工程勘察、工程设计资质申请表

附件二 工程勘察 工程设计资质申请表工程勘察 工程设计资质申请表 申报企业 申报企业 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 公章 公章 填报日期 填报日期 XXXXXXXX 年年 XXXX 月月 XXXX 日日 填填 表表 须须 知知 一 工程勘察 设计资质申请表 系申请工程勘察 工程设计 包括综 合 行业 专业 含事务所 和专项工程设计 资质核定 升级 增项 延续 等的专用表格 二 本表要求用计算机打印 格式规范 不得涂改 三 申请企业在申请工程勘察 工程设计 包括综合 行业 专业 含事 务所 和专项工程设计 资质时需提交本表 并须提交相应附件材料 所需提 交材料内容和份数按建设部有关文件规定办理 为便于档案管理 申请单位所 提交的申请表必须和标准申请表的规格一致 纸张应为 A4 纸 申请表应与附件材料分开 其他要求提交的材料统一收集在附件材料中 附件材料要列出详细目录及页码范围 以便于查询 四 申请企业应按要求逐项填报有关内容 需提交表中未列出的内容时 可在附件材料中说明 各页如纸张不够 可加附页 五 申请企业填报材料必须真实 审查部门所做结论必须客观 明确 如 有虚报 造假行为 一经查实 将按有关规定严肃处理 六 申请工程勘察资质的企业填写一 三 四 六 九 十 十一表 申请工程设计行业 专业 含事务所 专项资质的企业填写一 二 三 五 六 十 十一表 申请工程设计综合资质的企业填写一 二 三 六 七 八 九 十 十一表 初审部门审查意见表 企业名称 此次 申请内容 现有资质 等级范围 核定 升级 增项 延续 其他 指标 类别 序号考核指标审查标准审查认定值达标情况 1 注册资本 2 机构章程 3 资质证书 4 办公场所或房屋租赁合同 综合 指标 5 其他 改制证明 设备等 6 主要技术负责人或总工程师 7 主要专业技术人员 初级以上职称人数 500 注册和高工人数 200 人员 指标 8 设计综合 资质要求 的专业人 数 注册人数及专业数量40 5 个 业绩 指标 9 工程业绩 1 串通投标 弄虚作假 发生重大 质量安全事故 2 违反国家工程建设强制性标准 3 超越资质等级承揽业务 诚信 记录 4 其他违反法律 法规行为 核验原件与复印件是否一致 是 否 核验人签字 此栏内应填写明确意见 负 责 人 签字 初审部门 盖章 年 月 日 注 1 单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章 单位内设机构印章无效 2 本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料 经初审部门审查后 不再报建设部 由初审部门 在有效期内保管 人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查 3 有关专业部门自接到建设部资质材料至初审完毕并送达建设部时间为 20 日 逾期建设部将视为同 意 企业法定代表人声明企业法定代表人声明 本人郑重声明 本企业此次填报的 工程勘察 工程设计企业资质申请表 及附件材料 的全部数据 内容是真实的 同样我在此所做的声明也是真实有效的 我知 道虚假的声明与资料是严重的违法行为 此次资质申请提供的资料如有虚假 本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚 企业法定代表人 签名 公章 年 月 日 申申 请请 情情 况况 现现 有有 资资 质质 及及 承承 接接 业业 务务 范范 围围 核定 升级 增项 延续 其他 此此 次次 申申 请请 内内 容容 勘察资质类别及等级 设计资质类别及等级 综合资质 综合资质 专业资质 行业资质 劳务资质 专业资质 专项资质 事务所资质 法定代表人 签名 公章 一 一 企业基本情况企业基本情况 企业名称 法定代表人职务 学历职称 总工程师 所学专业执业资格 工程 勘察 设计工龄 通讯地址 邮政编码电 话 企业上级主管 隶属关系 国资委 地方 其他 最早成立时间营业执照注册号企业类型 工商注册时间资质证书编号 注册资本 万 元 人员总数 人 1 高级专业技术职称 人 2 中级专业技术职称 人 60岁及以下从 事 工程勘察设 计专 业技术人 员情况 其中 3 初级专业技术职称 人 从事工程勘察 设 计主要专业 技术 人员情况 注册人员总数 人非注册人员总数 人 注册建造师 人 从事工程项目 管 理注册人员 情况 注册监理工程师 人 注 本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写注 本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写 二 企业主要技术负责人情况一览表二 企业主要技术负责人情况一览表 姓姓名名性性别别年年龄龄学学历历职职称称 所所学学 专专业业 执执业业资资格格 工工程程设设 计计 工工龄龄 身身份份证证号号负负责责行行业业 注注 1 1 申申请请工工程程勘勘察察资资质质的的不不需需填填写写此此表表 2 2 本本表表中中的的人人员员为为与与所所申申请请行行业业资资质质相相关关的的人人员员 与与所所申申请请行行业业资资质质无无关关的的人人员员可可不不必必填填写写 3 3 本本表表中中人人员员需需提提供供专专业业技技术术人人员员基基本本情情况况及及业业绩绩表表 三 从事工程勘察设计注册人员情况一览表三 从事工程勘察设计注册人员情况一览表 序序 号号 姓姓名名 年年 龄龄 从从事事 专专业业 注注册册专专业业及及 等等级级 执执业业注注册册证证书书号号 执执业业印印章章号号 是是否否离离 退退 休休 身身份份证证号号码码 备备 注注 注注 1 1 本本表表中中的的注注册册人人员员为为与与申申请请资资质质等等级级相相关关的的人人员员 与与所所申申请请资资质质等等级级无无关关的的人人员员可可不不必必填填写写 2 2 本本表表按按注注册册建建筑筑师师 注注册册结结构构工工程程师师 注注册册土土木木 岩岩土土 工工程程师师 注注册册造造价价师师 其其他他勘勘察察设设计计注注册册 工工程程师师的的顺顺序序填填写写 四 从事工程勘察技术骨干人员情况一览表四 从事工程勘察技术骨干人员情况一览表 序序号号姓姓名名 性性 别别 年年 龄龄 职职称称学学历历 所所学学 专专业业 所所在在专专 业业技技术术 岗岗 位位 工工程程勘勘 察察工工龄龄 身身份份证证号号码码备备注注 一一岩岩土土工工程程 二二水水文文地地质质 三三工工程程测测量量 注注 1 1 申申请请工工程程设设计计资资质质的的企企业业不不需需填填写写此此表表 2 2 本本表表中中的的人人员员为为与与申申请请工工程程勘勘察察资资质质等等级级相相关关的的人人员员 与与所所申申请请资资质质等等级级无无关关的的人人员员可可不不必必填填写写 3 3 本本表表中中按按工工程程勘勘察察资资质质标标准准需需考考核核个个人人业业绩绩的的人人员员 需需填填写写 专专业业技技术术人人员员基基本本情情况况及及业业绩绩表表 五 从事工程设计非注册人员情况一览表 主导专业 五 从事工程设计非注册人员情况一览表 主导专业 序序号号姓姓名名 性性 别别 年年 龄龄 职职称称学学历历 所所学学 专专业业 所所在在专专 业业技技术术 岗岗 位位 工工程程设设 计计工工龄龄 身身份份证证号号码码备备注注 一一X X X X行行业业 一一 X XX XX XX X工工程程 二二 X XX XX XX X工工程程 三三 X XX XX XX X工工程程 二二X XX X行行业业 注注 1 1 申申请请工工程程勘勘察察资资质质 工工程程设设计计综综合合资资质质的的企企业业不不需需填填写写此此表表 2 2 本本表表中中的的人人员员为为与与申申请请资资质质等等级级相相关关的的人人员员 与与所所申申请请资资质质等等级级无无关关的的人人员员可可不不必必填填写写 3 3 本本表表中中人人员员需需填填写写 专专业业技技术术人人员员基基本本情情况况及及业业绩绩表表 五 从事工程设计非注册人员情况一览表 非主导专业 五 从事工程设计非注册人员情况一览表 非主导专业 序序号号姓姓名名 性性 别别 年年 龄龄 职职称称学学历历 所所学学 专专业业 所所在在专专 业业技技术术 岗岗 位位 工工程程设设 计计工工龄龄 身身份份证证号号码码备备注注 一一X X X X行行业业 一一 X XX XX XX X工工程程 二二 X XX XX XX X工工程程 三三 X XX XX XX X工工程程 二二X XX X行行业业 注注 1 1 申申请请工工程程勘勘察察资资质质 工工程程设设计计综综合合资资质质的的企企业业不不需需填填写写此此表表 2 2 本本表表中中的的人人员员为为与与申申请请资资质质等等级级相相关关的的人人员员 与与所所申申请请资资质质等等级级无无关关的的人人员员可可不不必必填填写写 六 企六 企 业业 业业 绩绩 序序 号号 工工程程勘勘察察专专业业或或 工工 程程设设计计类类型型 工工程程勘勘察察 工工程程设设计计项项 目目名名称称 项项目目规规 模模 复复杂杂 程程度度 项项目目技技术术 指指标标 工工作作始始 末末时时间间 建建成成时时间间备备注注 一XX 行业工程设计 二XX 行业工程设计 三XX 行业工程设计 五工程勘察 岩土工程 水文地质 工程测量 注 注 1 1 工程勘察资质标准 工程设计四个序列资质标准中对企业业绩有考核指标要求的 工程勘察资质标准 工程设计四个序列资质标准中对企业业绩有考核指标要求的 需填写此表 需填写此表 2 2 本表中企业工程设计业绩需提供业绩证明 包括 工程设计合同主要页的复印件 本表中企业工程设计业绩需提供业绩证明 包括 工程设计合同主要页的复印件 建设单位 业主 出具的工程竣工 移交 试运行证明文件 或工程竣工验收文建设单位 业主 出具的工程竣工 移交 试运行证明文件 或工程竣工验收文 件的复印件 件的复印件 3 3 本表中企业工程勘察业绩证明按工程勘察资质标准的要求提供 本表中企业工程勘察业绩证明按工程勘察资质标准的要求提供 七 从事工程项目管理注册人员情况一览表七 从事工程项目管理注册人员情况一览表 序序号号姓姓名名年年龄龄 注注册册 专专业业 注注册册类类别别 及及等等级级 执执业业印印章章 号号或或注注册册 证证书书号号 是是否否离离 退退休休 身身份份证证号号码码备备注注 注注 1 1 申申请请工工程程勘勘察察资资质质 工工程程设设计计行行业业 专专业业 专专项项资资质质的的企企业业不不需需填填写写此此表表 2 2 本本表表中中的的人人员员为为与与申申请请资资质质等等级级相相关关的的人人员员 与与所所申申请请资资质质等等级级无无关关的的人人员员可可不不必必填填写写 八 从事工程勘察设计专业技术人员情况一览表八 从事工程勘察设计专业技术人员情况一览表 序序号号姓姓名名 性性 别别 年年 龄龄 职职称称 注注 册册专专业业 执执业业注注册册证证书书号号 执执业业印印章章号号 所所学学 专专业业 身身份份证证号号码码备备注注 注注 1 1 申申请请工工程程勘勘察察资资质质 工工程程设设计计行行业业 专专业业 专专项项资资质质的的企企业业不不需需填填写写此此表表 2 2 本本表表中中的的人人员员为为与与申申请请工工程程设设计计综综合合资资质质相相关关的的人人员员 与与工工程程设设计计综综合合资资质质无无关关的的人人员员可可不不必必填填 写写 3 3 本本表表中中注注册册人人员员需需提提供供加加盖盖执执业业印印章章的的注注册册证证书书及及身身份份证证明明复复印印件件 其其他他人人员员需需提提供供专专业业技技术术职职 称称证证书书及及身身份份证证明明复复印印件件 4 4 本本表表中中人人员员按按注注册册人人员员 教教授授级级高高级级工工程程师师 高高级级工工程程师师 工工程程师师 助助理理工工程程师师的的的的顺顺序序填填写写 九 业务成果九 业务成果 序序 号号 获获奖奖项项目目名名称称 或或编编制制工工程程建建设设标标准准 规规范范 拥拥有有工工程程设设计计 专专 利利 专专有有技技术术 工工 艺艺包包 名名称称 获获奖奖类类型型及及等等级级 或或编编制制工工程程建建设设标标 准准 规规范范 拥拥有有工工 程程设设计计 专专利利 专专有有 技技术术 工工 艺艺包包等等级级 获获奖奖 专专 利利批批准准时时 间间或或编编制制 标标准准 规规 范范完完成成时时间间 颁颁奖奖单单位位 工工 程程建建设设标标准准 规规范范委委托托单单位位 或或专专利利 专专有有 技技术术 工工艺艺包包 批批准准或或认认定定 认认可可单单位位 备备注注 一 专利 专有技术 工艺包