儿童头痛性癫痫诊断问题.doc

浅谈【摘要】目的探讨头痛性癫痫的诊断及与偏头痛的鉴别诊断。方法分析由院外诊断为头痛性癫痫的102例患者的临床资料,详细询问病史,进行仔细的体格检查,复查eeg 13次后，重新确定诊断，实施治疗并进行临床随访。结果102例患者中，68例为偏头痛,34例为神经性头痛。复查eeg结果显示大部分在正常范围，部分异常eeg中以弥散性慢波增多为主，仅有3例eeg 显示有散在癫痫样波，但临床表现却符合典型偏头痛的诊断。结论头痛性癫痫临床少见，单纯以头痛诊断为癫痫是不可靠的，必须依靠临床表现、eeg 检查结果综合判断，并和偏头痛进行鉴别。以头痛为主诉的儿童不应轻易诊断为癫痫。 【abstract】objectiveto investigate the diagnosis of headache epilepsy and differential diagnosis of the disease from migraine.methods clinical data of 102 patients with headache epilepsy prorided by other hospitals were analysed. the case history was inquired, physical examination made, and electroencephalography reexamined. after the diagnosis was made, the patients were treated and followed up.results magraine was found in 68 of the 102 patients, and nevous headache in 34. in most patients eeg was normal. the increase in diffused inactive echoes, and only 3 of the above abnormal eeg showed scattered epileptic waves, but the manifestations were in accord with the diagnosis of typical migraine.conclusions headache epilepsia is rare clinical. it is not reliable to diagnose epilepsia with man ifestation of headache as headache epilepsia. the diagnosis should be dependant on the clinical manifestation, eeg findings, and this disease should be differentiated from migraine. 【key words】 epilepsy migraine electroencephalography 头痛性癫痫的诊断60年代以前国外有不少报道, 但认为以头痛为唯一症状者极为罕见。60年代以后,国外已鲜见报道,但国内医学杂志及学术会议的报道却越来越多1。对此,我们对1987年11月1997年12月我院癫痫门诊收治的、由院外诊为头痛性癫痫并已进行抗癫痫药物治疗的102例儿童患者,经过详细询问病史、临床检查和eeg 描记,重新予以诊断、治疗并进行随访。现总结分析如下。 资料和方法 102例患者中,男78例,女24例。年龄范围211岁,平均7岁,其中23岁12例, 46岁48例, 711岁42例。病程短于3个月者28例， 46个月31例, 712个月25例, 13年17例,4年1例。 仔细分析病历资料及询问病史;进行详细的内科系统、神经系统、眼科及耳鼻喉科等检查;全部患者进行13次eeg描记,使用日本三荣1a97型脑电图描记仪, 国际10/20系统安放电极,带通为0.570.0 hz,灵敏度50 v/5 mm,常规单极、双极、蝶骨导联描记,睁闭眼反应和过度换气试验,描记时间最少30分钟。部分患者行睡眠eeg描记。最后重新作出诊断，给予治疗并进行612个月随访。 结果 102例患者的主要临床表现为发作性头痛,发作频度不等,多数为频发,可一天几次或几天1次。持续时间为12小时70例, 224小时18例,超过24小时14例。28例头痛发作前有先兆,其中双眼模糊13例,眼前冒金星12例,半身麻木3例; 32例为头痛部位不固定的钝痛, 70例为单侧或双侧额颞部针刺样或跳动样疼痛; 40例为中等程度头痛,可忍受,不哭闹；35例达严重程度,发作时烦躁、哭闹、抱头、撞头及扯头发；68例伴恶心, 27例伴呕吐; 32例头痛时伴脐周痛。5例患者1岁前有过12次热性惊厥史, 8例学习成绩差, 24例不愿上学。全部患者无抽搐家族史, 32 例有偏头痛家族史, 31例家长有神经衰弱史。 102例患者院外eeg报告均为异常,其中68例为过度换气时出现双侧对称性高幅波, 12例波呈尖样化, 8例为双侧不对称性慢波弥漫性增多, 14例有散在尖波或棘波发放。 全部患者进行了详细的内科系统包括神经系统检查, 32例进行了眼科检查, 28例进行了耳鼻喉科检查,均未发现与头痛有关的疾病。 102例患者复查eeg 13次,大部分在正常范围,其中48例在头痛发作时描记, 25例呈慢波弥漫性增多, 3例过度换气时有对称性高幅波爆发, 2例中央、中颞散在尖波,与发作间期描记结果比较无明显差异; 102例中12例剥夺睡眠描记,除1 例有散在尖波外，其余为儿童正常睡眠eeg。 56例行头颅ct检查,8例行头部mri检查,均未发现异常。 经重新诊断,102例中68例诊为偏头痛,其中23 例为典型偏头痛, 45例为普通偏头痛,诊断依据国际头痛学会偏头痛分类和诊断标准2。34例诊断为儿童神经性头痛。全部患者停用抗癫痫药物后，未见头痛发作加重,复查eeg无异常改变。改用西比林、阿司匹林、中药治疗并辅以心理疏导，全部患者短期内头痛症状缓解或明显减轻。随访612个月，无其他症状出现。 讨论 1.诊断头痛性癫痫的关键是先确定是否为癫痫,这就需要依据病史与包括eeg 在内的辅助检查结果进行判断。以头痛为主诉就诊的儿童十分常见, 但确定其性质比较困难,首先是难以获得有关头痛性质的准确描述,其次家长由于溺爱孩子常夸大症状的严重性,而医生对头痛性癫痫的诊断标准掌握不严格,致使头痛性癫痫诊断的扩大化。因此，要求临床医生应仔细询问病史，客观地进行分析。本组患者68例诊断为偏头痛,这与chu等3报道的104例7岁以下发作性头痛患者中,偏头痛占75% 的结果相近。癫痫与偏头痛均为发作性疾病,虽有许多相似之处,但二者的病理生理机制不同,临床表现也不尽相同。一般头痛性癫痫常突然发作,持续时间短于5分钟,常伴意识丧失或发作后状态,发作时eeg常有异常改变4,而本组患者发作持续时间最短1小时,最长超过24小时,发作时均无意识丧失或发作后状态,其中48例在头痛发作时进行eeg描记,其结果均不支持头痛性癫痫的诊断。34例诊断为儿童神经性头痛,这部分患儿头痛多无固定部位,无规律,变化较多,常因劳累或生活不规律而发作,且平素比较娇惯,常借头痛以拒绝家长合理的要求，经心理疏导及暗示治疗症状基本消失。 后颅窝肿瘤多见于儿童,有时可只表现为头痛。因此,对就诊患者应进行详细检查,本组患者经多次检查均未发现肿瘤。 2.脑电图对头痛性癫痫的诊断有重要价值,但eeg表现与年龄有一定关系,不同的年龄具有不同的eeg特点。此外，如患儿年龄过小,合作差,描记时伪迹将会增加, 且描记时间过长儿童易犯困，慢波将明显增多。故评价儿童eeg应根据儿童eeg 诊断标准以及描记时情况综合判断。癫痫患者eeg多有癫痫样放电,特别是发作期波率突然改变、电压突然衰减或突然增高等特点。偏头痛发作期与间歇期eeg异常可达29%73%5,其中一些呈癫痫样波;正常儿童eeg可有2%的局灶性癫痫样波, 而在偏头痛可达9%,这可能与偏头痛引起脑部缺血，导致轻微脑损害有关。本组102例患者院外eeg评价标准欠严格,过度换气中出现的对称性高幅慢波、波尖样化及双侧不对称性慢波弥漫性增多，均不能作为头痛性癫痫诊断的依据。14例eeg 报告中描述有散在尖波或棘波,但询问病史均不符合癫痫的诊断,且经复查eeg，此14例患儿均未发现癫痫样波。我们描记的eeg中,有3例呈限局性癫痫样波,但其临床为典型的偏头痛表现。 3.在癫痫患者中也可见到癫痫发作前出现头痛者。回顾我院1 420例癫痫患者,18例在癫痫发作前有明显头痛,这种头痛多难以形容其性质,随后即发生抽搐, 有时仅有头痛而未发生抽搐,我们认为这是癫痫的顿挫型发作,此头痛仅为癫痫发作的一部分。laplante等6报道2例以头痛为首发症状的癫痫患者,但2例患者均伴有躯体抽搐发作。头痛作为唯一症状而诊断为癫痫极为罕见。头痛与癫痫的相互关系目前尚不十分清楚,有人认为血管性头痛的血管收缩可导致脑组织限局性缺血、 缺氧致惊厥阈下降，引起抽搐；限局性癫痫活动及丘脑下部神经元活动增强可诱发血管性头痛。 本文研究目的在于，通过对院外诊断为头痛性癫痫患者的资料分析、病史、体格检查、诊断、治疗并随访，以证明头痛性癫痫在临床上极为罕见。故以头痛为主诉的儿童不应轻易诊断为癫痫,从而给孩子和家长带来不必要的心理负担,影响孩子的升学、就业以及婚姻等。常规eeg检查仅有30%40%的阳性率,临床上且不可轻视病史而过分强调eeg异常；也不应以抗癫痫药治疗有效而作为诊断癫痫的依据, 因有些抗癫痫药物对头痛也有效。本文结果显示，单纯以头痛为表现的癫痫诊断是不可靠的。 参考文献 1苏江,吴逊. 头痛性癫痫诊断的探讨及文献复习. 中华神经科杂志,1996，29: 202-205. 2 olesen j,lipton rb. migraine classification and diagnosis. international headache society criteria. neurology, 1994,44 suppl 4:s6-10. 3chu ml,shinnar s.headaches in children younger than 7years of age. arch neurol,1992,49:79-82. 4seshia ss,reggin jd, stanwick rs. migraine and complex seizures in children.epilepsia,1985,26:232-236. 5kinast m,