重症医学科应急预案及抢救流程

重症医学科应急预案及抢救流程重症医学科应急预案及抢救流程 目目 录录 1 使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案 1 2 躁动病人防范措施及风险预案 2 3 误吸的防范措施及风险预案 4 4 跌倒的防范措施 6 5 坠床的风险预案 7 6 管路滑脱的防范措施 8 7 非计划性拔管的防范措施 9 8 药液外渗的应急预案 10 9 输血反应的防范措施 11 10 压疮的防范措施及风险预案 13 11 谵妄患者的防范措施及应急预案 14 12 过敏性休克的防范措施及应急预案 15 13 呼吸心跳骤停的抢救流程 17 14 猝死的抢救流程 20 15 急性心肌梗死的抢救流程 23 16 快速心律失常的抢救流程 25 17 急性左心衰的抢救流程 27 18 心源性休克的抢救流程 30 19 高血压危象及高血压脑病的抢救流程 32 20 急性呼吸窘迫综合症的抢救流程 34 21 大咯血的抢救流程 36 22 重度哮喘的抢救流程 38 23 肺栓塞的抢救流程 40 24 上消化道大出血的抢救流程 42 25 肝性脑病的抢救流程 45 26 脑疝的抢救流程 47 27 脑出血的抢救流程 50 28 癫痫大发作的抢救流程 53 29 癫痫持续状态的抢救流程 57 30 溶血反应的抢救流程 60 31 过敏性休克的抢救流程 62 32 气管导管意外脱管的抢救流程 64 33 突然停氧的应急预案 新修订 66 1 使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案 1 在住院患者使用呼吸机过程中 如果突然遇到意外停电 跳闸等 紧急情况时 医护人员应采取补救措施 保护患者使用呼吸机的安 全 2 值班护士应熟知本病房 本班次使用呼吸机患者的病情 3 当发生突然断电时 护士应携带简易呼吸器到患者床前 同时通 知值班医生 观察患者面色 呼吸 意识及呼吸机工作情况 4 当呼吸机不能正常工作时 护士应立即停止应用呼吸机 迅速将 筒易呼吸器与病人呼吸道相连 用人工呼吸的方法调整患者呼吸 如果患者自主呼吸良好 应给子鼻导管吸氧 严密观察患者的呼吸 面色 意识等情况 5 带有蓄电池的呼吸机平日应定期充电 使蓄电池始终处于饱和状 态 以保证在出现突发情况时能够正常运行 护理人员应定期观察 呼吸机蓄电池充电情况 呼吸机能否正常工作以及患者生命体征有 无变化 6 立即与有关部门联系 医务科 电工室 院办公室 护理部 院总值班等 迅速采取各种措施 尽快恢复通电 7 停电期间 医生 护士不得离开患者 以便随时处理紧急情况 8 护理人员应遵医嘱给予患者药物治疗 9 遵医嘱根据患者情况调整呼吸机参数 来电后 重新将呼吸机与 病人呼吸道连接 重症医学科重症医学科 2 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 躁动病人防范措施及风险预案躁动病人防范措施及风险预案 一 躁动常常发生于以下几种情况 1 麻醉恢复期 病人苏醒过程中常出现躁动 不安和幻觉 2 病情加重 意识由清醒转至昏迷 由于各种原因导致脑干网状上 行激活系统及大脑皮层功能障碍 3 昏迷病人病情逐渐好转 对外界刺激开始有反应 类似麻醉恢复 期 4 其他原因 呼吸道不通畅引起的缺氧 尿潴留引起膀胱过度充盈 大便干燥引起的强烈排便反射 呕吐物或大小便浸渍了衣被 卧姿 不适或瘫痪肢体受压 以及冷 痛 痒 饥饿等 二 风险预案及防范措施 1 首先寻找躁动原因 及时通知医生 给予相应的处理 2 密切观察病情 注意意识及生命体征的变化 给予心电监护 保 持呼吸道通畅 3 加床档 必要时使用约束具 防止误伤及自伤 3 对麻醉药恢复期出现躁动的病人 向家属做好解释工作 以减轻 他们的紧张心理 取得合作 5 病情逐渐加重引起的躁动 及时通知医生 采取措施控制病情 6 昏迷病人病情逐渐好转出现的躁动 经常呼唤病人 了解意识恢 复程度 7 加强生活护理 增加病人舒适感 减少不良因素对病人的刺激 3 8 对于躁动时间长 但病情较稳定的病人 可遵医嘱适当用镇静剂 9 注意保持环境安静 减少声音对病人的不良刺激 10 如疑患者神志模糊或有异常者要随时巡视病人 以免躁动时患 者发生坠床 11 对于躁动患者实施强制性约束时 要注意动作轻柔 以免对患 者造成损伤 4 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 患者误吸的防范措施及风险预案患者误吸的防范措施及风险预案 一 风险预案 1 医护人员应充分评估患者是否存在误吸的危险因素 积极予以排 除 向病人及家属做好病情解释 2 医护人员密切观察病情变化 3 一旦发生误吸 护士在病人床旁立即通知医生 积极采取措施 避免或减少对患者身体的损害 4 查找原因通知相关科室会诊 二 评估危险因素 1 监测意识水平 有无意识障碍 2 评估咳嗽和呕吐反射一咳嗽和呕吐反射降低 3 气管切开术或有气管插管 监测气囊是否有效 4 鼻饲 保留胃管 5 听诊肠鸣音 胃肠蠕动减弱 6 吞咽障碍 评估饭后口腔有无残留食物 7 面部 口腔 颈部手术或损伤 8 颌骨活动受限或不能活动 9 评估有无恶心或呕吐 10 评估肺部有无误吸的体征 三 防范措施 5 1 评估是否存在危险因素 准备好吸引器 确保病人呼吸道通畅 2 病人咳嗽和呕吐反射降低 吞咽困难 立即通知医生 必要时联 系耳鼻喉科或麻醉科 3 昏迷病人 头偏向一侧 以防误吸 4 病人需他人协助喂饭期间 1 观察有无误吸的症状和体征 2 护士喂饭时保持病人体位舒适 3 喂饭技巧 动作轻 每勺喂量不要太多 给病人充分的时间 5 坐位或半卧位进餐 若病情不允许则抬高床头以右侧位进餐 6 病人进餐期间 1 指导病人及家属进食容易吞咽的食物 2 鼓励病人进餐时细嚼慢咽 告诉病人吃饭时不要说话 3 减少进餐时环境中会分散注意力的干扰因素 如电视 收音机 4 进食时采取坐位或半卧位 进餐后保持这种姿势至少 30 分钟 7 鼻饲病人 1 鼻饲前检查鼻饲管位置是否正确 2 鼻饲前检查胃内残留物 残留物多时暂停进食并通知医生 3 无禁忌症的病人 将床头抬高 30 度 8 呼吸道分泌物颜色与所进食或鼻饲物颜色类似 提示可能有误吸 及时通知医生 6 9 协助患者拍背 鼓励咳痰 保持呼吸道通畅预防误吸 10 医护人员对病人及家属进行有关防止误吸的指导 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 患者跌倒防范措施患者跌倒防范措施 l 医生根据患者病情决定是否能下床活动 原则上住 ICU 期间一 律卧床休息 2 对患者跌倒风险进行评估 做好防范 3 在地上活动的患者 嘱其活动时要小心 做力所能及的事情 如有觉不适及时告诉护士并上床休息 4 下床活动期间专人在患者身旁陪护 必要时增加人员搀扶 5 保持地面干燥 有水迹的地方及时擦干 让家属为其准备胶底 鞋 6 护士要熟练掌握跌倒的紧急处理预案 当发生患者跌倒时 要 本着患者安全第一的原则 迅速报告医生采取补救措施 避免或减 轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低 7 护士长要组织科室工作人员认真讨论 提高认识 不断改进工 作 7 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 患者坠床风险预案患者坠床风险预案 1 患者不慎坠床 立即发现同时马上通知医生 2 初步判断患者的情况 如测量血压 判断患者意识 查看有无 外伤等 3 医生到场后 协助医生进行检查 为医生提供信息 遵医嘱进 行正确处理 4 病情允许时将患者移至床上 5 遵医嘱开始必要的检查及治疗 6 必要时应向上级领导汇报 夜间通知院总值班 7 协助医生通知患者家属 8 认真记录患者坠床的经过及抢救过程 8 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 9 患者管路滑脱防范措施患者管路滑脱防范措施 1 本着预防为主的原则 认真评估患者是否存在管路滑脱危险因 素 2 针对危险因素 要及时制定防范计划与措施 并做好交接班 3 对患者进行宣教 使其充分了解预防管路滑脱的重要意义 4 加强巡视 随时了解患者情况并记好护理记录 对意识不清存 在管路滑脱危险因素的患者 给予保护性约束 妥善固定各种管路 并预留出病人活动的空间 防止过度牵拉 5 护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案 当发生患者管路滑 脱时 要本着患者安全第一的原则 迅速报告医生采取补救措施 避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低 6 当事人要立即向护士长汇报 并将发生经过 患者状况及后果 及时报护理部 按规定填写患者管路登记表 24 48 小时内报护理 部 7 护士长要组织科室工作人员认真讨论 提高认识 不断改进工 作 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 10 患者非计划性拔管防范措施患者非计划性拔管防范措施 1 认真评估患者是否存在拔管的危险因素 根据病人的病情 对 于不能合作和躁动的患者遵医嘱给予适当的镇静及保护性约束 2 对患者进行宣教 使其充分了解气管插管的重要意义 3 加强巡视 随时了解患者情况并记好护理记录 对意识不清存 在拔管危险因素的患者 给予保护性约束 4 每班责任护士检查气管插管的固定情况 妥善固定 并预留出 病人活动的空间 防止过度牵拉 尤其是在翻身 吸痰 搬动病人 时要多人合作 防止拔管 尽量减少对病人的刺激 5 护士要熟练掌握拔管的紧急处理预案 当发生患者管路滑脱时 要本着患者安全第一的原则 迅速报告医生采取补救措施 避免或 减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低 6 当事人要立即向护士长汇报 并将发生经过 患者状况及后果 及时报护理部 按规定填写患者管路登记表 24 48 小时内报护理 部 7 护士长要组织科室工作人员认真讨论 提高认识 不断改进工 作 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 11 输液外渗的应急预案输液外渗的应急预案 1 立即停止药液的注入 2 发生药物外渗后要及时通知主管医生及护士长 3 化疗及刺激性药物给予封闭治疗 药物用 0 4 普鲁卡因 2 普 鲁卡因 1m1 生理盐水 4m1 配制 局部封闭 既可以稀释外漏 的药液和阻止药液的扩散 又可以起到止疼的作用 封闭液的量可 根据需要配制 4 外渗 24 小时内可用冰袋局部冷敷 冷敷期间应加强观察 防 止 冻伤 冷敷可使血管收缩 减少药液向周围组织扩散 5 避免患处局部受压 外渗局部肿胀严重的可用 50 硫酸镁湿敷 6 密切观察局部皮肤情况 做好患者心理护理 重症医学科重症医学科 12 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 输血反应的防范措施输血反应的防范措施 1 医生填写病人输血申请单及病人输血同意签字单后 护士核对原 始血型 RH 正反定实验结果及病人姓名 病历号 家属同意书 采 血样送血库备血 2 护士到血库取血时需与血库工作人员共同核对 1 受血者姓名 床号 病历号 血型 交叉相溶实验结果 2 供血者姓名 编号 血型及交叉配血实验结果 3 血液库存日期 4 检查血液是否有溶血现象 血浆颜色变红或混有泡沫 红细胞 呈紫玫瑰色 红细胞与血浆界限不清等 3 血液自血库取出后勿震荡 以免红细胞破坏引起溶血 库存血不 能加温 以免血浆蛋白凝固变性 应在室温下放置 15 20 分钟 4 输血前由两名护士再次核对供血者血型 编号及受血者姓名 病 历号 原始血型 交叉配血实验结果和医嘱 5 至病人床前输血时 严格执行查对制度及无菌操作原则 6 输血使用专用静脉输血器 不能同时混输其它药物 输血前用 0 9 生理盐水冲管后再行输血 如同时输两位不同供血者的血 时 两袋 血之间应用盐水冲洗输血器后再输另一供血者的血 输 血完成后要 用 0 9 生理盐水冲管 7 输血过程中 护士加强巡视 注意病人有无不适 防止发生输血 反应 13 8 若发生输血反应 立即停止输血 遵医嘱进行对症处理 保留输 血器及血袋 必要时封存保管 9 输血完毕 2 小时 病人无输血反应发生 将输血袋上的编号取下 贴在输血记录单上并独立粘贴在一张化验报告单上 放入病历 按 要求将输血袋毁型处理 重症医学科重症医学科 14 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 患者压疮防范措施患者压疮防范措施 1 所有新入科患者进行皮肤评估 并给予相应的皮肤保护 2 每 1 2 小时翻身一次并按摩骨突处 给予防褥疮气垫保护皮肤 3 清醒的患者嘱其床上活动 避免长时间受压一个部位 4 保持床单的清洁干燥 避免拉拽患者 避免使用破坏的便器 5 腹泻的患者及时通知医生 调整患者用药 每次排便后及时清洁 皮肤并涂皮肤保护剂 6 患者皮肤发生异常变化及时通知医生 给予正确处理方法 7 加强患者的营养支持 采取保护性措施 改善局部组织的状况 8 护士长要组织科室工作人员认真讨论 提高认识 不断改进工作 患者压疮风险预案患者压疮风险预案 1 根据病人的状况填写压疮等级表 做好交接班并每班登记签名 2 报告护士长压疮发生的经过 在护士长的指导下制定相应的措施 3 一旦出现压疮采取积极的措施 增加翻身次数 及时换药 4 及时与主管医生沟通汇报压疮的变化 做好对病人和家属的解释 工作 5 加强患者的营养支持 采取保护性措施 改善局部组织的状况 6 护士长组织全体护理人员总结经验 不断改进护理措施 不可避 免压疮登记表由护士长定时上报护理部 15 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 谵妄患者的防范措施谵妄患者的防范措施 1 患者谵妄程度 及时制定防范计划并做好交接班 2 护理人员应仔细观察 及时向医生反映患者的病情变化和意识状 态 及早干预 以便及时调整药物的剂量 控制病情 3 了解患者思想动态及心理活动 及时做好心理护理 做到心中有 数 重点巡视 4 加强服药监护 每次发药时 应要求患者当场服下并仔细检 查口腔 确实咽下方可离开 不能服药者可由胃管注入 试体 温时 对严重瞻妄患者做到手不离表 严防受伤 5 如果患者出现过激行为时 及时通知医生 并考虑对患者采取保 护性约束 以防发生意外 谵妄患者的风险预案谵妄患者的风险预案 1 出现谵妄时立即通知医生 根据医嘱采取必要的治疗与护理 2 保持呼吸道通畅 防止病人误吸 尽量采用鼻饲饮食和服药 3 随时观察病人神志的变化 在特护中详细记录 4 多安慰病人 减少声光对病人的刺激 医疗护理操作尽量集中 J 进行 5 防止病人伤害自己 可采用保护性约束 16 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 过敏性休克的应急预案过敏性休克的应急预案 一 立即停药 协助病人平卧 并迅速报告医生 就地抢救 二 遵医嘱皮下注射肾上腺素 0 5 1ml 小儿酌减 如症状不缓解 每隔 30min 再皮下注射或静脉注射 0 5ml 直至脱离危险期 三 改善缺氧症状 保持呼吸道通畅 给予氧气吸入 当呼吸抑制 时 应立即进行人工呼吸 并遵医嘱应用呼吸兴奋剂 如发生喉头 水肿 应立即配合医生准备气管插管 必要时配合施行气管切开 四 根据医嘱给药 1 抗过敏 给予地塞米松 5 10mg 静脉推注 2 改善微循环 静脉滴注葡萄糖液或平衡液扩充血容量 并立即 给予升压药物 如多巴胺 间羟胺等 3 纠正酸中毒 应用抗组胺药物 如肌内注射盐酸异丙嗪 25 50mg 等 五 发生心脏骤停 立即进行胸外按压 人工呼吸等心肺复苏的 抢救措施 六 密切观察患者的意识状态 生命体征 尿量及其他病情变化 注意保暖 做好病情动态记录 不断评价治疗与护理的效果 过敏反应防范措施过敏反应防范措施 17 一 护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏 史 按要求做过敏试验 凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏 试验 二 正确实施药物过敏试验 过敏试验药液的配制 皮内注入剂 量及试验结果判断都应按要求正确操作 过敏试验阳性者禁用 三 该药试验结果阳性患者或对该药有过敏史者 禁用此药 同时 在 该患者医嘱单上注明过敏药物名称 在病历夹 名牌 床头卡 上贴过敏试验阳性标志 并告知患者及其家属 四 经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患者 停用此药 3 天以 上 应重做过敏试验 方可再次用药 五 抗生素类药物应现用现配 特别是青霉素水溶液在室温下极易 分解产生过敏物质 引起过敏反应 还可使药物效价降低 影 响治疗效果 六 严格执行查对制度 做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生 治疗盘内备肾上腺素 1 支 相应注射器 1 支 七 药物过敏试验阴性 第一次注射后观察 20 30min 注意观察 巡视患者有无过敏反应 以防发生迟发过敏反应 18 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 呼吸心跳骤停的抢救流程呼吸心跳骤停的抢救流程 适用范围 各种原因引起的呼吸 心跳骤停的患者 目的 尽快实施有效心肺复苏技术 保证患者得到有效救治 抢救步骤 1 病情评估 护士双手拍打患者双肩并呼唤患者 触及颈动脉 判断颈动脉搏动是否消失 若无反应即刻进行心肺复苏 2 立即通知医生 推急救车 备吸引器 3 解开患者衣扣及腰带 置患者于平卧位 垫胸外按压板 4 进行胸外心脏按压 心脏按压与人工呼吸之比为 30 2 5 仰头举颏法开放气道 清除气道内分泌物 有舌后坠时使用 口 咽通气道 用简易呼吸器加压给氧 2 次 6 配合医生进行气管插管 使用呼吸机辅助呼吸 7 心电监护 如有室颤 给予非同步电复律 8 建立静脉通道 遵医嘱给药 9 严密观察病情 评价复苏效果 10 心肺复苏成功后 将心跳骤停时间和心肺复苏时间准确记 19 录于护理记录和病历中 注意事项 1 应先做 5 周期的心肺复苏 eardiopulmonary resuscitation CPR 然后检查心律并考虑除颤 2 如果是心室纤维性颤动或无脉室性心动过速 施救者除颤 1 次后应立即开始 CPR 即开始胸外心脏按压 施救者不应花时间去 检查脉搏或心律 而应立即进行胸外心脏按压 做了 5 个周期 约 2min 的 CPR 后 分析心律 如果条件适合可进行再除颤 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 抢救流程 评估意识丧失 颈动脉搏动消失 呼吸停止 面色口唇发绀 立即通知医生 推急救车 备吸引器 去掉床头挡 置患者于平卧位 垫胸外按压板 评估颈动脉搏动消失 呼吸停止 胸外心脏按压 大于 100 次 分 简易呼吸器辅助呼吸 12 次 min 配合气管插管 麻醉科 呼吸机辅助呼吸 20 心电监护 氧饱和度监测 有室颤者 立即予 200 360J 电除颤 建立静脉通道 配合医生给予抢救药物 复苏成功 密切观察病情 整理抢救记录 清点急救车 21 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 22 猝死的抢救流程猝死的抢救流程 适用范围 出乎意料 和 突然 死亡的患者 目的 尽快实施有效抢救 争取抢救时间 提高抢救成功率 抢救步骤 1 患者病情发生变化时 护士首先要判断和证实是否发生心脏 停搏 其最主要的特征为意识突然丧失 大动脉搏动消失 2 紧急呼叫医生和其他医务人员参与抢救 3 若患者为室颤造成心脏骤停时 首先给予心前区叩击 其他 医务人员准备除颤仪进行除颤 若未转复为窦性心律可反复进行除 颤 4 若患者非室颤造成心脏骤停时 应立即进行胸外心脏按压 人工呼吸 加压给氧 气管插管后机械通气 心电监护等心肺复苏 抢救措施 直至恢复心跳和自主呼吸 5 开放静脉输液通道 遵医嘱应用抢救药物 6 及时采取脑复苏 头部置冰袋或戴冰帽以保护脑细胞 7 抢救期间护士严密观察患者的生命体征 意识 瞳孔的变化 及时报告医生采取措施 并有其他护士随时做好抢救记录 8 若患者心肺复苏成功 神志清楚 生命体征逐渐平稳后 护 士要做好患者的基础护理 保持口腔 皮肤清洁 关心 安慰患者 和家属 做好心理护理 23 9 抢救结束后 由医生补开口头医嘱 注意事项 1 抢救患者时 拉好隔帘 建立独立抢救区域 2 抢救要及时 准确 执行口头医嘱时 护士须清晰复述一遍 由医生确认后方可执行 并保留安瓿 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 24 抢救流程 室颤 非室颤心脏骤停 立即心前区叩击 呼叫医生 麻醉科 胸外心脏按压 人工呼吸 电复律 呼叫医生 麻醉科 配合气管插管 建立静脉输液通道 遵医嘱用药 头部置冰袋或戴冰帽 观察病情变化 心电示波 做好抢救记录 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 25 急性心肌梗死抢救流程急性心肌梗死抢救流程 适用范围 发生典型或不典型的急性心肌梗死的患者 目的 维持心脏功能 改善心肌供血 防止梗死范围扩大 抢救步骤 1 对确诊或可疑的 AMI 患者 应就地处理 典型 AMI 为 胸 骨后持久而剧烈的疼痛 呈压榨性 窒息或濒死感 特征性的心 电图改变 即异常 Q 波及持续 进行性的 ST 段弓背向上抬高 血 清心肌酶显著增高 上述 3 条中具备 2 条即可认为患者已发生 AMI 2 患者平卧 绝对休息 用最短的时间检测患者的生命体征 包括血压 脉搏 呼吸 初步判断有无心律失常 心力衰竭或休克 通知医生 3 吸氧 4 切实迅速止痛 遵医嘱皮下注射吗啡 5 10mg 或肌内注射 哌替啶 50 100 mg 必要时 2 4h 重复 1 次 5 再灌注治疗 如遵医嘱应用尿激酶 100 万 150 万 U 30min 滴完 或用链激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂行静脉溶栓 6 抗凝治疗 肝素每小时 750 1000U 静滴 共用 2d 保持凝 血时间在正常值的 1 5 2 倍 7 防治心律失常 如心率超过 70 次 min 有室性期前收缩或 短阵室速 则立即用利多卡因 50 100mg 加葡萄糖液 20ml 静脉注射 然后按 1 4mg min 静脉滴注 8 控制休克与心力衰竭 准确记录 24h 出入量 严格控制输液 速度 限制入量 9 防止梗死面积扩大 缩小缺血范围 以 10 葡萄糖 500m1 加 15 氯化钾 10 15ml 和胰岛素 8U 及 25 硫酸镁 5 10m1 静脉滴 注 10 严密观察病情 做好抢救记录 26 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 抢救流程 患者平卧 接好并打开监护仪 测生命体征 通知医生 吸氧 2L min 了解胸痛情况 止痛 建立静脉通道 静滴尿激酶 再灌注治疗 静滴肝素抗凝治疗 评 估 患 者 临 床 症 状 无并发症 心律失常 心衰 心源性休克 漂浮导管术 监侧氧饱和度低 准备气管插 管术 严 密 观 察 病 情 做 好 抢 救 记 录 重症医学科重症医学科 测血压 1 次 30min 遵医嘱应用 抗心律失常药 抬高床头 吸氧 3 4L min 遵医嘱应用 血管活性药物 遵医嘱应用 扩冠抗凝药 除颤仪 临时起搏器 遵医嘱应用 强心 利尿 扩血管药物 血压低 准备 主动脉内球囊 反搏 27 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 快速性心律失常抢救流程快速性心律失常抢救流程 适用范围 发生室上性心动过速 房颤或房扑及室颤的患者 目的 尽快纠正心律失常 维持心脏射血功能 改善心律失常 对循环功能的影响 抢救步骤 1 严密观察病情 评估心律失常类型 血压 症状及既往有效治疗 措施 2 根据心律失常不同类型 采取相应抢救措施 1 室上性心动过速 房颤或房扑 立即给患者吸氧 建立静脉输液通路 遵医嘱静滴抗心律失常药物 观察用药效果 药物转复效果不佳 准备除颤器 进行转复 2 室颤 评估患者意识状况 如意识丧失 立即叩击心前区 立即行非同步电除颤 同时呼叫医生 垫胸外按压板 行胸外心脏按压 气管插管 呼吸机辅助呼吸 3 迅速建立静脉通道 遵医嘱应用药物 4 严密观察患者生命体征 准确做好抢救记录 重症医学科重症医学科 28 室上性心动过速 房颤 房扑发作时 室速 室颤发作时快速性心律失常发 作间隙期 吸氧开放静脉通道 准确判断心电示波 进行非同步电除颤 抗心律失常药物治 疗的护理心理护理 观察用药反应 持续性室颤 室速 按需要除颤 3 次 射频消融术 安装埋 藏式心脏复律除颤器 应急准备 除颤器 药物 临时起搏器 病情监护 药物终止 电转复 持续性室 速 室颤 恢复自主 心律 持续心肺 复苏 病情监护 遵医嘱给药 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 抢救流程 评估 心律失常类型 血压 症状 既往有效治疗措施 重 新 检 查 心 律 29 严 密 观 察 患 者 生 命 体 征 准 确 做 好 抢 救 记 录 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 急性左心衰竭抢救流程急性左心衰竭抢救流程 适用范围 继发于心脏功能异常而在短期内出现左心衰症 状和体征的患者 目的 减轻心脏前 后负荷 减少血容量 增加心排血量 减轻肺淤血 改善肺通气 抢救步骤 1 病情评估 症状 突然呼吸困难 端坐呼吸 咳大量泡沫 样或血性泡沫痰 体征 表情恐惧 烦躁不安 面色苍白 口唇 发紫 大汗淋漓 四肢湿冷 两肺布满湿啰音 可有心脏扩大 心 动过速 舒张期奔马律 2 取坐位或半卧位 两腿下垂 3 给予心电 血压 氧饱和度监测 通知医生 同时准备好急 救车 负压吸引装置等 4 吸氧 面罩给氧 4 6L min 氧气流经 20 30 乙醇 去除肺内泡沫 5 镇静 遵医嘱应用吗啡 5 10mg 或哌替啶 度冷丁 30 50 100mg 肌注 严重发绀 COPD 心动过缓 房室传导阻滞患者 慎用或禁用 6 利尿 遵医嘱静注呋塞米 速尿 20 40mg 注意防止低血压 及电解质紊乱 7 扩血管 遵医嘱应用 硝酸甘油或硝酸异山梨酯 消心痛 舌 下含服 也可用硝酸甘油静滴 酚妥拉明 10mg 加入 5 葡萄糖液 250ml 静滴 由 0 1mg min 渐增至 1 0mg min 或硝普钠 10mg 加 入 5 葡萄糖液 250ml 静滴 从 15 20 g min 渐增 直到症状缓 解或收缩压降至 100mmHg 后逐渐减量停用 8 加强心肌收缩力 根据医嘱静脉滴注多巴酚丁胺 2 20 g kg min 或多巴胺 3 5 kg min 9 症状不缓解 氧饱和度持续低 配合进行气管插管 呼吸机 辅助呼吸 10 必要时遵医嘱应用地塞米松 10mg 静注或静滴 11 配合医生积极治疗原发病 消除诱因 纠正心律失常 应 用抗生素预防肺部感染 12 严密观察病情变化 做好抢救记录 31 症状缓解 病情稳定改 普通鼻导管吸氧 症状缓解不明显 遵医 嘱继续应用强心 利尿 扩血管治疗 维持静脉通路 遵医嘱 用药 症状不缓解 氧饱和度 持续低 配合气管插管 呼吸机辅助呼吸 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 抢救流程 评估症状 心率快 呼吸困难 咳嗽 发绀 烦躁等症状 拾高床头 半卧位或坐位 立即减慢液体输入速度 给予心电 血压 氧饱和度监测 通知医生 同时准备好急救车 负压吸引装置等 吸氧 4 6L rain 有粉红色泡沫痰者 予 20 一 30 的乙醇湿化吸氧 安慰患者 保持情绪稳定 必要时 根据医嘱予以镇静 根据医嘱给予强心 利尿 扩血管治疗 32 观察患者生命体征 尿 量 维持静脉通路 机 械通气护理 基础护理 观察患者生命体征 尿 量 严 密 观 察 病 情 变 化 做 好 抢 救 记 录 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 心源性休克抢救流程心源性休克抢救流程 适用范围 急性心肌梗死 心律失常 心脏压塞患者出现心 源性休克者 目的 减轻心脏负荷 增加心肌收缩力 抢救步骤 1 病情评估 患者出现低心排血量 低灌注症状 2 绝对卧床 取平卧位 给氧 止痛 心肌梗死时给予哌替啶 吗啡 3 监测生命体征和末梢循环 保暖 4 血管活性药物 如多巴胺 多巴酚丁胺与酚妥拉明 多巴胺 与酚妥拉明按 4 1 比例 可使血管舒张与收缩作用达到平衡 硝 酸盐联合用药 5 控制输液速度和量 监测中心静脉压 观察尿量 合并心力 衰竭者慎用洋地黄类药物 去乙酰毛花苷 o 2 0 4mg 稀释 20m1 33 静脉缓注 6 遵医嘱给予保护心肌药物如能量合剂 极化液及果糖二磷酸 钠等 7 遵医嘱进行血气分析 纠正酸中毒 维持水 电解质乎衡 8 控制输液速度和量 监测中心静脉压 观察尿量 9 做好监护记录和心理护理 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 抢救流程 病情评估 患者出现低心排血量 低灌注症状 平卧位 给氧 给予心肌梗死胸痛者止痛 镇静 监测生命体征和末梢循环 保暖 遵医嘱应用扩血管 增加心肌收缩力药物 控制输液速度和量 监测中心静脉压 观察尿量 34 做好抢救记录 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 35 高血压危象及高血压脑病抢救流程高血压危象及高血压脑病抢救流程 适用范围 高血压患者血压急剧升高 高血压危象及高血压脑 病 目的 尽快控制症状 减少并发症 抢救步骤 1 病情评估 高血压脑病 有诱因 血压升高以舒张压为主 120mmHg 脑水肿和颅内高压症状 头痛 呕吐 烦躁不安 心 动过缓 脉搏有力 视力模糊 抽搐 意识障碍甚至昏迷 可产生 暂时性偏瘫 失语 病理性神经反射等征象 眼底检查 视盘水肿 渗出 出血 高血压危象 有诱因 以收缩压升高为主 200mmHg 常伴自主神经功能失调症状 如烦躁不安 多汗心悸 面色苍白和异常兴奋 可伴心绞痛 心力衰竭 肾功能衰竭症状 2 立即卧床休息 给予血压监测 镇静 吸氧 3 备好吸引装置 防止误吸 4 遵医嘱应用药物迅速降压 1 舌下含服硝苯地平和硝酸甘油 硝普钠 50 100mg 加入 5 葡萄糖液 500m 了静滴 1 4mg min 根据血压监测调整剂量 平均 动脉压降低不宜超过 20 2 酚妥拉明 20mg 加入 250ml 生理盐水滴注 根据血压及临床 表现调整滴速 3 肼屈嗪 肼苯哒嗪 10 40mg 肌注或静推 4 妊娠高血压时遵医嘱应用硫酸镁 5 控制抽搐 地西泮 安定 10 20mg 肌注或静推 苯巴比妥 钠 o 2g 肌注 或水合氯醛 保留灌肠 6 降低颅内压 伴头痛 呕吐及视盘水肿时 摇高床头 20 30 头枕冰袋 遵医嘱用 20 甘露醇 250ml 加压静滴 1 次 12h 或加呋塞米 速尿 40 60mg 静注 7 查找原因 如考虑为继发性高血压 应采取针对性治疗措施 8 监测生命体征 观察用药反应 注意做好安全防护措施和监 护记录 36 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 抢救流程 严密观察病情 发现高血压脑病或高血压危象 立即卧床休息 给予血压监测 镇静 吸氧 备好吸引装置 防止误吸 遵医嘱用药迅速降血压 遵医嘱应用制止抽搐药物 摇高床头 20 一 30 静滴甘露醇或静注呋塞米降低颅内压 查找原因采取针对性治疗措施 做好安全防护措施 监测病情 做好监护记录 37 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 38 急性呼吸窘迫综合征抢救流程急性呼吸窘迫综合征抢救流程 适用范围 各种肺内 外致病因素导致的急性 进行性缺氧 性呼吸衰竭 目的 迅速改善缺氧症状 保护外周脏器功能 提高抢救成 功率 降低病死率 抢救步骤 1 评估患者临床症状 咳嗽 咳痰 喘憋 进行性呼吸困难 持续性低氧血症 口唇 颜面 四肢末梢颜色 温湿度 2 患者取舒适卧位 半卧位 高浓度甚至纯氧给氧 使 PaO2较 快提高到安全水平 60 70mmHg 3 备好吸引装置 监护仪 电极片 气管插管用物 呼吸机 4 接监护仪 进行心电 血压 呼吸和氧饱和度监测 5 建立静脉通路 遵医嘱用药 急查动脉血气 注意保暖 防 止受凉 6 叩背 协助排痰 必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管 7 严密观察病情 做好抢救记录 重症医学科重症医学科 39 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 40 抢救流程 评估患者呼吸困难及缺氧症状 患者取舒适卧位 半卧位 高浓度给氧 通知医生 备好吸引装置 监护仪 插管用物及呼吸机 接监护仪 进行心电 血压 呼吸和氧饱和度监测 叩背 协助排痰 吸痰 急查动脉血气 遵医嘱建立静脉通路 用药 必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管 严密观察病情 做好抢救记录 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 41 大咯血抢救流程大咯血抢救流程 适用范围 肺结核 支气管扩张 支气管肺癌 韦格纳肉芽 肿 肺曲霉菌感染 血管畸形等易患因素患者 目的 减轻患者焦虑 恐惧 迅速救治 减少窒息的发生 抢救步骤 1 评估患者咯血量及诱因 安慰患者减轻患者焦虑 恐惧 2 患者取平卧位头偏向一侧或患侧卧位 头低足高位 3 迅速打开口腔 清除口鼻腔内血块 畅通气道 必要时应用 金属吸引管进行负压吸引 防止窒息 嘱患者不要屏气 轻拍患者 背部以利血块排出 4 迅速建立静脉通道 遵医嘱应用止血药 升压药 如垂体后 叶素 巴曲亭 酚磺乙胺 氨甲苯酸及甘草合剂 桔梗片 5 建立心电监护 观察心率 血压 皮肤温度 湿度 颜色 意识 咯血颜色 量 性质 6 咳嗽剧烈可使用镇咳药 发现意识丧失 呼吸停止 立即行 气管插管 建立人工气道 必要时应用呼吸机辅助呼吸 7 及时清除呕吐物 避免不良刺激 8 严密观察病情 做好抢救记录 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 42 抢救流程 评估病情 安慰患者保持情绪稳定 减轻恐惧 焦虑 患侧卧位或平卧 头偏向一侧 头低足高位 打开口腔 清除口腔 咽喉部血块 轻拍背部以利血块咯出 负压吸引及时清除气道内积血 建立静脉通道 吸氧 观察心率 血压 皮肤温湿度 意识 咯血颜色 量 性质 遵医嘱应用止血药 升压药 镇咳药 发现意识丧失 呼吸停止 建立人工气道 呼吸机辅助呼 吸 及时清除呕吐物 避免不良刺 激 严 密 观 察 病 情 做 好 抢 救 记 录 43 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 重度哮喘抢救流程 适用范围 哮喘持续状态患者 目的 尽早解除喘憋症状 恢复正常呼吸 抢救步骤 1 严密观察病情 评估患者的喘憋症状 2 患者取坐位或半卧位 持续吸氧 3 遵医嘱气道吸入气雾剂或高流量氧气雾化治疗 静脉应用解 痉平喘药及激素类药 4 监测心率 血压 呼吸 氧饱和度的变化 观察呼吸的频率 节律 深浅度 听诊肺部呼吸音是否对称 哮鸣音是否减轻 5 观察神志 精神状态 皮肤黏膜颜色及末梢循环状态 6 遵医嘱及时监测血气变化 7 评估哮喘发作原因 喘憋症状 遵医嘱解痉 平喘 抗感染 遵医嘱静脉应用茶碱类 激素等药物 气道吸人沙丁胺醇 特布他 林等 8 有指征时 配合进行机械通气治疗 9 补液 使痰液易于排出 维持水电解质和酸碱平衡 10 查找并去除过敏原 11 做好抢救记录 44 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 抢救流程 严密观察病情 评估患者的喘憋症状 吸氧 半卧位 遵医嘱气道吸入气雾剂 静脉应用解痉平喘药 监测心率 血压 呼吸 氧饱和度的变化 观察神志 精神状态 皮肤黏膜颜色及末梢循环状态 遵医嘱及时监测血气变化 评估哮喘发作原因 喘憋症状 内源性哮喘 外源性哮喘 解痉 平喘 抗感染 去除过敏原 遵医嘱静脉应用茶碱类 激素等药物 气道吸人沙丁胺醇 特布他林等 补液 使痰液易于排出 维持水电解质和酸碱平衡 配合进行机械通气治疗 45 做好抢救记录 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 46 肺栓塞抢救流程肺栓塞抢救流程 适用范围 脂肪栓 空气栓 羊水 骨髓 寄生虫 胎盘滋养 层 转移性癌 细菌栓 心脏赘生物及静脉血栓致大面积肺栓塞及 肺梗死的患者 目的 抗凝治疗 必要时溶栓 防止栓子移位 脱落 及早 救治 抢救步骤 1 严密观察病情 及时发现患者的肺栓塞症状 2 使患者安静 绝对卧床休息 防止活动促使静脉血栓脱落 发生再次肺栓塞 3 吸氧 必要时配合医生进行呼吸机辅助呼吸 4 止痛 胸痛症状轻 能够耐受 可不处理 但对胸痛较重 影响呼吸的患者 遵医嘱给予吗啡 哌替啶止痛治疗 以免剧烈胸 痛影响患者的呼吸运动 5 监测生命体征及心电图 中心静脉压 血气等 6 遵医嘱进行溶栓 抗凝等治疗 7 遵医嘱用药 观察用药反应 复查凝血功能 观察皮肤黏膜 是否有出血点 8 定期复查动脉血气及心电图 9 保持大便通畅 避免增加腹压动作 10 做好抢救记录 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 47 抢救流程 严密观察病情 及时发现患者的肺栓塞症状 吸氧 绝对卧床休息 限制活动 评估患者生命体征 胸痛 咯血 呼吸困难症状 明确栓子来源 轻拍背部以将血块咯出 必要时给予吸痰 对症治疗 遵医嘱应用止痛药 监测生命体征 定期复查动脉血气及心电图 遵医嘱进行溶栓 抗凝等治疗 定期复查凝血功能 观察用药反应 做好抢救记录 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 48 上消化道大出血抢救流程上消化道大出血抢救流程 适用范围 各种原因引起的上消化道大出血患者 目的 尽快止血并控制失血的相关并发症 抢救步骤 1 严密观察病情 及时发现患者发生上消化道出血症状 2 嘱呕血患者头偏向一侧 立即报告医生 建立静脉通道 酌 情建立两条以上静脉通道 配血 3 准备好抢救器材及药物 如吸引装置 血浆代用品 止血药 物 双囊三腔管等 4 严密观察患者神志 面色 皮肤温湿度 脉搏 血压 呼吸 尿量等 准确判断患者的呕吐物和大便的颜色 性质和量 判断患 者出血量 以确定静脉补液的速度和量 5 遵医嘱应用止血药物 应用生长抑素或垂体后叶素时用输液 泵维持速度均衡 根据失血量采用多条静脉通道或三通加压快速补 充血容量 6 吸氧 保暖 7 心理护理 出血的患者情绪十分紧张与恐惧 护士应关心 体贴 安慰患者 并及时通知患者家属 8 做好基础护理 及时清理排泄物 给患者漱口 脱去被呕吐 物和排泄物污染的衣服 臀下垫好橡皮中单和尿布 9 行双囊三腔管压迫止血或内镜治疗的患者按相应的护理程序 提供护理 49 10 饮食护理 出血期间禁食 出血停止 24h 后遵医嘱进流质 饮食 11 严密观察病情 做好抢救记录 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 50 抢救流程 发现病情 患者头偏一侧 报告医生 建立静脉通道 配血 备吸引装置 血浆代用品 止血药物 双囊三腔管 根据病情判断出血量 遵医嘱应用止血药物 快速补充血容量 吸氧 保暖 心理护理 通知患者家属 行双囊三腔管压迫或内镜止血治疗 基础护理 暂禁食 严密观察病情 做好抢救记录 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 51 肝性脑病抢救流程肝性脑病抢救流程 适用范围 急 慢性肝脏疾病诱发的肝性脑病患者 目的 减轻毒性物质对神经系统功能的损害 抢救步骤 1 严密观察病情 及时判断患者是否发生肝性脑病及分期 2 加床挡 清理患者身旁有可能导致自伤或伤人的一切物品 3 报告医生 通知患者家属 4 躁动不安者给予约束上肢或四肢 遵医嘱应用镇静药物 5 遵医嘱给予静脉输液应用抗肝性脑病药物 6 遵医嘱应用酸性液灌肠 食醋 生理盐水 1 5 的比例 7 严密观察生命体征 8 做好基础护理 呼吸道 口腔 会阴 肛周和受压部位皮肤 护理 床旁备吸引装置 注意防止静脉输液外渗 抗肝昏迷药物刺激 性强 一旦药液外渗要及时处理 防止约束肢体受伤 9 昏迷期间暂禁食 病情稳定后给予低蛋白流质饮食 10 做好抢救记录 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 52 抢救流程 评估病情 加床挡 清理危险物品 报告医生 通知患者家属 躁动不安者给予约束 遵医嘱给予静脉用药 食醋灌肠 严密观察生命体征 做好呼吸道 口腔 会阴 皮肤护理 昏迷期间暂禁食 做好抢救圮录 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 53 脑疝抢救流程脑疝抢救流程 适用范围 颅高压 颅内肿瘤 脑出血等导致的脑疝 目的 尽快降低颅内压 解除危及生命的危险情况 抢救步骤 1 发现患者有脑疝先兆症状时 立即通知医生 脑疝患者常见 先兆症状有 剧烈头痛 频繁呕吐 躁动不安 血压上升 一侧瞳 孔散大 脉搏慢而有力 伴有不同程度的意识障碍 健侧肢体活动 障碍等 2 迅速开放静脉通道 遵医嘱立即快速静滴 20 甘露醇 125 250ml 严重者同时静推呋塞米 20 40mg 以脱水利尿 遵医 嘱适当给予地塞米松 5 10mg 静滴 3 抬高床头 20 30 4 迅速给予充足的氧气吸入 保持呼吸道通畅 有呕吐时 吸 净口腔内呕吐物及痰液 防止误吸 5 严密观察患者意识 瞳孔 生命体征 血氧饱和度的变化并 详细记录 6 紧急做好脑室穿刺引流及术前准备 如原发病灶位于后颅窝 或导水管阻塞患者 协助医生及时行侧脑室穿刺 缓慢放出脑脊液 必要时行持续脑室引流 7 患者出现呼吸 心跳停止时 即刻给予简易呼吸器人工呼吸 胸外心脏按压 协助医生进行气管插管 连接呼吸机 遵医嘱给予 呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗 54 8 头部放置冰袋或冰帽 以防止脑水肿 9 做好基础护理 10 做好抢救记录 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 55 抢救流程 发现脑疝先兆症状时 立即通知医生 迅速开放静脉通道 遵医嘱立即快速静滴甘露醇 呋塞米 抬高床头 20 一 30 吸氧 保持呼吸道通畅 防止误吸 观察患者意识 瞳孔 生命体征 血氧饱和度变化 配合医生紧急进行脑室穿刺引流术 出现呼吸 心跳停止时立即采取心肺复苏术 头部放置冰袋或冰帽 防止脑水肿 做好基础护理 做好抢救记录 重症医学科重症医学科 20122012 年年 1010 月月 1 1 日日 56 脑出血抢救流程脑出血抢救流程 适用范围 各种原因所致急性脑出血患者 目的 控制脑出血 降低颅内压 解除对生命的威胁 抢救步骤 1 发现患者有脑出血症状时 立即通知医生 2 保持呼吸道通畅 头偏向一侧 抬高床头 20 30 3 给氧 必要时配合医生进行气管插管 呼吸机辅助呼吸 4 监测生命体征 瞳孔 意识 肢体活动和出入量 5 遵医嘱应用脱水降低颅内压药物 如 20 甘露醇 125 250ml 静脉滴注 呋塞米 速尿 20 40mg 静脉注射 6 适度降低血压 原则为 1 脑出血急性期 1 3d 内 根据病情可 7d 内 不急于降低血 压 2 血压 180 100mmHg 或平均动脉压 130mmHg 时 应采取降压 措施 3 应选降压作用肯定 对脑血管影响小 作用缓和而平稳的降 压药物 如乌拉地尔 压宁定 硝普钠等泵控输入 4 血压控制在 140 150 90 100mmHg 左右为宜 不宜降压过 低 7 止血药物 脑内出血原则上不需应用止血剂 如为脑室出血 可酌情应用止血药 57 8 对症 支持治疗 9 防止继发感