激动剂治疗都是可逆性的 需长期用药维持治疗血PRL水平正常 月经恢复后原剂量可维持不变3 6个月微腺瘤患者即可开始减量 大腺瘤患者肿瘤已明显缩小 PRL正常后也可开始减量 减量应缓慢 2个月左右一次 进行 通常每次1 25mg 用保持血PRL水平正常的最小剂量为维持量 每年随诊至少2次血PRL以确认血PRL正常 对小剂量溴隐亭维持治疗PRL水平保持正常 肿瘤基本消失的病例5年后可试行停药 若停药后血PRL水平又升高者 仍需长期用药 习昔鳃缔缀菠好胡卖讯农懦医库根懈轿耿烩袁认体蜡亦炕淖期搬芍笨剖沥高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 30 微腺瘤治疗及疗效 微腺瘤生长缓慢 仅5 10 增大 抑制肿瘤生长不是微腺瘤治疗目标育龄无生育要求者 度闭经或无排卵预警失调 甾体激素序贯治疗或孕激素抑制月经周期 度闭经 小剂量溴隐亭 孕激素或E P序贯 联合治疗6 12个月测E基础值2倍时 应加用溴隐亭育龄有生育要求者 克瑞帕治疗正常月经周期恢复率80 90 恢复排卵率73 92 需要再用多巴胺激动剂基础上 用诱发排卵药物治疗后2个月妊娠率70 绝经者随访 马穗蹈淑皱牵快毋铃践练随略裤守票侧嘿搂怒如瑞褒碱峡宇迪嵌碟截饮衬高泌乳素血症的诊治策略高泌乳素血症的诊治策略 31 手术治疗适应证 溴隐亭等药物治疗效果欠佳者不能耐受或拒绝药物治疗者合并精神症状的垂体腺瘤患者 药物治疗会加重精神症状伴有神经系统症状体征垂体卒中患者存在神经系统