9、临床麻醉质量控制的内涵建设（刘保江） 2011年全国麻醉质量控制论坛 江苏质控年会论文

1 临床麻醉质量控制的内涵建设临床麻醉质量控制的内涵建设 山西医科大学第一医院麻醉科山西医科大学第一医院麻醉科 刘保江刘保江 030001030001 摘要摘要 麻醉学科作为临床医学二级学科 一级临床科室 临床工作的规模和范围不断扩 大 但由于麻醉医师不足及工作量增加 麻醉医师风险责任与日俱增 所以临床麻醉安全和 麻醉质量控制与管理的内涵建设越来越重要 如何加强临床麻醉质量控制的内涵建设 是当 前医院及麻醉医师的重要任务 质量控制 Quality control QC 为保持某一产品 过程或服务质量满足规定的质量 要求所采取的专业技术和活动 麻醉质量控制与管理的内容 归纳起来最基本的内容就是三 方面 结构管理 过程管理 结果管理 结构必须能足以履行职责过程 过程必须可 操作并且有效率 结果必须对改进产生效益 质量持续改进的目标就是监测和提高这些质量 管理的基本内容 麻醉质量管理的策略 制定临床麻醉常规及指南 规范医疗操作 足够的 麻醉监测和正确使用麻醉监测仪器 设备 持续质量改进 健全院 科两级医院质量管理 网络 建立医院和科室麻醉质量管理小组或委员会 抓规章制度建设和落实 完善和修订医 疗运行基本制度 参加疑难病例讨论 术前讨论 通过讨论确定麻醉方式 分析麻醉风险 阐明风险防范措施 加强督察力度 抓业务建设 重人才引进培养 医疗质量不仅仅是病人的生命线 更是医院的生命线 是医院得以生存和发展的重要因 素 医疗质量控制是医疗质量保证的必要手段 医疗质量控制组织是实施质量控制的有利保 证 关键词关键词 临床麻醉 质量控制 内涵建设 十七大提出科学论断 健康是人全面发展的基础 医疗改革的奋斗目标是人人享有基本 医疗卫生服务 麻醉学科作为临床医学二级学科 一级临床科室 近年来发展极为迅速 特 别是临床工作的规模和范围不断扩大 但由于麻醉医师不足及工作量增加 麻醉医师风险责 任与日俱增 目前在国内又尚无统一的 完善的麻醉质量控制标准和规范的麻醉工作流程 特别是在全国各地发生由麻醉引发的意外死亡事故 震惊全国 发人深思 所以临床麻醉安 全和麻醉质量控制与管理的内涵建设越来越重要 越来越受关注 如何加强临床麻醉质量控 制的内涵建设 是当前麻醉医师的重要任务 也是保证临床麻醉安全的具体措施 1 质量控制概念 质量控制 Quality control QC 为保持某一产品 过程或服务质量满足规定的质量 2 要求所采取的专业技术和活动 质控就是对产品质量的控制 强调的是规定的质量要求 专 业技术和活动中的管理 质量控制来源是工业产品质量的波动性 经营者对加工组装过程的 干预 影响因素包括原材料的质量 加工机械的精度 加工人员的技能 经验 情绪 心理 等 医疗质量控制源于哈佛大学医学院 1905 年提出目标 通过合理的组织和管理 使每 个到哈佛就医的病人都得到和哈佛最高水平教授一样的诊疗水平 2 麻醉质量控制与管理的基本内容 麻醉质量控制与管理的内容很多 但归纳起来最基本的内容就是三方面 结构管理 过程管理 结果管理 结构必须能是以履行职责过程 过程必须可操作并且有效率 结 果必须对改进产生效益 质量持续改进的目标就是监测和提高这些质量管理的基本内容 2 1 结构管理 2 1 1 定义 结构是提供医疗服务的各种设置 通常是指人员 设备及其组织形式 2 1 2 麻醉学科的结构管理 麻醉学科的结构管理包括 麻醉医师和护士及相关人员的一般素质和业务水平 这是质 量管理的根本保证 加强人才队伍的建设 培养合格的麻醉医师和护士 不断提高素质和业 务水平 开展的业务范围和工作 麻醉仪器及监测设备 手术室 麻醉恢复室 麻醉后监护 单元的设置条件 PACU 外科重症监护单元 SICU 的规模设置等 这些都是保证病人安 全的基本环境和条件 麻醉学科的建制及相关的工作制度 规章制度和法律法规等 麻醉结 构管理是实施麻醉质量管理的基础和保证 2 2 过程管理 2 2 1 定义 过程是履行自己职责和各项规章制度 遵循指南或医疗操作常规 规范实施麻 醉工作的实际过程 即按既定目标 麻醉预案实现各项医疗活动顺序的过程 包括各因素间 的相互协调和突发事件的处理 并且在过程管理中 涉及的各种因素 操作 事件等应给予 明确的定义和详细的说明 要记录在科室的服务指南或质量管理手册上 有据可循 过程管 理是整个质量管理中最为重要的环节 好的过程管理是获得最佳医疗效果 最低麻醉风险 确保病人安全的必要保证 2 2 2 麻醉过程管理内容 临床麻醉过程管理按围术期的不同时期可分为术前 术中 术后 2 2 2 1 术前过程管理 包括内容 术前访视病人 术前认真检查病人 对病人病情正确的 评估 根据病人及手术合理应用术前用药 并告知病人签署知情同意书 制定麻醉实施预案 进行认真的术前准备及并发症的处理 对特殊病人和手术要进行特殊的准备 如术前未访视 病人 麻醉前在手术室门口让病人家属签字 对病人情况不了解 又没有完善检查 术中 3 发生问题无法处理 所以术前要对病人病情正确评估 改善各系统功能 如循环呼吸及凝血 功能改善 血糖控制 水电解质紊乱 酸碱失衡的调节 困难气道处理 控制性降压 对特 殊病人如心动过缓 高血压 冠心病产妇等麻醉方法的选择和合理用药等 都是过程管理重 要环节 2 2 2 2 术中过程管理 术中各个环节不注意都会发生麻醉风险 麻醉机的正确使用 麻醉诱导与维持 容量管 理及血液保护 器官保护与救治 麻醉监测及有创操作等 如麻醉诱导时快速充气障碍 发 现氧气总开关未打开 呼吸参数未设定 接监护仪后 血压一直平稳 但病人诉心慌 呼吸 困难 发现血压自动间隔测量时间未设置 小儿心血管造影 心房封堵术用氯胺酮 丙泊酚 麻醉不监测血压 术后发现低血压 继之紫绀 抢救无效死亡 类似例子很多 所以术中各 个环节正确合理应用各种药物 规范各种操作 及时准确监测 发现问题迅速处理 2 2 2 3 术后过程管理 术后病人处理不当 会发生意外 如在恢复室拔管过早 致意识恢复欠佳 误吸 病人 送返途中出现严重哮喘 电梯里出现呕吐 呼吸道不通畅 紫绀 术毕回病房后 病人抬至 病床上呼吸心跳骤停 术后发生心梗 肺梗 脑梗等 还有术后声音嘶哑 双目失明 截瘫 气胸 术后镇痛泵未开或连接外漏 硬膜外术后未拔硬膜外导管等 2 3 结果管理 2 3 1 定义 结果管理是对结构管理 过程管理产生的医疗结果或结局进行测量 评估 分 析 比较和总结 包括对结果 结局的测量和评估中所采用的各项指标和参数的正确定义判 断标准及过程规范化问题 无论结果的好与坏都应及时反馈给结构和过程管理 并对相关的 诊疗操作常规 各种临床指南和标准进行完善和修正 目标持续改进麻醉质量 降低麻醉风 险 确保病人安全 提高服务效益 2 3 2 结果管理的内容 结果管理内容包括数据管理 临床结果 健康结果 行为结果和经济结果 2 3 2 1 数据管理 首先要建立安全 有效 实时 快捷的麻醉数据库 必须做到数据采集中所有项目和指 标的定义明确 数据采集时的实时 正确 有效 数据采集方式 有条件者最好采用自动记 录 特殊或重大事件进行实时标识 修正记录 没有条件者 一般采用预先设计好的表格加 扫描记录 特殊和重大事件采用叙述记录方式 麻醉数据库收集的内容应包括 麻醉方法 麻醉用药 麻醉结果和随访 择期或急诊 手术名称和部位 ASA 分级 术后镇痛治疗 麻醉数量 有创操作 围术期致残率和死亡率 4 疾病诊断 病情评估 突发事件的诊断和处理 术后恢复情况等 数据库还应具有数据分析 和统计两大功能 2 3 2 2 临床结果 各种检查 诊断 治疗 操作 监测的合适性 有效性 规范性 2 3 2 3 健康结果 即经过各种医疗努力后患者疾病的改善和转归及患者生命质量的提高 2 3 2 4 行为结果 即患者及其家属对医疗服务满意度的测定 尽管患者满意度的估计非常困难 但作为最 终结果的指标已越来越受到人们的关注 2 3 2 5 经济结果 医疗机构除了治病救人 服务社会之外 获得经济利益也是应该的 能改善就医环境 更新医疗设备 提高员工福利 提高医疗质量 测定和评估经济结果的指标包括单病种成本 人均成本等的成本和效益分析 使医院和患者都能受益 3 麻醉质量管理的策略 3 1 制定临床麻醉常规及指南 规范医疗操作 麻醉质量管理过程中 需要对质量进行检查和评估 必然涉及到各种诊疗操作的常规 规范 指南和标准 因此这些概念 定义及其作用的制定和更新必然成为麻醉质量管理所关 注的重要内容 中华医学会麻醉分会近几年已制定了一些相应的专家共识和指南 可作为临 床麻醉操作常规的标准 3 2 监测 足够的麻醉监测和正确使用麻醉监测仪器 设备 不仅能够提高麻醉质量 而且能够降 低麻醉风险 必要的麻醉监测仪器和设备及基本的监测标准 是麻醉质量保证和持续改进的 重要手段和途经 例如现基本共识对每一例麻醉必须有 ECG 无创动脉血压 脉搏 SpO2 PETCO2监测 良好的麻醉监测可预防相当数量的重大麻醉意外 为此美国哈佛医学院 率先为其所有附属医院制定了麻醉病人最少监测项目 实践标准 必须强制执行 1986 年 10 月美国 ASA 采用了全国性的政策 基本麻醉监测标准 包括麻醉期间必须有人员在场及 必须持续监测氧合 通气循环和体温 之后标准被更新修订 1993 年 10 月 13 日出版 3 3 持续质量改进 质量管理通过制订计划和政策 结构管理 实施 过程管理 检查和整改 结果管理 循环模式 最终达到持续质量改进 降低医疗风险 确保病人安全 以最小成本获取最大利 益 包括病人安全 经济效益和社会效益 的目标 5 实施有效的持续质量改进计划的步骤 设立质量管理目标和对象如麻醉医疗或麻醉科 以及麻醉工作程序 选择指标 确认严重事件和并发症 了解影响结果的工作程序差异和 缺陷 找出发生问题的原因 采取积极有效的改进措施 监测实施措施后的结果 持 续质量改进是一个永无边境的质量循环管理过程 3 4 健全院 科两级医院质量管理网络 建立医院麻醉质量管理小组或委员会 纳入医院医疗质量管理体系 是医院医疗质量管 理的最高组织 负责麻醉学科相关科室的医疗质量制度落实 工作总结 建立科室质量管理小组 在院委员会领导下由科主任 护士长及业务骨干组成基层管理 组织 负责科室质量管理及有关规章制度的制定 执行与落实 检查麻醉相关设备和仪器的 性能 维护 维修 保养及规范操作情况 检查麻醉记录的完整性 清晰性 实时性 合理 性 有效性及错 漏项 检查特殊病例 重大麻醉事件的记录和讨论 并对存在的问题提出 积极 科学 合理的整改意见等 并提呈医院医疗质量管理委员会讨论 3 5 抓规章制度建设和落实 完善和修订医疗运行基本制度 应在临床工作中不断完善和修订 对新来的大学生 研 究生或新调入的医师 在上岗前须进行为期至少 1 周的制度培训 内容有规章制度教育 医 疗质量教育等 参加疑难病例讨论 术前讨论 通过讨论确定麻醉方式 分析麻醉风险 阐 明风险防范措施 加强督察力度 职能部门加大落实力度进行定期或不定期督察 重点查各项规章制度落 实 医疗安全 医疗质量 劳动纪律 服务态度 发现问题限期改正 3 6 抓业务建设 重人才引进培养 做好重点人才引进工作 高素质优秀人才的引进是医院和科室继续发展的坚强后盾和保 障 调动在职人员积极性 做好知识充电 鼓励在职人员参加成人教育 医学继续教育 专 题讨论 去国内外著名院校进行进修和专项研修 参加高层次的学术会议 4 山西省麻醉质量控制基本情况 权威性的质量管理组织或机构是实行质量管理的必要条件 表现为行政主管部门授予的 行政权力的权威性和专家学术地位的权威性 并定期发布权威性的质控评审信息 根据我国 国情 建立赋予相应行政职能的麻醉质控中心是提高麻醉质量 获得麻醉质量持续改进的重 要保证和有效方法 4 1 成立麻醉质控部 山西省卫生厅医疗质量控制中心麻醉质量控制部于 2009 年 10 月 18 日正式成立 虽成立较晚 但标志着我省临床麻醉质量控制工作走上正轨 为我省临床麻醉 质量控制工作搭建起新的平台 6 建立省三级质控管理体系 4 2 麻醉质控部基本职能 4 2 1 制定麻醉工作制度和诊疗常规 指南和标准 规范麻醉临床操作和用药 并及时予以 审查和修订 4 2 2 组织麻醉医师的专科培养和培训 提高麻醉医师的专业能力的综合素质 4 2 3 检查和督促所属各医疗机构麻醉质量保证和持续改进的落实情况 如人员编制 学科 科室建制 麻醉仪器设备 麻醉工作 质量信息统计 质控要求及医疗操作常规指南等 4 2 4 不定期调查并获取所属各医疗单位麻醉质量相关信息 针对薄弱环节应提出改善质量 管理的计划 4 2 5 定期发布麻醉质量评审信息 加强各麻醉质控部的联系 做到信息互通 资源共享 质量管理机构 通过质量管理体系发挥管理效能 不仅要符合医疗操作指南 质控要求及各 项医疗规章制度 而且要达到确保病人安全 让病人及其家属满意的目的 4 3 山西省麻醉质控部管理工作要点 逐步建立和健全麻醉质量控制部的组织体系 开展全省麻醉工作普查 落实麻醉学科建 制 普查已基本完成 并撰写了分