儿童消化系统疾病

第三章 消化系统疾病 腹 泻 病 腹泻病是儿科常见多发病 由不同病因引起 发病率高 尤其 3 岁以下婴 幼儿多见 重者引起脱水 电解质紊乱 甚至死亡 病因可分为感染性 包括 霍乱 痢疾和其它感染 和非感染性 包括食饵性 症状性 过敏性和其他原 因 腹泻 诊断要点 一 病史 一 大便次数比平时增多 二 大便性状有改变 呈稀便 水样便 蛋花样便 粘液便或脓血便等 三 重者可有脱水 电解质和酸碱平衡紊乱症状 四 严重者可伴中毒症状 如高热 频繁呕吐 面色灰白 神态改变和 惊厥等 五 注意病因与诱发因素 如喂养不当 气候突然变化 体质因素和肠 道内外感染等 二 临床分类及分型 一 临床分类 1 感染性腹泻 包括霍乱 痢疾及其他感染性腹泻 当病因明确时称某某 肠炎 如轮状病毒性肠性 致病性大肠杆菌炎等 2 非感染性腹泻 一般不住院治疗 如食饵性腹泻 牛奶蛋白质过敏腹泻 乳糖不耐受腹泻 症状性腹泻 腹部受凉 肠蠕动增加所致腹泻等 二 病情分型 1 轻型 无脱水 无中毒症状 2 中型 轻度 中度脱水或有轻度中毒症状 3 重症 重度脱水或有明显中毒症状 烦躁 精神萎靡 嗜睡 面危苍白 高热或体温不升等 三 脱水分轻 中 重三度 表 1 按失水 失纳的比例分等渗 高热 或低渗性脱水 表 2 四 酸中毒表现精神萎靡 唇周灰喑 唇樱桃红色 呼吸增快或深长 五 低血钾表现肌张力减低 心音低钝肠鸣音减少或消失 腹饱胀 膝 反射迟钝或消失 心电图见 U 波 六 病程分类 病程在 2 周以内为急性 病程在 2 周至 2 月为迁延性 病程在 2 月以上为 慢性 表 1 脱水的临床分度 程度 失水占 体重 口干 眼眶 凹陷 前囟 凹陷 眼泪尿皮肤弹性 周围循环 轻5稍 干稍 有稍 凹有有好正常 中 10较明显较明显明 显少少较差肢冷 重 10明 显明 显明 显无无极差 血压低 或休克 表 2 不同性质脱水的特点 类型血清钠 mmol L 影响部位主要症状 等渗性脱水130 150细胞内外均等重者循环障碍 高渗性脱水 150细胞内神经症状 低渗性脱水 130细胞外循环障碍 三 检查 一 体征 1 脱水征 轻型无脱水征 中型 重型脱水征有皮肤干燥 弹性差 前囟 及眼眶凹陷 粘膜干燥 哭泪少或明显减少甚至无尿 2 腹胀 腹部肠鸣音亢进或减退 3 重型腹泻可有心率增快 心音低钝 肢端凉 紫绀 血压下降 呼吸深 快 膝深快 膝反射减弱或消失 二 实验室检查 1 血常规检查可有血液浓缩的现象 有脱水者 2 大便常规检查可正常有脂肪滴 或有粘液 白细胞 红细胞或 和 有 脓细胞 3 血气分析 中 重型可有代谢性酸中毒及酸碱代谢失衡 4 血生化检查 血清钠可判定脱水性质 可有血氯 血钾降低 5 大便培养和病毒学检查 感染性腹泻大便可培养出致病菌 大便轮状病 毒试验阳性可确诊轮状病毒性肠炎 治疗原则 一 补液预防脱水 给患儿服足够的液体以预防脱水 可选用米汤加盐 糖盐水或 ORS 液 二 补液纠正脱水 1 第一日补液 1 补液量和方法 总补液量按脱水程度而异 轻度 90 120ml kg 中 度 120 150ml kg 重度 150 180ml kg 1 2 总量 8 12h 内输入 约每小时 8 10ml kg 纠正累积损失量 等渗 低渗和高渗性脱水分别补给 1 2 2 3 和 1 3 张含钠液 明显周围循环障碍者用 2 1 等张含纳液 2 份生理盐水 1 份 1 4 碳酸氢钠液 20ml kg 于 30 60min 内快速静滴或缓慢推注以扩容 液 量包括以上 1 2 总量 余下 1 2 总量为补充生理需要和继续损失量 于 12 16h 内输入 约每小时 5ml kg 如能口服应改口服补液 2 纠正酸中毒 重症酸中毒应另用碱性溶液纠正 可先暂按提高血浆 HCO3 5mmol 1 计算 1 4 NaHCO3可提高 HCO3 约 1mmol 1 必要时 2 4 小 时可重复 3 补钾 按缺钾的不同程度给 10 氯化钾 每日 200 400mg kg 补钾 前 6 小时内必须有尿 氯化钾静滴浓度应 0 3 在 8 小时以上滴完 有明显 缺钾用连续补钾 4 6 日 严重缺钾应适当再延长 2 第二日以后补液主要补生理需要量 每日 60 80ml kg 和继续损失量 约每日 30ml kg 用 1 2 1 3 张含纳液 另外应继续补钾和保持热量 三 继续进食 给患儿足够的食物以预防营养不良 补充热卡 6 月以 内婴儿继续母乳喂养 如非母乳喂养 可给患儿日常食用的奶或奶制品继续喂 养 6 月以上的患儿给平时已经习惯的平常饮食 可给一些新鲜水果汁或水果 补充钾 对于迁延性腹泻或腹泻时间长者可服用无乳糖奶粉 四 合理用药 1 避免滥用抗生素 急性水样便患儿 约占 70 多为病毒或产毒性细菌 感染 一般不用抗生素 只要做好液体疗法 加服思密达及微生态制剂可自愈 粘液脓血便或大便常规中有红 白细胞者 约为 30 多为侵袭性细菌感染 选用当地有效的抗菌药物 第三代头孢菌素 先锋或头孢噻肟 头胞三噻 及 喹谋酮类药 阿米巴痢疾及蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎选用于灭滴灵治疗 2 粘膜保护剂 思密达适用于各类腹泻 3 微生态调节制剂 目的在于恢复肠道正常菌群 重建肠道天然生物屏障 保护作用 常用的有促菌生 妈咪爱 回春生 培菲康 金双歧 聚克等 4 一般不主张用止泻剂 尤其是腹泻早期 腹泻时间较长 大便常规正常 者可用中药止泻剂如东圣止泻灵 五 加强护理 预防并发症 疗效评价 一 治愈 1 症状及体征消失 一般情况恢复正常 2 水和电解质紊乱纠正 3 大便次数 性状 实验室检查正常 二 好转 1 症状和体征基本消失 2 水和电解质紊乱基本纠正 3 大便次数减少 不超过 5 次 日 性状改善显著 婴儿肝炎综合征 婴儿肝炎综合征系指一组于婴儿期 包括新生儿期 起病 具有肝细胞性 黄疸 肝脏病理体征 肝大 质地异常 和肝功能损伤 主要为血清谷丙转氨 酶升高 的临床症候群 病因复杂 主要有宫内和围生期感染 先天性遗传代 谢病 肝内胆管发育异常等 由不幸 遗传等因素单独或共同造成病变 这类 疾病在明确病例因这前统称为婴儿 肝为综合征 一日病因明确 即按原发病 因诊断 一一 临床表现临床表现 主要表现为黄疸 往往因为生理性黄疸持续不退或退而复现就诊 母孕期 可有感染 主要是孕早期病毒感染 服用药物 或有早产 胎膜早破 胎儿宫 内发育迟缓等病史 患儿生后可有感染如脐炎 臀炎 皮肤疱疮 口腔 呼吸 道右消化道感染等 亦可出现其他症状如发热 呕吐 腹胀 皮肤脓疱疮 口 腔 呼吸道或消化道感染等 亦可能发白 可有家庭肝病史或遗传疾病史 体 格检查有肝脾大 多数在 4 个月内黄疸缓慢消退 也可并发干眼病 低血 钙性抽搐 出血和腹泻 少数重症者病较长可致肝硬化 肝功能衰竭 可伴发 其他先天畸形 脐疝 腹股沟疝 先天性心脏病 幽门肥厚等 及生长发育障 碍 此外 还有与本综合征有关的原发疾病的临床表现 如消化及神经系统症 状及体征 二二 辅助检查辅助检查 1 全血常规 CMV 感染时 可有单个核细胞增多 血小板减少 贫血 溶血等改变 2 肝功能 结合胆红素和未结合胆红素均有不同程度的增高 谷丙转氨 酶转肽酶 碱性磷酸酶 5 核苷酸酶等反映胆管性胆汁淤积的指标增高 反 映肝细胞合成功能的掼标 如凝血因子和纤维蛋白原 血清蛋白等降低 3 病原学检查 病毒感染标记物和相应的病毒学 血清学检查 如肝炎 病毒 CMV EBV HIV HSV 风疹病毒等 弓形虫 梅毒螺旋体检查 血 中 段尿细细菌培养可提示相应的感染原 4 疑遗传代谢 内分泌疾病时 可行血糖层析 T T tsh 抗胰蛋白 酶 尿有机酸 血 尿氨基酸测定 血气分析以及特异性酶学 染色体 基因 检查等 5 影像学检查 做肝 胆 脾 超 肝脏 或肝胆磁共振胆管成像 检查 可显示相应的畸形或占位病变 三三 治疗治疗 婴儿肝炎综合征在查明原因后 应按原发疾病的治疗原则进行治疗 但大 多数病例在疾病早期病因较难确定 临床上往往以对症治疗为主 主要包括利 胆退黄 护肝 改善肝细胞功能和必要的支持疗法 1 利胆退黄 苯巴比妥口服具有改善提高酶藩航促进肝汁排泄作用 也 可以用中药 利胆治疗 菌陈 山桅 大黄等 2 护肝 改善肝细胞功能 ATP 辅酶 有保护肝细胞 促进细胞新陈 代谢的作用 也可辅以 族维生素及维生素 C 还可以应用促进肝细胞增生的 肝细胞生长因子