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文档简介

医师执业注册申请审核表医师执业注册申请审核表 医师执业注册申请审核表姓名 医师资格级别 类别 医师资格证书编码 医师执业证书编码 填表时间年月日中华人民共和国卫生部制填表说明 1 本表供取得 医师资格证书 后申请医师执业注册使用 2 一律用钢笔或毛笔填写 内容要具体 真实 字迹要端正清楚 3 封面 表3 4由申请人填写 表5 6由有关部门填写 封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写 4 表内的年月日时间 一律用公历阿拉伯数字填写 5 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师 6 申请执业类别请选填临床 中医 口腔或公共卫生 7 学历应填写与申请类别相应的最高学历 8 相片 一律用近期二寸免冠正面半身照 9 填写栏中聘用科目时 申请临床 口腔类别的按 医疗机构诊疗 科目名录 一级科目填写 申请中医类别的 按 医疗机构诊疗科 目名录 二级科目填写 申请公共卫生类别的 参照公共卫生医师 职业分类填写 10 取得医帅资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机 构或组织的名称和培训时间及考核结果 考核和培训机构或组织的 意见栏目 11 如填写内容较多 可另加附页 姓名性别出生年月民族学历所学系 专业家庭地址及邮政编码专业 技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业 机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助医师资格的时间获得执 业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工 作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构 或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字 年月日考核和培训机构或组织的意见 包括培训时间及考核结果 负责人印章年月日执业机构意见级别类别拟聘用科目负责人印章年 月日执业机构上级主管部门审批意见级别类别拟聘用科目负责人印 章年月日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号机构地址及邮编 级别类别
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