嫩江县2009年新型农村合作医疗

1 嫩江县 2016 年新型农村合作医疗 医药费报销方案 为进一步开展好我县新型农村合作医疗工作 建立新型农村 合作医疗制度 使农民得到基本医疗保障 按照 黑龙江省卫生计 生委关于做好 2016 年新农合相关工作的通知 黑卫指导发 2015 198 号 等文件要求 结合我县实际 制定本方案 一 报销原则 继续坚持以收定支 收支平衡 略有节余 保障适度 便民 利民原则 坚持公开 公正 公平原则 坚持互助共济原则 规 范操作 加强监管 及时报销 切实提高参合农民受益面和受益 水平 二 报销标准 一 门诊医药费报销标准 1 门诊统筹 2016 年门诊统筹资金额度为每人每年 100 元 全家共享 同时 扩大门诊统筹资金的使用范围 参合农民在县 乡 村三级医疗机构门诊就医都可以使用此项资金 且不限制报 销类别 如 辅助检查 化验 门诊手术 门诊观察床等项目 做到门诊诊疗项目能报尽报 门诊统筹补偿不设起付线 在乡镇 村级定点医疗机构就医的报销比例为 90 个人封顶线为 100 元 在县级定点医疗机构就医的报销比例为 70 个人封顶线为 100 元 参合农民当年未使用门诊统筹基金 或使用且未达到最 高封顶线 所结余基金不作为个人基金结转下一年度使用 也不 可抵顶下一年度个人参合费用 2 慢病门诊 设起付线 300 元 报销比例为 40 封顶线 2 500 元 慢病门诊资金的使用 限定在县级定点医疗机构和各乡 镇卫生院门诊发生的医药费用 否则不予报销 3 中医门诊 按照患者在限额范围内救治总费用扣除起付线 50 元后的 70 的标准予以报销 报销总额不超过单病种封顶线 具体中医门诊单病种范围和报销封顶线按照嫩卫发 2013 33 号 文件执行 中医门诊资金的使用 限定在县中医医院中医门诊发 生的医药费用 否则不予报销 4 大病门诊 到省级重特大疾病定点医院救治的乳腺癌 宫 颈癌 肺癌 食道癌 胃癌 结肠癌 直肠癌 7 种恶性肿瘤放化 疗 重性精神病 耐多药结核 艾滋病机会性感染的参合患者 在门诊治疗的医药费用不设起付线 报销比例为 70 封顶线为 2 万元 二 住院医药费报销标准 1 在乡镇卫生院住院的 起付线为 100 元 按住院医药费 应报销部分的 90 报销 塔溪丙肝门诊医药费以及结防所 海江 敬老院 伊拉哈敬老院门诊医药费 起付线为 100 元 按应报销 部分的 90 报销 2 在县级定点医院住院的 起付线为 500 元 按住院医药 费应报销部分的 70 报销 患者在省内邻县医疗机构住院按县域 内同级别医疗机构标准报销 3 外出转诊的 均设起付线 1000 元 转诊到省 市级新 农合定点医疗机构住院的 按住院医药费应报销部分的 45 报销 参合农民外出打工 探亲 异地居住期间在当地省 市级新农合 定点医疗机构住院按住院医药费应报销部分的 45 报销 未经转 诊 或未办理转诊手续 到县域外省 市级新农合定点医疗机构住 3 院的 按住院医药费应报销部分的 25 报销 未经转诊 或未办 理转诊手续 到其它医疗机构 非省 市级新农合定点医疗机构或 私立医院 住院的按住院医药费应报销部分的 10 报销 4 重特大疾病补偿 省卫计委拟将 22 种重特大疾病的报销 同大病保险进行有效衔接 详细方案待省卫计委政策出台后另行 制定 5 孕产妇住院分娩 正常分娩实行定额报销每例为 700 元 异常分娩 有并发症 合并症的分娩 剖宫产等按照住院医院的 级别 按住院报销标准予以报销 6 年度内外伤 包括外伤后取钢板 并发症 后期治疗等 报 销最高封顶线为 5000 元 7 将住院分娩后新生儿疾病筛查中苯丙酮尿症 先天性甲状 腺功能减退症 先天性肾上腺皮质增生症 葡萄糖 6 磷酸脱氢 酶缺乏症筛查和新生儿听力障碍筛查费用纳入补偿范围 按照其 筛查医院的级别 按住院报销标准予以报销 8 住院统筹补偿按分级报销 按次计算支付 即在乡镇卫生 院 县级定点医院 外出转诊 省外医院住院治疗的新农合患者 本年度内累计报销最高封顶线为 8 万元 含慢病门诊 中医门诊 和大病门诊 9 参合农民住院 慢病门诊 特殊大病门诊使用中草药 中医适宜技术报销比例比规定报销比例提高 5 但全年个人累 计不得超过最高支付封顶线 10 乡村级定点医疗机构要尽量全部使用国家基本药物 使 用非基药控制在 30 以内 县级定点医疗机构要自觉控制国家基 本药物外药品的使用 应本着梯次用药原则 优先使用基本药物 4 若使用 黑龙江省新型农村合作医疗用药目录 以外药品 应与 患者签署用药协议 11 2016 年对终末期肾病血液透析实施免费治疗 三 报销办法 一 门诊医药费报销办法 1 门诊统筹 参合患者持合作医疗证 身份证到县级 乡村 级新农合定点医疗机构门诊就医 由定点医疗机构先行垫付门诊 医药费 县级 70 乡村级 90 最高垫付资金不超过每人每年 100 元 定点医疗机构填写好门诊统筹资金垫付补偿登记表 患者签字备查 定点医疗机构设立门诊统筹补偿登记表 做到门 诊统筹登记 合作医疗证记载 处方 收据相符 辅助检查和化 验要有相关的检查报告单和化验单 否则不予报销 定点医疗机 构每月要将垫付的门诊医药费收据 补偿申请报销单 补偿审批 单装订成传票和门诊统筹资金垫付补偿登记表统一上报合管办审 批 村卫生所每月以村为单位报乡镇卫生院初审后报合管办审批 定点医疗机构工作人员要及时把参合患者的信息在新农合信息管 理系统中进行登记 录入门诊统筹使用明细并上传 防止门诊统 筹资金超支 2 慢病门诊 门诊慢病就诊患者必须持门诊慢病医疗证 携带门诊慢病就诊手册到县级定点医疗机构或乡镇卫生院门诊就 医 并将收据 处方保管好于 2016 年 12 月 31 日前将合作医疗 证复印件 门诊慢病医疗证复印件 处方 医药费收据 身份证 复印件报到当地乡镇卫生院 由卫生院初审后统一报合管办审批 报销 同时 乡镇卫生院工作人员要及时把参合患者的信息在新 农合信息管理系统中进行登记 录入门诊慢病使用明细并上传 5 不使用门诊慢病就诊手册开药的或不能提供统一规范的机打收据 的一律不予报销 3 中医门诊 中医门诊就诊患者必须持合作医疗证 身份证 到县中医医院中医门诊就医 由定点医疗机构实施垫付制 即参 合农民患者在门诊诊疗后 定点医疗机构工作人员要及时把参合 患者的信息在新农合信息管理系统中进行登记 录入中医门诊疾 病使用明细并上传 并由定点医院当日在门诊为参合患者直接先 行垫付报销 然后定点医院将每月垫付的门诊病历材料上报到合 管办审批报销 不能提供规范的中医门诊病历 中医门诊必需的 检查项目报告单 处方 医药费收据 合作医疗证和身份证复印 件的一律不予报销 4 特殊大病门诊 到省级重特大疾病定点医院救治的乳腺 癌 宫颈癌 肺癌 食道癌 胃癌 结肠癌 直肠癌 7 种恶性肿 瘤放化疗 重性精神病 耐多药结核 艾滋病机会性感染的参合 患者将住院病历复印件 诊断证明 相关辅助检查报告单及门诊 病历 门诊收据 处方 合作医疗证复印件 身份证复印件于 2016 年 12 月 31 日前报到当地乡镇卫生院初审 卫生院工作人 员要及时把参合患者的信息在新农合信息管理系统中进行登记 录入特殊门诊大病使用明细并上传 统一报合管办审批报销 不 能提供规范的门诊病历 处方或机打门诊收据的一律不予报销 二 住院医药费报销办法 1 在县内各定点医疗机构住院的 定点医疗机构直接为出 院参合患者垫付应报销的医药费 外伤除外 每月 5 日前将上一 个月垫付医药费病历的收据 补偿申请报销单 补偿垫付审批 单装订成传票和垫付费用登记表等统一上报合管办审批报销 6 如参合农民有保险报销的要将理赔单上报存档 如参合农民因 外伤原因住院报销的要将外伤审批单上报存档 2 参合农民 转诊 外出打工 探亲 随子女异地长期居住 的 到省外医院住院治疗的 必须在入院 3 日内将医院名称 住 院科室 病房号及护士办电话告知卫生和计划生育局合管办 未 告知本单位者所发生的医药费不予报销 3 参合患者到未实行即时结报的省级定点医疗机构住院和 外出打工 探亲 随子女异地居住期间因病在省外医院治疗或由 省定点医疗机构转诊到上级医疗机构和其他医疗机构的 原则上 患者要在出院后一个月内将有关材料报送本乡镇卫生院 由卫生 院初审后统一上报到合管办审核报销 每年 3 月末前办理完上一 年度报销补偿事宜 四 支付方式 1 门诊统筹医药费 由各定点医疗机构初审后统一报到合管 办审核 再报县财政 由财政向银行下达拨款通知 银行直接将 报销的医药费划拨到各定点医疗机构 划拨到乡镇卫生院的部 分资金 由各村卫生所到卫生院签字领取垫付的医药费 2 门诊慢病医药费 由卫生院初审后统一报到合管办审核 再报县财政 由财政向银行下达拨款通知 银行直接将报销的医 药费划拨到乡镇卫生院 参合患者必须带身份证 合作医疗证 门诊慢病医疗证到卫生院领取报销的医药费 并做好记录和签字 备查 3 中医门诊医药费 由县中医医院初审后统一报到合管办审 核 再报县财政 由财政向银行下达拨款通知 银行直接将报销 的医药费划拨到县中医医院 7 4 特殊大病门诊医药费 与门诊慢病医药费支付方式相同 5 在县内定点医疗机构发生的医药费报销支付方式 县内 定点医疗机构垫付的医药费 经合管办审核合格后 县财政下达 拔款单到银行直接划拔到垫付医药费的定点医疗机构帐户 6 经合管办同意转诊和外出打工 探亲 随子女异地居住 的参合农民患者住院医药费的支付方式 由卫生院初审后将报销 材料统一报到合管办审核 再报县财政 由财政向银行下达拨款 通知 银行直接将报销的医药费划拔到乡镇卫生院 患者必须带 身份证 合作医疗证到卫生院领取报销的医药费 并做好记录和 签字备查 五 不能纳入新型农村合作医疗报销的项目 1 新农合统筹基金只能用于参合农民住院 门诊医药费用 一般诊疗费 的补偿 不能用于农民的健康体检 预防保健和健 康教育等公共卫生服务和医疗救助等 2 国家基本药物目录 2009 年编基层部分 黑龙江省 基本药物增补品种目录 2011 年版 和 黑龙江省新型农村合作 医疗用药目录 以外的药品费用 特殊规定的除外 和新农合诊疗 项目和医疗服务设施范围目录外的诊疗费用 3 因工伤 打工 打架斗殴 自杀 自伤 自残 吸毒 酗 酒 违章作业 有责任人 方 的意外事故和交通事故和治疗不 孕不育症 以及在药品商店自购药械等原因所致的医药费 4 不能提供统一规范的医疗机构医药费报销收据原件 除有 保险外 不能按规定取得相关齐全的报销材料的医药费用 5 计划生育相关手术及后遗症 并发症的医疗费用 6 因生理缺陷但不影响生理功能而实行矫治的医疗费用 8 7 器官移植的供体 营养费 血制品 保健品等费用 8 按摩 医学美容 假肢 义齿 配眼镜等特殊医药费用 9 就医交通费 陪护费 伙食费 妇女孕期检查费 10 与住院疾病检查 治疗无关的医疗费用 11 发生于本县统筹区域外的外伤一律不予报销 12 经鉴定属医疗事故或已经发生医疗事故争议尚未经过鉴 定的 13 住疗养院等发生的医疗