【经典之声】中医经典科初期典型案例之64(糖尿病下肢水肿麻木案)

病例 之 从太少施治下肢水肿 麻木案 病案摘要 陈某 男 78 岁 因 发现血糖升高 10 余年 反复双下肢浮肿 3 年余 于 2012 年 2 月 2 日入院 现病史 现病史 患者于 10 年前体检时发现血糖升高 门诊诊断为 2 型糖尿病 先 后予以格列吡嗪 二甲双胍 伏列格波糖胍控制血糖 平素规律服用降糖药物 血糖控制情况不详 三年前患者开始出现双下肢膝关节以下浮肿 按之凹陷 疲劳时加重 患者未入院系统诊疗 现拟 2 型糖尿病 下肢水肿 查因 入科 入院症见入院症见 神清 精神疲倦 双下肢中度浮肿 按之凹陷 伴双下肢麻木 晨起乏力 视物模糊 少许口干 足跟部刺痛感 纳眠可 二便尚调 舌淡嫩 苔薄白 脉弦涩 体格检查体格检查 双下肢中度浮肿 既往史既往史 发现高血压偏高 5 年 最高血压 165 95mmHg 现服用尼群地平 富马酸比奈络尔片以控制血压 血压控制不详 2002 年因左足背部疮疡缠绵难 愈行局部清创术 术后恢复尚可 辅助检查 辅助检查 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白 HbA1c 8 2 HbA1 9 9 血脂 血脂 TG 1 73mmol L HDL C 1 03mmol L BNPBNP 甲功 肝功 尿液肾功 甲功 肝功 尿液肾功 8 8 项 项 2424 小时尿蛋白定量 排泄率 肾动脉小时尿蛋白定量 排泄率 肾动脉 彩超彩超 正常 心脏彩超 心脏彩超 EF 80 左室壁肥厚 升主动脉扩张 硬化 主动脉瓣轻度关闭 不全 轻度肺动脉高压 左室舒张功能减退 B B 超 超 脂肪肝声像 双肾囊肿声像 视野 视野 左眼上方视野局限性缺损 右眼下方视野局限性缺损 眼底荧光血管造影 眼底荧光血管造影 糖尿病视网膜病变 双眼非增殖期 双眼黄斑水肿 OCTOCT 左眼颞下方视网膜层间高反射光斑 右眼黄斑区厚度增加 左眼 右 眼杯盘比增大 双眼部分神经纤维层变薄 甲功及 D2 聚体正常 肌电图 肌电图 糖尿病周围神经病变 双下肢动静脉彩超 双下肢动静脉彩超 双下肢静脉血流通畅 双下肢动脉硬化声像 入院诊断 中医诊断 中医诊断 1 消渴 阳虚寒凝 2 水肿 病 阳虚寒凝 西医诊断 西医诊断 1 2 型糖尿病 2 下肢动脉硬化 3 糖尿病视网膜病变 4 糖 尿病周围神经病变 5 高血压病 2 级 极高危组 6 高脂血症 入院时情况入院时情况 诊治过程 首诊首诊 2 2 4 2 首诊辨证为 阳虚寒凝 以温阳散寒解凝为法 当归四逆汤合乌头汤 舌象舌象下肢水肿下肢水肿疮疡清创术后疮疡清创术后 生附子 30g 干姜 45 g 炙甘草 45g 制川乌 30 g 麻黄 15 g 北芪 120g 赤芍 45g 桂枝 45 g 生姜 45g 当归 45 g 细辛 45 g 川木通 木通 30g 大枣 红枣 30g 西医予维持原降糖方案 格列齐特 拜唐苹 二甲双胍口服 予红外线照射双足 第四天第四天 5 2 神清 精神可 双下肢仍有水肿 乏力稍减轻 麻木 视物模糊同前 足跟部疼痛消失足跟部疼痛消失 纳眠可 大便烂 小便调 舌淡嫩 苔薄白 脉弦涩 考虑阳虚寒凝水饮致经脉痹阻不通 目前下肢浮肿较甚 予加强温阳化饮 治疗 予温氏奔豚汤加味 生附子 30g 干姜 60g 白术 45g 炙甘草 30g 山药 60g 牛膝 45g 沉香 10g 后下 红参 边条参 30g 肉桂 10g 后下 砂仁 10g 茯苓 45g 泽泻 45g 4 剂 第八天第八天 9 2 精神可 双下肢浮肿 乏力好转 诉红外线照射后末端自 觉温通感 麻木 视物模糊同前 胃纳一般 眠可 二便尚调 考虑患者下肢 水肿逐渐渐消退 仍有麻木 原方加大生附子用量助扶阳之力 并加桂枝 赤 芍以温经通脉 同时予内分必会诊中药沐足 生附子 40g 干姜 60g 白术 45g 炙甘草 30g 山药 60g 牛膝 45g 沉香 10g 后下 红参 边条参 30g 肉桂 10g 后下 砂仁 10g 茯苓 45g 泽泻 45g 桂枝 30 g 赤芍 30 g 3 剂 沐足中药 花椒 川椒 20 g 伸筋草 30 g 乳香 20 g 醋没药 没药 制 20 g 虎杖 30 g 桂枝 20 g 第十一天第十一天 12 2 14 2 于原方加北芪 120 克以运大气 第十三天第十三天 14 2 出院 精神可 双下肢浮肿较前明显减轻 已无明显 乏力 左下肢麻木明显好转 右下肢麻木稍减轻 偶觉温热感 视物模糊同前 胃纳一般 眠可 二便尚调 舌淡嫩 苔薄白 脉滑 出院后继续服用上方调 治 转归 出院后 1 个月随访患者下肢少许浮肿 麻木较前减轻 治疗前后变化治疗前后变化 2 月 2 日入院 2 月 14 日出院 2 月月 2 日入院日入院 2 月月 14 日出院日出院 病例特点 本例是一例糖尿病病久致周围神经病变及下肢水肿的案例 从患者的临床 表现中 我们分析出病位为太阴 主要病机为土不化湿 但人身阴阳一气 患 者众多 浊阴 不化之象 引起我们的深入思考 其源于少阴火衰 盖土生于 火 故从太少入手施治 方能制水 方能化湿 治疗过程中我们采用 温阳益 气 健脾 利水 通络 等治法 最终使麻木及水肿等症逐渐好转 临证浅薄心得 一 血糖异常 源于中土大伤 糖尿病是目前最常见的全身性代谢性疾病之一 现代医学研究认为 肥胖 血脂紊乱为糖尿病的高危因素 从病理生理角度分析 糖尿病引起的高血糖影 响微血管 引起管腔狭窄从而导致神经缺血 缺氧 同时 血糖偏高影响神经 代谢的紊乱 从而导致神经病变的发生 对于糖尿病神经病变的治疗 现代医 学主要从营养神经 改善供血供氧 影响神经代谢等途径出发 临床常用的主 要有神经生长因子 CCB 抗血小板聚集药等 疗效也不一 从中医角度来说 肥胖 血脂紊乱 高血糖一定程度上均属中医的 痰浊 的范畴 痰浊不化不仅只停积在身体内部 而且阻塞经脉窍道 最终引起气血 的不畅 阳气无法宣通 于是眩晕 麻木 水肿 脱疽 疮疡不愈等均由此而 生 患者既往疮疡难愈 肢体的麻木 水肿因于经脉不通 阳气不达 而引起 此的是患者体内痰浊邪气的壅塞 痰浊邪气的产生源于脏腑功能的失调 其根 本主要源于脾胃功能的失运 即太阴湿土失运 而中土不运的源头则是少阴肾 气的不足 如下图所示 二 水饮内停 在于土不制水 内经 有云 阴阳者 水火之征兆也 水肿 属饮的范畴 夫饮者 水 之别名也 伤寒论 中仲景列于太阴 太阴主湿 湿即水也 水盛则土衰 土衰即不能制水 以致寒水泛溢 或流于左 或流于右 或犯心下 或直下趋 或化为痰 种种不一 故有五饮之说焉 郑饮安在 医理真传 中有深入的描 述 经云 脾无湿不生痰 即此一语 便得治五饮之提纲也 治法总不外 健脾 温中 除湿 行水 燥脾为主 因其势 随其机而导之利之 即得步步 立法之道也 患者下肢浮肿 疲劳时