养老机构标准化管理规范表式

巨鹿县健民福利院 制 院行政院行政查查房情况房情况记录记录 查房日期查房区域 参加人员 查房情况记录 记录人 巨鹿县健民福利院 制 行政行政值值班班记录记录表表 日间值班时间 月 日 至 月 日 1 夜间行政值班交班记录 晨间交班会 2 落实夜间值班 晨间交班会 反映情况 3 院部工作 行政总值班 夜间值班时间 月 日 至 月 日 1 日间行政值班交班记录 2 落实日间值班反映情况 3 设备运行检查 4 巡视记录 5 各生活区夜班情况记录 6 其它情况记录 行政总值班 注 1 各行政总值班人员认真记录以上各项内容 并做好行政值班交班工作 工作职责 巨鹿县健民福利院 制 严格按照行政总值班工作职责执行 2 遇重大情况 请附页说明 会会议议 学 学习习和活和活动记录动记录 时间地点主持人 主题记录人 参加人员 巨鹿县健民福利院 制 内容记录 记录人 意意见见反反馈馈表表 编号 反馈表送达人送达时间年 月 日 巨鹿县健民福利院 制 所提意见或建议 针对意见和建议采取的措施 院长签名 执行部门 反馈表接收人意见 签名 日期 巨鹿县健民福利院 制 老人老人满满意度意度测评测评表表 测评内容满意 3 较满意 2 不满意 1 说不出 0 1 您对接待人员的服务态度 满意吗 2 您对工作人员的仪表仪容 满意吗 3 您对护理人员的服务态度 满意吗 4 您对护理人员的操作水平 满意吗 5 您对医疗服务满意吗 6 您对现在的饮食满意吗 7 您对本院为您提供的居住 环境满意吗 8 对本院为您提供的生活物 品满意吗 9 对本院为您提供的各项文 化娱乐活动满意吗 10 您对接受服务的知情程度 满意吗 总计 您的其他意见和建议 巨鹿县健民福利院 制 员员工登工登记记表表 姓名 性别 民族出生年月 籍贯 政治面貌文化程度 技术职称 婚姻状况 现任何岗位 家庭地址 邮编 联系电话 身份证号 姓名关系 工 作 单 位 家庭 主要 成员 工 作 经 历 受过何种 专业培训 受过何种奖 励 巨鹿县健民福利院 制 备注 填表人签名 年 月 日 巨鹿县健民福利院 制 员员工名册工名册 序号序号姓名姓名性性别别出生年月出生年月文化程度文化程度工作工作岗岗位位家庭住址家庭住址联联系系电话电话身份身份证证号号码码 巨鹿县健民福利院 制 职职工考勤表工考勤表 序 号 姓 名 26 27 28 29 30 3112345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 出 勤 夜 班 加 班 节日 加班 缺 勤 累计 积休 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 注 如有缺勤 调休 病假 事假 婚假等 或迟到 早退需在考勤说明上注明 说明 院部审核 部门负责人 制单 日期 巨鹿县健民福利院 制 年度年度职职工体工体检检登登记单记单 序 号姓 名性 别体检结论备 注 巨鹿县健民福利院 制 培培训计训计划划 序 号 申请部门培训内容培训时间安排参加培训人员培训方式培训部门培训教师院长意见 巨鹿县健民福利院 制 员员工培工培训训档案卡档案卡 姓 名性 别出生年月 文化程度专 业入院时间 岗位 职务职 称 现专业 工作年限 岗前培训单 位 岗前培训 日期 岗前培训 结果 培训日期培训内容 培训 方式 培训单位 考核方式 及成绩 备注 巨鹿县健民福利院 制 年度年度员员工培工培训训登登记记表表 姓名性别培训日期培训内容培训单位成绩 巨鹿县健民福利院 制 捐捐赠赠和和领领用款物登用款物登记记 年度 日期 捐赠款物名 称 数量捐赠单位接受人去向 领用 人 批准 人 经手人 巨鹿县健民福利院 制 老人入住登老人入住登记记表表 备注 姓名性别出生年月 退休金 及收入 政治 面貌 家庭住址老人身份证号码 户籍所在户籍所在地居委会名称 姓名与老人关系家庭地址联系电话 担保人 联系人入住原因要求 申请人 日期 体检及家访意见 经办人签名 日期 护理级别初定 专护 一级 二级 三级 护理级别评估小组责任人 日期 院长意见 院长签名 日期 巨鹿县健民福利院 制 入院入院调访调访表表 一 老人基本信息一 老人基本信息 姓名性别出生年月 籍贯民族宗教信仰 经济来源 社保卡号 婚姻状况 已婚 离婚 丧偶 受教育程度 文盲 略识文字 能读写 最高学历 户口地址 区 路 村 弄 号 室 现居住地址 区 路 村 弄 号 室 姓名与老人关系邮政编码 电话 手机 联系人 情况 联系地址 二 老人自理情况二 老人自理情况 进食洗澡修饰穿衣 基本自理 轻度异常 中度异常 重度异常 基本自理 轻度异常 中度异常 重度异常 基本自理 轻度异常 中度异常 重度异常 基本自理 轻度异常 中度异常 重度异常 排泄移动行走认知能力情感行为 基本自理 轻度异常 中度异常 重度异常 基本自理 轻度异常 中度异常 重度异常 基本自理 轻度异常 中度异常 重度异常 基本自理 轻度异常 中度异常 重度异常 巨鹿县健民福利院 制 视觉能力听力其他特殊情况说明 基本自理 轻度异常 中度异常 重度异常 基本自理 轻度异常 中度异常 重度异常 三 特殊服三 特殊服务务需求申需求申请请 服务项目内容需要频率说明 四 四 调访调访表基本信息表基本信息 调访者调访者职务 调访日期 年 月 日 调访者 结论 该老人初步符合入院条件 可作体验 是 否 调访者签名 盖章 附 老人身份附 老人身份证证复印件复印件 体体检检通知通知单单 身份证 巨鹿县健民福利院 制 体体检检通知通知单单 同志 您好 您自愿申请入住 现经我院讨论同意 请近期 去医院体检 体检后带齐所有化验单送往我院 体检项目 1 肝功能 HbsAg 如 HbsAg 阳性加验二对半 2 血脂全套 3 血 尿 粪常规 4 血糖 5 心电图 6 胸透 7 脑 CT 8 骨密度 9 体检表 单位盖章 巨鹿县健民福利院 制 入院告知入院告知单单 老人姓名 年龄 性别 邮编 家庭住址 电话 患有何种疾病 入院体检结果 尊敬的老人家及其家属 首先向老人家及家属表示热烈的欢迎 希望在将来的日子里 在大家的支持和配合 下 我们的服务能够得到老人家及家属的满意 老人家入住我院以后 随着年龄的增加 老年人各个脏器组织及各项生理功能逐渐 减退 对疾病的易感性增加 所以 常引起各种其他疾病 同时 老年疾病具有突发性 多变性 不典型性及易引起后遗症和并发症的特点 为此 本院对每一位住院老人加强基础护理 心理护理及防治疾病 但是 住院期 间 常因老人身体内在因素 出现了疾病突发 疾病变化或出现疾病意外情况 希望家 属予以理解并积极配合诊治 如 1 突发心 脑血管疾病 致 猝死 2 由于身体内在因素 肢体乏力容易导致跌倒 造成 骨折 或其他意外情况 3 体弱多病 长期卧床的老人 虽尽力精心护理 也难免出现一些并发症 如肺部 感染 褥疮 尿路感染等 4 由于身心疾病 老人行为不能自控 为了老人自己和他人的利益 对老人实行 安全保护措施 希望予以理解和配合 5 老人住院期间 发生疾病变化 需转医院治疗时 由我院相关业务部门根据老 人疾病缓 急程度 通知亲属 并及时转院 病情紧急时先转院后通知 亲属接 到通知后 应及时赶到 需陪护的 护理费由亲属承担 未经医院许可 不得私 自出院 6 老年人疾病晚期 需在医院内过渡临终处理 巨鹿县健民福利院 制 鉴于老人入住我院之后可能出现的状况 特此提前向老人家及家属告知 谢谢大家 的配合 以上所提及的内容家属知晓后表示理解和配合的请在下方签字 本告知单一式 两份 家属与院方各执一份 我愿意托付 院照顾 老人 老人家属签名 签名者与老人的关系 单位盖章 年 月 日 巨鹿县健民福利院 制 入院健康档案 首入院健康档案 首页页 部门 室号 床 号 入院日期 姓名 性别 出生年月 民 族 籍贯 过去职业 护理等级 家庭地址 供病史者 主诉 现病史 既往史 曾患疾病 既往体质 巨鹿县健民福利院 制 体格检查 体温 C 脉搏 次 分钟 呼吸 次 分钟 血压 一般情况 1 以写慢性体征为主 2 皮肤 淋巴 心肺 腹 四肢活动情况 神经反 射情况 实验室检查 初步诊断 诊疗计划 医师签名 年 月 日 巨鹿县健民福利院 制 入住老人七天后全面入住老人七天后全面观观察察评评估表估表 姓名 性别 年龄 床号 入院日期 自我照料能力 评估人 日期 定向识别能力 评估人 日期 抑郁 焦虑心境 评估人 日期 激惹行为 评估人 日期 综 合 评 估 退缩行为 评估人 日期 老人特殊 需求 记录人 日期 护理等级评 估小组意见 护理等级评估小组成员签名 日期 院长签名 日期 老人 或家 属意 见 签名 日期 巨鹿县健民福利院 制 注 本表同注 本表同时时作作为为老人入住老人入住协议书协议书的附件部分的附件部分 老人老人转转院院记录记录 序 号 室号姓名 年 龄 性 别 转院 日期 诊断 转回 日期 转往 医院 巨鹿县健民福利院 制 临时临时医嘱医嘱单单 房号房号 姓名姓名 床号床号 医嘱时间 执行时间 月 日 时 医 嘱 医嘱者 签名 月 日 时 执行者 签名 金 额 巨鹿县健民福利院 制 本表本表仅仅供有内供有内设设医医疗疗机构的机构的单单位使用位使用 长长期医嘱期医嘱单单 房号房号 姓名姓名 床号床号 医嘱时间 停止时间 月 日 时 医 嘱 医嘱者 签名 执行者 签名 月 日 时 医嘱者 签名 执行者 签名 金 额 巨鹿县健民福利院 制 本表本表仅仅供有内供有内设设医医疗疗机构的机构的单单位使用位使用 老人老人请请假离院嘱咐假离院嘱咐 院方 院方联联 尊敬的 老人家和您的家属 鉴于您目前的健康状况 在您请假离院期间 请遵照以下嘱咐 祝您健康愉快 嘱咐人 签收人 日期 日期 老人老人请请假离院嘱咐假离院嘱咐 家属 家属联联 尊敬的 老人家和您的家属 鉴于您目前的健康状况 在您请假离院期间 请遵照以下嘱咐 祝您健康愉快 巨鹿县健民福利院 制 嘱咐人 签收人 日期 日期 委托委托发发放放药药物物约约定定 服药人姓名 性别年龄 房间 床号护理等级 委 托 事 项 我委托院方 为 老人外出就医所配的药物按医嘱发放 委托方 委托人与老人关系 年 月 日 接 受 事 项 我接受委托方委托 对 老人外出就医所配的药物按医嘱发放 接受方 年 月 日 巨鹿县健民福利院 制 备 注 1 委托发放的药物非老人就医所配不予接受发放 2 药品应依据医嘱发放 3 由于药物的副作用引起反应造成的后果 不在接受方责任之内 巨鹿县健民福利院 制 个案个案护护理理计计划划 计划日期床号姓名计划内容计划人执行人停止时间计划人执行人 巨鹿县健民福利院 制 自自带带医医疗药疗药品品发发放一放一览览表表 姓名 性别 生活区 室号 床号 药品进入情况药品发放情况 进出 情况 日期 药品名称规格数量 有效期 或生产日期 家属签名经办人剂量用法每日给药时间 开始 日期 停止 日期 发放人 巨鹿县健民福利院 制 周周卫卫生和消毒安排生和消毒安排 部部门门 项项目目 星期星期 一一 二二 三三 四四 五五 六六 日日 备备注注 责责任人任人 巨鹿县健民福利院 制 病情告知病情告知书书 院方 院方联联 老人家属 担保人 老人现经体检显示患有 等慢性疾病 由于老人家年事已高 加之其身患有的疾病 在 我院未来的日常生活中可能引起 等后果 特此告知家属及担保人 请担保人及家属遵照医嘱和客观 并积极配合好相关 工作 告知单位 被告知人 担保人 年 月 日 年 月 日 病情告知病情告知书书 家属 家属联联 老人家属 担保人 老人现经体检显示患有 等慢性疾病 由于老人家年事已高 加之其身患有的疾病 在 我院未来的日常生活中可能引起 等后果 特此告知家属及担保人 请担保人及家属遵照医嘱和客观 并积极配合好相关 工作 告知单位 被告知人 担保人 年 月 日 年 月 日 巨鹿县健民福利院 制 差差错错事故事故报报告告 序号 责任人 姓名 责任人部门部门负责人 事实 陈述 责任人 年 月 日 事故 原因 部门负责人 年 月 日 处理 措施 部门负责人 年 月 日 整改 结果 部门负责人 年 月 日 院长 意见 院长签名 年 月 日 巨鹿县健民福利院 制 老人体老人体检统计检统计表表 体检完成情况床号姓名性 别 年 龄 体检时间体检单位 完成未完成 备注 巨鹿县健民福利院 制 疑似疑似传传染病登染病登记单记单 服务对象信息 日 期 姓名 性 别 年 龄 床号 疑 似 诊 断措施 责任 报告人 巨鹿县健民福利院 制 护护理交接班理交接班记录记录 日期 部门 护理区 早 班中 班夜 班 总数 入院 出院总数 入院 出院总数 入院 出院 床 号 姓 名 实有 请假 死亡实有 请假 死亡实有 请假 死亡 交班人 接班人 交班人 接班人 交班人 接班人 巨鹿县健民福利院 制 输输液液记录单记录单 日期房号姓名药液内容 时间 滴速 局部 情况 护士 签名 本表仅供有内设医疗机构的单位使用本表仅供有内设医疗机构的单位使用 巨鹿县健民福利院 制 心理心理护护理理记录记录表表 护理区 床号 姓名 性别 年龄 日期存在问题 要求 建议心理护理要点效果 注 注 请执请执行人行人员员填写填写记录记录后在效果后在效果栏栏内另起一行内另起一行签签名名 巨鹿县健民福利院 制 翻身卡及褥翻身卡及褥疮护疮护理理记录记录 姓名 床号 护理级别 月份 体位与翻身时间皮肤情况执行人 日期 左右 仰 坐左 右仰坐 左右仰左右 正常 发红 水泡 溃烂 褥疮护理 记 录 日班夜班 请请用用 24 小小时计时时间时计时时间填写 填写 巨鹿县健民福利院 制 代代购购物品物品记录记录表表 生活区 序 号 日期老人姓名物品名称单位单价数量总价经办人签名 收物人或家属 签名 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 巨鹿县健民福利院 制 群体康复群体康复 月月统计统计 项目 生活区 姓名12345678910111213141516171819202122232425262728293031 次 数 巨鹿县健民福利院 制 老人外出老人外出进进院登院登记记表表 日期姓 名房间 号 外出 时间 事 由所持 证件 陪同 人 当班 人 进院 时间 陪同 人 当班 人 备注 巨鹿县健民福利院 制 出院小出院小结结 姓名 性别 年龄 房间号 床号 入院日期 出院日期 在本院时的护理级别 在本院生活时的基本情况 在院期间发生疾病和治疗情况 出院时的健康状况 出院后生活照料建议 医 生 日 期 护理负责人 日 期 注 本出院小注 本出院小结结家属和机构各家属和机构各备备一份一份 巨鹿县健民福利院 制 伙食收支明伙食收支明细细表表 年 月 收 入支 出 项 目金 额项 目金 额 寄养老人伙食费粮 食 蔬 菜 肉 类 鱼 类 蛋 类 豆 制 品 调 味 品 水 电 煤 点 心 费 合 计合 计 本月盈亏率累计盈亏 老人代表 院长 制表 巨鹿县健民福利院 制 食品食品质质量量验验收收 日期食 品 名 称数量质量肉 禽检疫证明签名 采购 验收 采购 验收 采购 验收 采购 验收 采购 验收 采购 验收 采购 验收 巨鹿县健民福利院 制 食食 品品 留留 样样 记记 录录 月日留样时间菜 名 数 量 克 责任人备 注 注 留存注 留存荤荤菜菜 50g 荤荤素菜素菜 100g 食品留食品留样样保留保留 48 小小时时 巨鹿县健民福利院 制 每周菜每周菜谱计谱计划划 月 日 早 餐午