肾上腺嗜铬细胞瘤手术的麻醉.ppt

肾上腺嗜铬细胞瘤手术的麻醉 肾上腺是人体重要的内分泌器官 第一节概述 肾上腺位于腹膜后 左右各一 在双侧肾脏的内前上方 概述 肾上腺 髓质 皮质 肾上腺素 占总体80 去甲肾上腺素 18 多巴胺 2 球状带 束状带 网状带 皮质最外层 盐皮质激素 醛固酮 原发性醛固酮增多症 内 外两层之间 糖皮质激素 氢化可的松 皮质醇增多症or柯兴综合症皮质醇减少阿迪孙病 皮质的最内层 性激素 雄激素 雌激素 醛固酮增多症皮质醇增多症皮质醇减少症肾上腺性征异常症 肾上腺皮质病变 肾上腺髓质病变 嗜铬细胞瘤 其他肾上腺肿瘤 肾上腺腺瘤 肾上腺疾病 一 概述 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞所形成 主要见于肾上腺髓质 其它含有嗜铬细胞的组织如交感神经节均有可能发生嗜铬组织可形成肿瘤并合成及释放儿茶酚胺 引起高血压等症状 细胞可被铬盐染色 因此称为嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 一 概述 可分为有功能型和无功能型大部分为良性 恶性或有转移者约10 约85 90 起源于肾上腺髓质 多为单侧 少数起源于两侧肾上腺异位的嗜铬细胞瘤从颈动脉体到盆腔均可 常与交感神经节相关联 如腹主动脉两侧 还可能出现在肠系膜下静脉 膀胱等部位 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 病情常十分凶险围术期或手术中因为挤压肿瘤导致大量的儿茶酚胺分泌引起血液动力学的大幅度波动麻醉管理难度较大 需要熟练的麻醉技术以及术中管理和判断能力 一 概述 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 肾上腺嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占3 4 正常以肾上腺素为主 去甲肾上腺素仅占18 肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去甲肾上腺素 儿茶酚胺量比正常高20 50倍 甚至高达140倍 肾上腺素和去甲肾上腺素能作用于肾上腺素能受体 如 受体 影响相应的组织器官 引起一系列临床表现 嗜铬细胞瘤患者的所有病理生理基础 均与肿瘤的这一分泌功能有直接的关系 二 病理生理 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 以高血压及代谢紊乱为主的临床综合征 临床表现主要决定于激素的分泌方式及所分泌的激素数量及比例 以释放去甲肾上腺素为主者 主要表现为血压升高 以释放肾上腺素为主者 征象有血压升高 脉压宏大 心动过速 心律失常及血糖升高 嗜铬细胞瘤为自主性分泌 其分泌过程不受神经系统的调节 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 二 病理生理 三 临床表现 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 高血压 代谢紊乱 心脏病变 是嗜铬细胞瘤特征性表现 也是最常见的临床症状可能是阵发性 持续性或在持续性高血压的基础之上阵发性加重 血压升高的程度往往较严重 病人可于体位改变 压迫腹部 活动或排便时发作三联症 头痛 心悸 出汗 是嗜铬细胞瘤高血压发作时最常见的合并症状部分病例出现高血压及低血压交替 主要原因是儿茶酚胺突然大量分泌又突然终止 也见于高浓度的儿茶酚胺引起心衰及严重的心律失常 心排血量锐减 一 高血压 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 三 临床表现 二 代谢紊乱 大量的儿茶酚胺分泌 使糖原分解增加 同时抑制胰岛 细胞分泌胰岛素 空腹血糖增加 糖耐量降低和出现尿糖脂肪分解代谢加速 血中游离脂肪酸增加 病人消瘦乏力 少数发生恶液质可见类似甲状腺功能亢进的症状如基础代谢率上升 中枢神经及交感神经兴奋 氧耗量增加等 发作时伴有大汗 肌颤或发热 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 三 临床表现 三 心脏病变 大量儿茶酚胺引起周围血管收缩 增加心脏后负荷 同时也直接损害心肌心肌的缺血缺氧逐渐加重 出现退行性心肌变性 坏死 弥漫性心肌水肿 心肌纤维变性 称为儿茶酚胺心肌病 严重时可发生左心衰竭和肺水肿心电图及X线检查 大多有不同程度左心肥厚 高电压 ST段T波改变 或心动过速等 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 三 临床表现 四 麻醉及手术前的评估及准备 术前准备非常重要 没有进行术前全身状态的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高达45 有些病人术前肿瘤处于 静止状态 不分泌或少量分泌激素 麻醉和手术等应激状态下可诱发高血压危象或休克状态 应重视 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 一 病情评估 正确病情的评估可使麻醉处理更加积极主动必要的检查与试验 以及血和尿中儿茶酚胺及其代谢产物测定确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素或是以肾上腺素为主必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进行肿瘤的诊断及定位对于肿瘤对心脏的影响应引起足够的重视 心电图或心脏彩超检查有助于判断心功能的情况 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 应用 肾上腺素能受体阻滞剂 肾上腺素能受体阻滞剂纠正低血容量病情控制较好的标志是血压正常或大致正常 或高血压发作的频率减少及程度减轻 高代谢率的症状改善 患者体重增加 出汗减少 血容量恢复 二 术前病情的控制 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 1 受体阻滞剂 酚苄明 Pheoxy oenzarmne 是一种起效慢 作用时间长的口服药 降血压作用平稳 术前2 3周开始口服酚苄明10mg 2次 d 逐渐增加剂量至血压控制满意 大部分患者用至80 200mg d不良反应包括体位性低血压 反射性心动过速 恶心 鼻塞等 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 一 控制血压 是一种短效制剂除阻断 1 受体外还可通过对磷酸二脂酶的抑制作用直接松弛血管平滑肌对动 静脉均有扩张作用 可均衡的减轻衰竭心脏的前后负荷 从而改善心功能一般初始剂量为0 5mg 观察反应后可给予1mg 3次 日 逐渐增加至3 9mg d 共2周对于急性病人可加大剂量主要不良反应是直立性低血压 心悸 头痛 口干和视力模糊 1 受体阻滞剂 哌唑嗪 prazosin 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 一 控制血压 起效快 持续时间短 5 10min 阻滞 1 2 受体 对动 静脉均有扩张作用 对小动脉扩张作用更强 使周围血管扩张 动脉压和肺动脉压下降多用于高血压危象以及嗜铬细胞瘤病人围术期高血压一般以0 1 0 5mg min速度滴注 也可将10mg酚妥拉明溶入100ml生理盐水中根据有创血压的波动情况调整用量 必要时可以增加浓度如果仍然效果不佳或在治疗高血压危象时 可以单次静脉注射1mg 观察效果后可增加剂量或再次注射直至血压降至所需的水平 1 受体阻滞剂 酚妥拉明 regitine 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 一 控制血压 可使外周血管阻力下降 降低动脉压 肺动脉压肺毛细血管楔压 同时有激活中枢5 羟色胺1A受体的作用 降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用 对心率无明显影响作用迅速 持续时间短 较适合围术期用药 近年来临床已成功地使用乌拉地尔作为嗜铬细胞瘤病人术前控制血压用药围手术期一般应用静脉注射或持续静脉滴注 单次注射为10 25mg单次注射 根据血压情况可再行追加 1 受体阻滞剂 乌拉地尔 urapidil 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 一 控制血压 2 受体阻滞剂 对有持续性的心律失常或心动过速病人有效 而且适用于 受体阻滞剂治疗后出现心率过快和心律失常应注意避免用 受体阻滞剂在前 受体阻滞剂在后 因为 受体阻滞后 受体优势增强 这会引起严重的高血压 甚至会发生严重的并发症 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 一 控制血压 用于治疗心律失常 心绞痛和高血压等 但其选择性不够对 1和 2有相同强度的阻滞作用临床多为口服用药可导致支气管收缩 禁用于有哮喘史的病人 2 受体阻滞剂 普萘洛尔 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 一 控制血压 超短效的特异性 1受体阻滞剂 主要用于室上性心律失常开始负荷剂量为250 500 g kg 缓慢静脉注射 维持剂量为50 300 g kg min 不良反应为低血压和轻度抑制心肌收缩力 2 受体阻滞剂 艾司洛尔 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 一 控制血压 是选择性 1受体阻滞剂 其作用类似于普萘洛尔但较弱对儿茶酚胺诱发的室性 室上性心律失常效果较好起效时间和作用时间较艾司洛尔长术前可口服用于控制心率 也可于术前或术中经静脉给药 2 受体阻滞剂 美托洛尔 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 一 控制血压 为 和 受体阻滞药 主要是 受体阻滞作用静脉注射 受体阻滞作用7倍于 受体阻滞作用临床上既有高血压的表现 也有心动过速等心律失常的存在 则可选用此药口服或静脉缓慢注射哮喘史病人禁用 2 受体阻滞剂 拉贝洛尔 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 一 控制血压 具有特异性的阻滞 1作用对周围受体的作用很小 心率减慢十分明显 2 受体阻滞剂 阿替洛尔 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 一 控制血压 3 钙通道阻滞药 能有效控制血压 且有利于控制心血管并发症 可以预防儿茶酚胺诱导的冠脉痉挛和心肌炎术前仅用钙通道阻滞药不能控制儿茶酚胺释放引起的血压增高 应同时使用 受体阻滞药 以减少术中血压波动 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 一 控制血压 又称佩尔地平 常用于术前降低血压对冠状动脉和外周血管有较强的扩张作用 对脑血管也有扩张作用 对心脏的抑制作用较弱 对血管的选择性较高用药后射血分数和心排血量增加 而对心脏传导无影响 3 钙通道阻滞药 尼卡地平 nicardipine 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 一 控制血压 临床上常用于治疗室上性心律失常 心绞痛 高血压和肥厚性心肌病 也有用于嗜铬细胞瘤术前心脏并发疾病的治疗 3 钙通道阻滞药 地尔硫卓 diltiazem 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 一 控制血压 又称异博定 对心脏有负性频率 负性传导及负性肌力作用可增加冠脉血流 扩张血管 但对非血管平滑肌也有抑制作用临床上常用于治疗心律失常 高血压 心绞痛等 3 钙通道阻滞药 维拉帕米 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 一 控制血压 4 其他 硝普钠 硝酸甘油 硝普钠是较传统的药物 起效快 作用时间短 对动 静脉均有扩张作用 心脏指数不变或稍增硝酸甘油主要扩张静脉血管 使心脏前负荷减轻 增加周围血管容积 降低心室壁紧张度 减少心肌耗氧 大剂量或静脉注射也能使动脉血管的紧张性下降 从而降低左心室舒张末压 有利于血流由心外膜下区和侧支向缺血区流动 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 一 控制血压 二 补充血容量 应用 受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明显的血容量不足 造成低血压 因此扩容治疗应该在术前开始术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后应该开始大量补充血容量如果大量输液不能完全控制血压下降 可暂时用血管活性药辅助提升血压 在补足血容量后血压会逐渐升高 然后撤掉升压药58 的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病 其间应严密监测心脏功能的变化 以免心脏负担过重而发生意外 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 三 麻醉前用药 术前用药应使病人镇静 消除焦虑 可选用苯二氮卓类药及东莨菪碱阿托品能引起交感神经兴奋 心动过速及严重高血压 因此一般只有在心动过缓伴有低血压时才应用 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 五 麻醉方法选择及术中管理要点 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 总则 保持循环稳定 避免缺氧和CO2蓄积注意 与嗜铬细胞瘤切除过程中相关生理变化导致的合并症 高血压危象 严重低血压 心律紊乱及低血糖等 一 麻醉方法的选择 一 麻醉方法的选择 硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌 对机体干扰轻微 术后恢复快 但患者常不能耐受牵拉反应 也不能完全消除患者精神紧张 导致血压波动目前主张以全麻为首选还可以选择复合麻醉 硬膜外加全麻 这样可以减少每一种麻醉的用药量 并达到理想的麻醉效果 有利于麻醉后苏醒及减少并发症的发生 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 一 全麻诱导 容易诱发高血压 甚至发生高血压危象 因此全麻前应准备好降压药 同时应达到足够深度的麻醉 并注意选择对血液动力学影响较小的药物最好在麻醉前完成有创动脉监测 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 二 麻醉药物选择 地西泮 咪达唑仑 芬太尼 舒芬太尼 丙泊酚等均可用于麻醉诱导气管插管前可静注利多卡因1 5mg kg或直接咽喉部表面麻醉以减轻置入喉镜引起的交感神经反应依托咪酯对肾上腺功能有抑制作用 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 三 肌松药的选择 维库溴铵无交感神经兴奋作用 无组胺释放 是较为理想的肌松药阿曲库铵 罗库溴铵均成功地用于此类病人琥珀胆碱由于刺激节后交感神经元 并引起肌纤维成束收缩增高腹内压 机械性挤压肿瘤诱发儿茶酚胺释放而不适用 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 四 麻醉性镇痛药的选择 麻醉性镇痛药以芬太尼 瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜避免应用对交感神经有兴奋作用的药物如氯胺酮 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 五 吸入麻醉药的选择 异氟烷 恩氟烷 七氟烷不增加心肌对儿茶酚胺敏感性 均可使用氟烷因增加心肌对儿茶酚胺的敏感性 引起心律失常 不推荐使用地氟烷因刺激交感神经活性 可能引起心血管系统不稳定 故不建议用于嗜铬细胞瘤切除术 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 危险主要是在麻醉诱导期间 肿瘤处理过程中及肿瘤血运阻断后除常规监测包括无创血压 心率 心电图 呼吸末二氧化碳 尿量外 还应动脉置管直接测定动脉压和中心静脉压 直接动脉压测定应在麻醉诱导前完成术中呼吸管理 防止发生缺氧和二氧化碳蓄积 缺氧及二氧化碳蓄积可刺激嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺 术前应更换钠石灰 术中行呼吸末二氧化碳浓度监测或进行血气分析 二 麻醉中的监测 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 三 高血压危象的处理 阵发性或持续性血压增高超过250mmHg以上 持续lmin即可称为高血压危象常见于麻醉诱导 穿刺 插管 体位改变 术中探查分离与压迫肿瘤时 合并有严重缺氧或有CO2蓄积时并发症 如脑出血 心衰等 心电图出现心动过速 心律失常 严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至死亡 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 麻醉医师应立即提示手术医师暂停手术 静注酚妥拉明 并纠正心律失常 同时严密监测血压的变化 待血压平稳后再通知外科医生开始手术 酚妥拉明1 5mg静脉注射或配成0 01 的溶液静脉点滴硝普钠50mg溶于5 的葡萄糖液500ml 100ug ml 中静脉点滴或用微量泵输入 先从0 5 1 5ug kg min的剂量开始 根据血压高低再随时调整 获得满意效果为止其它药物如硝酸甘油 压宁定 拉贝洛尔 前列腺E等也可应用 心率快时先用降压药如酚妥拉明降低血压 再依情况考虑使用 受体阻滞药降低心率 受体阻滞药艾司洛尔因起效快 作用时间短 相对安全性高而常用 其它药物如心得安 利多卡因等抗心律失常药也可使用 四 低血压的处理 原因 儿茶酚胺的分泌随结扎肿瘤血管或肿瘤切除而迅速降低 使外周血管扩张 或 受体阻滞剂的残留作用以及血容量不足等应提前防范 在结扎血管与切除肿瘤前数分钟就应停用 或 受体阻滞剂 逾量 补液 一般多于丢失量的500 1000ml结合所监测的中心静脉压 肺小动脉楔压 外周血管阻力 以及心脏指数等血流动力学参数 应用血管活性药物辅助治疗以避免过量液体输入导致肺水肿与心功能衰竭 液体过量可用速尿20 100mg 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 根据肿瘤分泌儿茶酚胺的成分比例应用去甲肾上腺素或肾上腺素 同时可给予糖皮质激素 尤其是双侧肾上腺切除 使血压恢复正常水平顽固性低血压 通常需用去甲肾上腺素0 1 0 2mg推注或将1mg去甲肾上腺素溶于5 的葡萄糖溶液250ml中 静脉点滴 根据血压调整滴速 可延续到术后 五 呼吸管理 围麻醉期还应加强呼吸方面