医院申请配置CT医疗器械使用单位基本情况汇总表【医院乙类大型医用设备申请

医院申请配置医院申请配置CTCT医疗器械使用单位基本情况汇总表医疗器械使用单位基本情况汇总表 医院医院 乙类大型医用设备申请乙类大型医用设备申请 1申请配置T CT医疗器械使用单位基本情况汇总表医疗器械使用单位名称 盖章 1 医疗机构基本情况医院级别 类别 三级乙等综合医院 三级甲等综合医院 三级甲等专科医院 三级乙等专科医院 二级甲等综合医院 二级乙等综合医院 二级甲等专科 医院 二级乙等专科医院 独立运营的影像中心 独立 运营的体检中心 社会办医 其他具体填写 医疗机构执 业许可证及诊疗科目有 具有医学影像科 编制床位数张上 一年度门急诊量 万 万人次上一年度年出院病人数 万 万人次 上一年度医院年住院手术总量 万 不含门诊手术 万台次放射 诊疗许可证有 证号 有效期 辐射安全许可证有 证号 有效期 场地情况1 安装场地条件具备 预评价已通过批复 是 否 2 二年内具备安装条件是 否 医院图像存储 和传输系统 PACS 情况及证明材料全院有PACS系统 放射科有PAC S系统 没有 医院质量检测 控制设备及应急抢救设备附清单 医院现有CT情况总台数台首次投入使用年限年按排数分类具体台数 分型 464排以下情况 排台 排 台 排台 其他 64排及以上至128排以下 台128排及以上 台其中2临床型 台临床研究性 台科学研究性 台每台年均检查 人次 其中年冠脉CT造影及增强检查 人次检查阳性率 医院X线设备情 况台数台首次投入使用年限年是否具有DR有 数量 台科室 技术人员和能力情况放射科总人数人放射科诊断医师 1 执业范围是医学影像的医师 人 其中中级 人 高级 人 2 具有CT诊断医师培训能力考评证明 人 其中中级 人 高 级 人 医学影像专业高级职称医师从事CT诊断3年及以上 人从事CT诊断 2年及以上 人从事CT诊断1年及以上 人放射科技师人数 1 技师 人 其中 含工程师 中级 人 高级 人 2 具有CT放射技师培训能力考评证明 人 其中中级 人 高 级 人 2 学科及相关专科情况心内科有 无床位数医师人数 人 其中高 级职称 人神经内科有 无床位数医师人数 人 其中高级职称 3 人普外科有 无床位数医师人数 人 其中高级职称 人 神经外科或脑外科有 无床位数医师人数 人 其中高级职称 人骨科有 无床位数医师人数 人 其中高级职称 人胸外科有 无床位数医师人数 人 其中高级职称 人消化科有 无床位 数医师人数 人 其中高级职称 人呼吸内科有 无床位数医师 人数 人 其中高级职称 人专科医院特色专科情况级别国家 级 省级 市级 仅专科医院填报 专科床位张床位 使用率 专科医师人数 人 其中高级职称 人专科年手术量 台次专科门急诊量与医院总门急诊量占比专科学会任职1 全国性专 委会正副主委 位 2 省一级学会正副理事长 正副主委 位 43 全国性学会常务委员或省级学会专委会正副主委 位 4 省级学会常委和市级学会正副主委 位 特色专科和技术获批器 官移植项目肿瘤科及病房有 床位放疗科及病房有 床位规培基地和临床技能培训住院医师规范化培训基地国家级 省级 临床技能培训基地有 无 3 科研教学情况 近3 5年内来 医院获奖情况 三等及以上 国家级年度等项 年度等项 年度等项 省部级年度等项 年度等项 年度等项 市厅级年度等项 年度等项 年度等项 医院科研项目情况国家级项目 项 省部级项目 项 市厅级项目 项 重点学科 专科 建设情况国家级临床研究基地 中心 无 有 个 重点学科1 国家级 个2 省级 个临床重点专 科国家级 个省部级 个重点实验室情况国家级 个省级 个市级 个开展高层次教育情况大学附属医院是 不是 教学医院是 不是 人才培养承担博士教学培养任务是 承担硕士教学培养任务是 承担本 专科教学培养任务是 医 院骨干学术组织学1 全国性专委会正副主委 位 5会兼职情况2 省一级学会正副理事长 正副主委 位 3 全国性学会常务委 员或省级学会专委会正副主委 位 4 省级学会常委和市级学会 正副主委 位 4 医院管理全面医院管理制度有 无附件及清单设 备管理部门设备管理部门独立设置 兼顾管理 设备管理人 员人数 其中医工人员 设备管理制度大型设备管理制度过