糖尿病与骨质疏松PPT课件.ppt

糖尿病与骨质疏松 1 2 我国糖尿病患病率迅速上升 近几年多项调查结果显示 我国糖尿病患者约有4000多万 另有4000万人糖调节受损 20岁以上 来源 患病率 3 加强对糖尿病性骨质疏松重视 对该类患者做好思想教育 默默发生 严重骨松 如梦初醒 亡羊补牢医生重视 单纯控制血糖 监测血糖变化 很少检测骨密度体育锻炼 户外活动 晒太阳 营养因素及药物应用减少骨质疏松的危害 4 中国人的糖尿病患病率 WengyingYangetal NENGLJMED362 12NEJM ORGMarch25 2010 5 Age SpecificPrevalencesofDiabetesandPrediabetesamongChineseAdults20YearsofAgeorOlder WengyingYangetal NENGLJMED362 12NEJM ORGMarch25 2010 6 PrevalencesofDiabetesandPrediabetesandAbsoluteNumbersofCasesamongChineseAdults20YearsofAgeorOlder AccordingtoUrbanorRuralResidence WengyingYangetal NENGLJMED362 12NEJM ORGMarch25 2010 7 骨质疏松症的流行病学 全球约有2亿女性患有骨质疏松症1 60 70岁之间的女性约1 3患有骨质疏松症 80岁或以上的女性约2 3患有骨质疏松症约有30 的50岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折2约1 5的50岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折1 1 IOF 2005 www osteofound org 2 DennisonE54suppl1 58 63 8 治疗高血脂预防心肌梗塞 防治骨质疏松症预防骨折 治疗高血压预防中风 医学界已将这三种疾病放在同样重要位置 关注 9 糖尿病导致多种慢性并发症 糖尿病作为一种全身代谢性疾病 其引起的并发症几乎累及机体各部位组织 傅祖植等 北京 人民卫生出版社 2004 787 813 10 糖尿病引起的骨骼系统病变越来越受到重视 1927年 Morrison等发现病程较长的糖尿病患儿会出现骨生长发育迟缓和骨萎缩 1 1948年 Albright首先提出Diabetesosteopenia概念 1 2 随着骨矿含量检测技术的进展 糖尿病性骨质疏松症得到了广泛的研究 1 1 郭英 等 临床荟萃 2004 11 20 1312 1314 2 TakamotoI etal KadowakiTClinCalcium 2004 14 2 255 61 11 DM合并钙磷代谢紊乱和骨质疏松亦被多数学者所共认 国外文献报道约50 DM患者可发生OP 随着DM患者的寿命和病程延长 DO的发病率将有着增多的趋势 12 糖尿病性骨质疏松症为一种继发性骨质疏松 继发性骨质疏松症 许多疾病与骨质疏松症相关 并且提高了骨折发生危险 包括 遗传性疾病 内分泌疾病 胃肠道疾病 营养性疾病 药物等以及各种常见的慢性严重的系统性疾病如充血性心衰 终末期肾病和酒精中毒 1 糖尿病性骨质疏松症属于继发性骨质疏松 是糖尿病在人体骨骼系统出现的严重并发症 对患者 家庭和社会带来沉重负担 2 1 NIH JAMA 2001 285 6 785 95 2 时照明 等 中国骨质疏松杂志 2004 10 1 106 108 13 糖尿病性骨质疏松症流行病学研究进展 14 糖尿病性骨质疏松症的流行病学研究国外研究 多项研究显示 1型糖尿病患者骨量减少显著 1 对2型糖尿病与骨量减少的关系研究结果不一 骨密度较正常人相似 降低或增高 2 1 张晓君 等 现代中西医结合杂志 2001 10 20 2010 2013 2 郭世绂 等 骨质疏松基础与临床 天津科学技术出版社 2001 391 398 15 荷兰研究显示 1型糖尿病存在骨量减少 KeminkSA etal JEndocrinolInvest 2000 23 5 295 303 16 1型糖尿病患儿骨密度显著降低 1型糖尿病儿童与同年龄对照组儿童相比 前臂骨密度降低 郭世绂 等 骨质疏松基础与临床 天津科学技术出版社 2001 391 17 n 35 n 189 所有受试者均无骨质疏松病史或应用抗骨质疏松药物进行治疗 接受髋部 脊柱 及前臂的双能X线吸收测定 DEXA 扫描 澳大利亚的研究表明 糖尿病患者普遍存在骨质疏松 研究显示 T评分与BMI和年龄一致且独立相关 与性别 病程及糖尿病类型无相关性 消瘦的1型糖尿病患者骨质疏松风险明显升高 18 WakasugiM等研究显示2型糖尿病患者的腰椎BMD与健康对照组相比分别为男性100 女性96 1 GregorioF等研究显示2型糖尿病患者BMC下降 血糖控制不佳的患者降低更为显著 2 KwonDJ等的研究却显示2型糖尿病女性的BMD略高于对照者 3 国外研究 2型糖尿病性骨质疏松症的发病率结果不一 1 WakasugiM etal Bone 1993 14 1 29 33 2 GregorioF etal DiabetesResClinPract 1994 23 1 43 54 3 KwonDJ etal JObstetGynaecolRes 1996 22 2 157 62 19 糖尿病性骨质疏松症的流行病学研究国内研究 国内研究显示 糖尿病患者普遍存在骨密度降低 骨质疏松发病率升高 1 2 因此多数学者认为 骨质疏松为糖尿病患者的常见并发症 2 1 郭世绂 等 骨质疏松基础与临床 天津科学技术出版社 2001 391 398 2 张晓君 等 现代中西医结合杂志 2001 10 20 2010 2013 20 糖尿病患者的骨密度显著降低 董进 等 中国骨质疏松杂志 1997 3 3 78 80 167例糖尿病患者 1型62例 2型105例 行定量超声骨 QUS 测试 并与健康人群超声传导速度 SOS 正常值比较 1型和2型糖尿病患者的各年龄段SOS值均显著低于正常组 P 0 01 21 糖尿病患者的骨质疏松症发生率高 董进 等 中国骨质疏松杂志 1997 3 3 78 80 骨质疏松发病率 167例糖尿病患者 1型62例 2型105例 行定量超声骨量 QUS 测试 并与健康人群超声传导速度 SOS 正常值比较 骨密度比同性别峰值下降2 5标准差以上诊断为骨质疏松症 22 P 0 01 骨钙素水平 g L 2型糖尿病患者存在骨代谢异常 尿吡啶啉 D nmol mmol Cr P 0 01 2型糖尿病患者的骨形成和骨转换降低 骨吸收增强 王永健 等 中华内科杂志 2004 43 1 54 55 23 2型糖尿病患者的骨密度显著降低 骨密度 g cm2 P 0 01 王永健 等 中华内科杂志 2004 43 1 54 55 24 与2型糖尿病患者相比 P 0 05 61例2型糖尿病患者骨密度变化与29例同龄组比较研究 2型糖尿病患者骨质疏松发病率显著升高 关美萍 等 第一军医大学学报 2001 21 9 684 685 25 常州二院住院糖尿病患者与流调人群骨质疏松发病率比较 26 常州二院住院糖尿病患者与流调人群骨质疏松发病率比较 27 1型糖尿病 青春发育期的成长高峰消失 成年后骨密度降低 骨愈合差以及糖尿病对骨骼的影响等多种因素严重影响骨骼健康 1 2型糖尿病 结果的差异与病例的选择 血糖控制情况 有无并发症 是否肥胖 运动量多少的差异等有关 2 糖尿病性骨质疏松症发病率结果差异的分析 1 InzerilloAM EpsteinS ReviewsinEndocrine5 261 8 2 郭世绂 等 骨质疏松基础与临床 天津科学技术出版社 2001 391 398 28 挪威大规模人群调查结果显示 35444例50岁以上的挪威人参加了为期9年的骨折危险性研究 新发髋骨骨折1643例1型糖尿病相对于无糖尿病者骨折相对危险为6 9 95 IC2 2 21 6 50 74岁女性5年以上2型糖尿病患者骨折相对危险为1 8 95 IC1 1 2 9 糖尿病患者骨折发生率高 LForsen etal Diabetologia 1999 42 920 925 29 糖尿病患者骨折发生率高 美国爱荷华州女性健康研究显示 32089位爱荷华州绝经后妇女进行为期11年的观察1型糖尿病患者髋骨骨折 n 47 发生为无糖尿病患者的12 5倍2型糖尿病患者为无糖尿病患者的1 7倍 KRISTINK etal DiabetesCare 2001 24 1192 1197 30 糖尿病性骨质疏松症的发病机制 31 糖尿病对骨骼系统的损伤机制 目前糖尿病并发骨质疏松的发病机理尚不十分清楚 1 与胰岛素 胰岛素受体 维生素D 代谢控制状况 糖尿病并发症等诸多因素有关 1 3 1 郭世绂 等 骨质疏松基础与临床 天津科学技术出版社 2001 391 398 2 郭英 等 临床荟萃 2004 19 22 1312 1314 3 张晓君 等 现代中西医结合杂志 2001 10 20 2010 2013 32 遗传因素 某些基因与糖尿病性骨质疏松有关 调节钙磷代谢的激素及其受体基因 性激素受体基因 细胞因子基因等 Hampson等研究认为糖尿病患者骨密度与I型胶原羧基端前肽基因的多态性有关 33 胰岛素对骨代谢的直接作用 成骨细胞表面存在胰岛素受体 胰岛素对骨代谢可能具有直接作用 郭世绂 等 骨质疏松基础与临床 天津科学技术出版社 2001 391 398 34 胰岛素通过多种途径间接影响骨骼的重建 张晓君 等 现代中西医结合杂志 2001 10 20 2010 2013 35 IGF与成骨细胞和破骨细胞功能密切相关 胰岛素样生长因子 IGF 为多肽类生长因子 与成骨细胞和破骨细胞功能密切相关 作用于骨原细胞 刺激DNA合成 增加成骨细胞数目调节成骨细胞的分化功能 增加成骨细胞的活性调节骨吸收 抑制骨胶原的降解 郭英 等 临床荟萃 2004 19 22 1312 1314 36 慢性并发症加重骨骼的病变 糖尿病肾脏病变导致肾小管钙磷重吸收降低 继发性甲旁亢以及1 羟化酶活性下降进一步影响骨矿化神经和微血管病变影响局部组织的血供和神经营养 使骨转换加快 加重骨量丢失研究显示 糖尿病骨量减少的患者肾病和视网膜病变高于骨量正常的患者 说明长期病程对骨骼的不良影响 郭英 等 临床荟萃 2004 19 22 1312 1314 37 糖和蛋白质代谢紊乱影响骨骼重建 1 张晓君 等 现代中西医结合杂志 2001 10 20 2010 2013 2 郭世绂 等 骨质疏松基础与临床 天津科学技术出版社 2001 391 398 38 性激素 男性T2DM患者血清睾酮水平降低 其微血管病变的发生率高达90 以上 睾酮直接参与或经转化为雌激素影响骨形成 对于维持男性骨量有重要作用 因而与骨质疏松呈相关性 而女性糖尿病患者骨密度的下降与雌激素水平降低及衰老有关 女性糖尿病65 70岁组的骨密度明显低于对照组女性 显示除绝经后雌激素下降和衰老的影响外 随着糖代谢紊乱程度的加重 糖尿病对骨代谢影响更为突出 39 糖尿病患者存在钙磷代谢的紊乱 伍汉文 中国现代医学杂志 2004 14 7 75 78 注 1 与对照比较P 0 052 与治疗前相比P 0 05 n 51例糖尿病钙磷代谢情况 x s 组别血糖 mg d 钙平衡 mg d 磷平衡 mg d 肠钙净吸收 对照T1DMT2DM 治疗前治疗后治疗前治疗后 90 0 14 6270 0 17 601 118 0 30 61 2 187 0 45 201 103 0 22 302 11 0 87 50 346 0 136 901 18 0 143 502 195 0 148 801 44 0 120 602 34 0 122 90 586 0 202 201 10 0 94 302 372 0 256 501 49 0 116 802 19 0 5 9018 0 5 3021 0 7 401 18 0 5 1021 0 6 901 40 膳食不当进一步导致钙不足 2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示 全国城乡钙摄入量仅为389mg 相当于推荐摄入量的41 糖尿病患者需要进行饮食控制 每天的食品摄入量低于正常人 导致钙摄入减少 大量膳食纤维的摄入降低钙的吸收 因而钙摄入进一步减少 翟凤英 等 营养学报 2005 27 3 181 4 41 糖尿病性骨质疏松症的临床表现及防治策略 42 临床表现 腰背 髋部疼痛或持续性肌肉疼痛骨痛多发生在脊柱 骨盆与四肢 常为持续性钝痛 且疼痛与骨质疏松程度平行骨折 据统计 糖尿病人常见的髋部骨折 腕部骨折及多无明显临床症状的脊椎骨折 绝大多数是由于骨质疏松所致 黄列军 等 中国临床医生 2002 30 2 44 45 43 1型糖尿病与低骨密度密切相关 低骨密度是1型糖尿病患者的常见的并发症1型糖尿病患者的骨折的发生率明显高于非糖尿病患者糖尿病病程起着重要作用 病程5年以上者骨密度明显降低 DianeL etal currentdiabetesreports 2003 3 37 42 44 2型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素 45 2型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素 病程 年龄 女性 研究显示 骨密度与年龄 绝经后年限 病程呈负相关 r 0 584 r 0 470 r 0 186 2型糖尿病女性绝经后随年龄增加骨密度降低 55岁后骨丢失加剧 P 0 05 病程15年以上的患者 骨密度降低10 KwonDJ etal JObstelGynaecolRes 1996 22 157 162 46 2型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素 血糖控制不良 低BMI 对48例2型糖尿病患者的腰椎骨密度 BMI 血糖水平分析显示 骨质疏松组与骨量正常组相比 血糖水平和BMI均存在显著差异 P 0 05 骨量减少组与骨量正常组相比 两项指标也存在显著差异 高海林 等 第5届骨质疏松研讨会暨第3届国际骨矿研究会议 2005 厦门 47 2型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素 合并糖尿病肾病或视网膜病变 刘靖 蔡万春 宁夏医学杂志 2000 22 3 142 3 患者比例 P 0 01 P 0 01 48 糖尿病患者发生骨折的危险因素 视觉相关因素步态及平衡相关因素糖尿病性视网膜病周围神经病变白内障晚期足部溃疡视网膜病的激光治疗多尿 夜尿发生低血糖反射降低 DianeL etal currentdiabetesreports 2003 3 37 42 49 注重糖尿病性骨质疏松症的早期预防 糖尿病与骨质疏松症皆多发于中年以后 两者合并存在加速了骨质疏松症的发展过程 使骨折发生率进一步提高 1 老年糖尿病人因有糖尿病及衰老双重不利因素一旦骨折更难愈合 2 应该重视进行糖尿病性骨质疏松症高危人群的筛查 通过有效的病情控制 运动 钙和维生素D的补充以及预防跌倒等防止骨质疏松 骨折的发生 1 张秀珍 上海科技教育出版社 2003 74 81 2 伍汉文 中国现代医学杂志 2004 14 7 75 78 50 符合骨质疏松症诊断标准或发生脆性骨折有过 3个月应用糖皮质激素即可诊断为