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血栓与止血检测 1 内容 一 止血 凝血和纤溶机制二 止凝血障碍的实验室检测 血管壁检测 血小板检测 凝血因子检测 抗凝物质检测 纤溶活性检测三 检测项目的选择和应用 2 目的要求 掌握止血与凝血障碍常用实验室检查项目及其临床意义熟悉引起止血与凝血障碍的原因了解出血性疾病的实验室诊断步骤及常用检查方法的原理和临床意义 3 血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血 正常生理状态 4 正常止血机能 两个方面 四个因素 凝血机制 抗凝机制 血管壁 vesselwall 血小板 platelet 凝血系统 coagulationsystem 抗凝及纤溶系统 anticoagulationandfibrinolytic 一 凝血与抗凝机制的病理生理基础 5 正常止血过程 6 神经反射管腔收缩血流变慢出血 停止 内皮细胞分泌vWF Fn促进plt粘附 释放FIII启动外源性凝血途径 暴露内皮下胶原 释放u PA 激活纤溶系统 促进血小板粘附启动内源性凝血途径 血管壁机制 血管受损后 五大因素 7 2 血小板机制 1 维持血管壁的完整性 毛细血管通透性2 粘附 聚集在血管破损处 形成白色血栓3 释放活性物质 促进血小板聚集 ADP ATP PF4等 增强血管收缩 TXA2 5 HT等 4 提供膜磷脂表面 PF3 提供凝血反应介质5 促使血块收缩 血栓收缩蛋白 形成稳固血栓 五大因素 8 12个经典因子I XIII FVI Va 高分子激肽原 HMWK 和前激肽释放酶 PK 除IV Ca 外 均为蛋白质 大多数由肝脏产生 FIII广泛存在 II VII IX X合成依赖于Vitk 称Vitk依赖因子 3 凝血因子机制 五大因素 9 分为三个阶段 两个途径 内源性 外源性 第一阶段 凝血酶原激活物形成第二阶段 凝血酶形成第三阶段 纤维蛋白形成 10 内凝途径外凝途径 凝血活酶生成期 凝血酶生成期 纤维蛋白生成期 a a a aCa2 PF3 a aCa2 PF3 11 正常的止血机制 3个时相 血管破损后 1 血管收缩2 一期止血 血小板血栓 血小板黏附 聚集于血管破损处 3 二期止血血浆凝固 纤维蛋白网加固血小板血栓 凝血系统启动 纤维蛋白生成 12 防止机体凝血过度 以保证血液畅通 4 抗凝血机制 吞噬 清除 五大因素 凝血过程中有关物质和产物 细胞抗凝机制 单核 巨噬细胞 13 抗凝血酶 Antithrombin AT 灭活 a a a a 体内最重要的抗凝物质 其抗凝作用占体内总抗凝血功能的50 67 在肝素介导下起作用 肝素辅因子 Heparincofactor HC 抗凝谱同AT 活性仅AT 的1 3在肝素协同下作用可扩大1000倍注意 病理性抗凝物 抗凝血酶系统 14 组织因子途径抑制物TissueFactorPathwayInhibitor TFPITFPI 抑制 TF F a 复合物和 a蛋白C 蛋白S系统灭活Va VIIIa 激活纤溶系统 15 5 纤维蛋白溶解系统 主要作用 分解纤维蛋白 原 清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞 保持血流通畅 纤溶酶原 纤溶酶 u PAt PA aPK 五大因素 16 17 原发性纤溶亢进 凝血瀑布没有形成 无凝血酶生成 纤溶酶活性 导致纤溶亢进 纤维蛋白原被降解 FDP 继发性纤溶亢进 继发于凝血酶生成后 有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成 而后发生的纤溶 FDP D D二聚体 18 止凝血障碍性疾病的发病机制 血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常循环中抗凝物质增加纤溶系统异常综合因素 一期止血缺陷 二期止血缺陷 纤溶系统缺陷 19 二 止凝血障碍的实验检查 20 一 血管壁检测 21 1 出血时间 BleedingTime BT 原理皮肤刺破后 血液自然流出到出血自然停止所需要的时间 主要反映血管壁和血小板相互作用 方法出血时间测定器法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2 3mm深 观察出血自然停止的时间 参考值6 9 2 1分钟 9min为延长临床意义Plt明显减少如原发或继发性Plt减少性紫癜血小板功能异常 如血小板无力症 严重缺乏血浆某些凝血因子 vWD DIC 血管异常药物 22 原理对毛细血管壁施加压力 使静脉血流受阻 致毛细血管负荷 检查一定范围内皮肤出现出血点的数目 估计血管通透性 脆性 即观察血管壁 血管内皮 血小板等综合止血作用 方法血压计袖带上臂加压8min在前臂直径5cm圆圈内计数出血点 收缩压 舒张压 2 2 束臂试验 23 2 束臂试验 参考值男性 5女性和儿童 10临床意义阳性见于 Plt减少如ITP AA Plt功能异常 血管性病变血管病变 坏血病 败血症 血管性紫癜 其他如vW病 抗血小板药物过量 24 其他有关血管方面的检测 vWF 抗原检测 免疫火箭电泳法 ELISA减低 血管性血友病 VWD 增高 血栓性疾病vWF活性检测6酮 前列素F1a测定 25 二 血小板检测 26 血小板计数 血块收缩 CRT 原理血浆凝固后由于血小板变性释放的血栓收缩蛋白使纤维蛋白网收缩而析出血清 血块因而缩小 是血小板数量和质量检测的双关试验 方法全血标本注入试管中 静置 观察析出的血清占原有全血量的百分比了解血块退缩的程度 27 血块收缩 CRT 参考值 h开始收缩18h 24h收缩完全 血块收缩率65 8 11 临床意义收缩不良见于ITP Plt无力症 纤维蛋白原减少等 28 血小板相关免疫球蛋白 pAIg 血小板自身抗体分类 自身抗体 血小板相关免疫球蛋白 plateletassociatedIg PAIg 又称血小板相关抗体 如PAIgG PAIgM特异性抗体 如抗GPIIb IIIa抗体 见于自身免疫病 ITP SLE 同种抗体 多为反复输血时产生免疫复合物相关抗体 某些病毒感染 药物可产生 29 测定方法 ELISApAIg增高 是免疫性血小板减少的共同特征 自身抗体 最多90 如ITP SLE 类风湿 同种抗体 如大量输血或血小板 新生儿免疫性血小板减少症 免疫复合物相关抗体 见于药物性 败血症及AIDS等 30 血小板粘附试验 参考值 62 5 8 6 意义 粘附减低 血小板无力症 vWD MDS 异常蛋白增多 尿毒症 肝硬化 粘附增高 心肌梗塞 甲亢 血栓性静脉炎 脑血栓 糖尿病 高脂血症 手术后等 31 血小板聚集试验 参考值 意义 聚集减低 血小板无力症 VW病 骨髓增生性疾病 应用抗血小板药物 聚集增高 静脉血栓病 心肌梗塞 脑栓塞 糖尿病 32 三 凝血因子检测 33 XII XI IX VIII III VII X V II I 血液凝固 内源凝血途径 外源凝血途径 共同凝血途径 34 1 凝血时间 CT 原理观察血液自离体后 到玻璃试管中凝固所需时间 血液 从血管中抽出 与带负电荷表面接触 内源性凝血途径启动 纤维蛋白形成 血液凝固 XIIXIIa 参考值6 12min 试管法 临床意义CT延长 CT缩短病因见APTT 35 原理与方法 XII因子活化剂 Ca 磷脂 代替PF3 启动血浆内源性凝血途径观察血浆凝固时间 normal 31 43s 正常对照10s为延长 血浆 XII因子活化剂 Ca 磷脂 代替PF3 活化的部分凝血活酶时间 ActivatedPartialThromboplastinTime APTT 36 临床意义主要检测内凝途径凝血因子缺陷延长见于 1 内源性途径的凝血因子缺陷 血友病A B 因子XI缺乏症 2 共同途径凝血因子缺陷 FV FX 凝血酶原 纤维蛋白原 3 严重肝病 DIC 4 循环中抗凝物质增多 5 普通肝素应用的首选监测指标 使APTT延长1 5 2 5倍缩短 高凝状态 脑血栓 心梗 DIC高凝期 37 血浆凝血酶原时间 ProthrombinTime PT 原理与方法 血浆 Ca TF 血浆凝固通过外源性凝血系统Normal 11 13s 应有正常对照 超过对照3s为延长 血浆 TF Ca 38 临床意义 PT延长 先天性凝血因子异常 因子的缺乏 后天性凝血因子异常 严重肝病 VitK缺乏 纤溶亢进 DIC后期及使用抗凝药物如双香豆素 PT缩短 DIC 心梗 脑血栓 血栓性静脉炎 MM 乙醚麻醉后 39 4 血浆纤维蛋白原测定 原理 在受检血浆中加人一定量凝血酶 后者使血浆中的纤维蛋白原 fibrinogen Fg 转变为纤维蛋白 通过比浊原理计算Fg的含量 参考值 2 4g L 40 临床意义 FIB减低 肝脏疾病 DIC中晚期 原发性纤溶亢进 低或无纤维蛋白原血症 溶栓治疗等 FIB增高 血栓前状态或血栓性疾病如脑梗塞 心机梗塞 非特异急性相反应急性感染 外科手术后 恶性肿瘤等 2 生理性 部分正常老人 妊娠晚期 41 5 血浆因子 和 促凝活性测定 临床意义 增高主要见于血栓前状态和血栓性疾病 如DVT 肺栓塞 妊高征 晚期妊娠 口服避孕药 肾病综合征 恶性肿瘤等 减低F C减低见于血友病A vWD F 抗体 DIC F C减低见于血友病B 肝脏病 维生素K缺乏症 DIC 口服抗凝药物 F C减低见于因子 缺乏症 肝脏疾病 DIC等 F C减低见于先天性因子 缺乏症 肝脏疾病 DIC和某些血栓性疾病等 42 6 血浆因子 和X促凝活性测定 临床意义增高 血栓前状态和血栓性疾病减低 相应的先天性因子 V 和X缺乏症获得性主要见于肝病 DIC 口服抗凝剂 维生素K缺乏症等 43 四 抗凝血功能检查 病理性抗凝物质测定筛选试验凝血酶时间TT甲苯胺蓝纠正试验APTT交叉试验诊断试验狼疮抗凝物质检测抗心磷脂抗体 生理性抗凝因子测定血浆抗凝血酶活性测定血浆PC活性测定血浆PS抗原和总蛋白测定血浆凝血酶 抗凝血酶复合物 44 1 血浆凝血酶时间 ThrombinTimeTT 原理 血浆 凝血酶 纤维蛋白形成 16 18s 超过正常对照3s为延长 血浆 标准凝血酶 45 临床意义 主要检测凝血过程第三阶段1 纤维蛋白原质与量异常2 FDP增多 如纤溶亢进3 循环中抗凝物质增多 如AT 肝素样物质4 异常球蛋白增多 如多发性骨髓瘤 46 2 血浆抗凝血酶 活性 AT A 参考值108 5 5 3 临床意义增高 见于血友病 白血病和再障等的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中 减低 见于先天性和获得性AT 缺乏症 后者见于血栓前状态 血栓性疾病 DIC和肝脏疾病等 47 3 血浆蛋白C活性测定 参考值100 24 13 18 临床意义减低 先天性或获得性PC缺乏症 后者见于DIC 肝病 手术后 口服抗凝剂 急性呼吸窘迫综合征 48 五 纤溶系统检查 49 纤溶活性检测 筛选试验优球蛋白溶解时间D 二聚体定性试验血浆纤维蛋白原降解产物定性试验 50 纤溶活性检测 诊断试验血浆组织型纤溶酶原激活剂测定血浆纤溶酶原活性测定血浆纤溶酶原激活抑制物 1活性测定血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验血浆纤溶酶 抗纤溶酶复合物测定D 二聚体定量检测血浆纤维蛋白原降解产物定量检测 51 1 血浆纤维蛋白 原 降解产物Fibrin ogen DegradationProducts FDP 原理 方法 抗原 抗体 反应 乳胶凝集法 参考值 阴性 5mg L临床意义 主要见于继发性纤溶活性增强 如DIC 严重感染 休克 恶性肿瘤 大手术后 深静脉血栓 肺梗塞 溶栓治疗期FDP增高对DIC诊断有重要价值 其灵敏度达100 原发性纤溶时FDP显著增高 52 2 D 二聚体测定 D 二聚体 D dimer 交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性分子标志物 参考范围 阴性0 0 256mg L 500 g L有临床意义 53 临床意义 深静脉血栓 肺梗塞 继发纤溶亢进 如DIC时 D dimer显著增高 D dimer正常时 可除外深静脉血栓形成 DIC诊断中的意义 常 2000 g L以上 特异性可达100 溶栓治疗 溶栓治疗时FDP和D dimer增高 溶栓完全后D dimer下降 但FDP并不下降 原发性纤溶亢进时D dimer不增加 54 FDP FDP 纤维蛋白单体 纤维蛋白 纤维蛋白单体 硫酸鱼精蛋白 血浆鱼精蛋白副凝试验 PPPT即3P试验 原理与方法 原理与方法 55 临床意义 阳性 提示血中FDP增多 见于DIC 纤溶亢进溶栓治疗后假阳性 大出血 创伤 手术 咯血 呕血 恶性肿瘤 人工流产等阴性 正常人原发性纤溶DIC晚期 56 一期止血缺陷的筛选试验二期止血缺陷的筛选试验纤溶亢进筛检试验血栓前状态DIC项目的选择与应用抗凝与溶栓治疗的监测 检测项目的选择和应用 57 1 皮肤 粘膜自发性出血 出血点瘀斑 一期止血缺陷 血小板 血管 血小板计数 血小板功能 或加BT检查 血管因素 直观 毛细血管脆性试验 58 2 血小板正常 大面积瘀斑 皮下 深部 关节血肿凝血功能 二期止血缺陷 APTT PT 内凝途径因子缺陷 血友病A B XI因子缺乏症循环中抗凝血因子 获得性血友病 APTT PT 外凝途径因子缺陷 遗传性VII因子缺乏症 病理性抗凝物 较少见 APTT PT 共同途径因子缺乏 FX V II I DIC 肝病抗凝剂治疗 病理性抗凝物 较少见 APTT PT XIII因子缺乏 59 3 广泛出血 血小板 血管壁 PT APTT正常纤溶亢进